问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之提高脊柱病人ADL评分准确率完整版

提高脊柱病人ADL评分准确率XX科11010203040506关于XX圈主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析0708091011对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进目录12下期主题1101关于XX圈01关于XX圈圈名：XX圈成立期：2018年3月8号成员人数：9人活动时间：2021.03-2021.10圈员：BBB、CCC、DDD、EEE、FFF、GGG、HHH、SSS、主要工作：针对日常生活能力评定标准不一的现象，利用品管圈解决问题序号职责姓名性别职称科室1圈长AAA女护师XX科2辅导员XXX女护师XX科3圈员BBB女护师XX科4CCC女护师XX科5DDD女护师XX科6EEE女护师XX科7FFF女护师XX科8GGG女护师XX科9HHH女护师XX科10SSS女护师XX科01关于我们永康市骨科医院四病区我们是XX科病区，因此我们的圈名为：XX圈意义：希望大家保持健康，我们，少见为好。01关于XX圈圈名选定候选圈名设计人得票结果希望圈OOO2XX圈BBB4新脑圈CCC2红手环圈DDD1注：采用头脑风暴法，共征集4个圈名及圈徽，由9名圈员分别举手表决，票数最高的确定为圈名及圈徽01关于我们永康市骨科医院四病区我们是XX科病区，因此我们的圈名为：XX圈意义：希望大家保持健康，我们，少见为好。01关于XX圈圈名全力救治患者的脑血管疾病，保护患者的血管，患者满意，医护安心。XX圈乐:医患同乐通：血管通畅01关于XX圈圈徽绿色：代表健康，寓意人生和生命的活力充满无限希望左右两人为心：医生护士对患者的精心治疗和用心呵护弧形：代表医院，医院是我们强大的后盾，为我们提供发展的平台三片叶子：医院及科室发展的勃勃生机Spine：脊柱的英文单词，我们是XX圈01关于XX圈活动步骤01主题选定02活动计划拟定03现状把握04目标设定05解析06对策拟定07对策实施与检讨08效果确认09标准化10检讨与改进没有效果时有效果时1102主题选定02主题选定选题过程提高药品现配现用率提高责任护士诊疗信息知晓率降低输液不良事件发生率降低静脉输液液体渗漏率提高住院患者ADL评分准确率提高住院患者护理宣教知晓率降低病区噪音分贝数降低住院病人静脉重注率提高药品账务相符率降低住院患者导尿管脱管率降低住院患者跌倒、坠床发生率02主题选定选题过程02主题选定选题过程评估比较投票前

投票后

02主题选定选题过程（排序法）评价说明王英EEEDDDCCCFFFGGGHHHSSS李晴施翥翥AAA合计ADL正确率4211111213623药品现配现用1322243124226护士九知知晓率3143522432534护理不良事件2434454551441宣教不到位5556335646149病区分贝过高6665666365358制表法：排序法制表人：AAA制表时间：2021-4-701主题选定选题背景活动主题：提高脊柱病人ADL（日常生活能力）评分准确率名词解释ADL日常生活能力评定，指人们为独立生活而每天必须反复进行的，最基本的，具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧简称ADL评定衡量标准ADL正确率＝不合格评估次数÷总评估次数01主题选定选题背景关于ADL的评定目标目的、方法与观察评定目的确定失能程度，分析原因；确定康复目标，制定康复计划；评估康复疗效，修订方案；了解治疗进展，判断预后；比较方案优劣，促进交流；观察内容所需时间、独立程度、动作安全性、熟练程度、疲劳度、主动性如何评定方法1.直接观察法2.间接评定法：询问病人和家属3.量表法02主题选定意义ADL评定对现实意义发现：通过各级护理质控检查，发现各位同事之间评分标准不同，评定时较为主观，评定界限模糊，与患者实际情况不符。总结：采用排序法汇总出提高ADL的正确率为本次活动主题。所有患者均采用Barthel指数量表来进行ADL评定。制度：按照医院《分级护理巡视标准》：护士权责：根据医嘱，并以本人病情和生活自理能力为依据，实施不同的护理措施。正确实施专科护理，提供相关的健康指导预防并发症02主题选定意义参考文献张辛国.医院品管圈活动实战与技巧[M]浙江大学出版社.2010.5张英、浦菊娣、王响英等.日常生活活动能力量表运用于分级护理中其质量及安全的研究[J]护理研究.2012,26（6）555胡成文.我国分级护理决策主题的研究状况[J]中华护理杂志.2011.46（11）1139申文英，田常青.

158例康复期分裂症患者日常生活能力改善的比较研究[J]内蒙古医学杂志.2015-10-049陈丽华，何霏，袁海新.个性化家庭康复方案对脑卒中病人日常生活活动能力的影响[J]

《蚌埠医学院学报》.2021.05.022江山，李娅娜，王一鸣...虚拟现实训练技术对颅脑损伤患者认知功能恢复的疗效[J]中国康复.2021.0102主题选定选题理由对同仁而言通过评估确定患者所需要的护理，统一标准；通过评估了解及观察疗效，为及时调整治疗方案提供依据以及判断预后；对医院而言避免了不必要的医患纠纷，提高医院的形象对患者而言通过评估了解自己力所能及的活动 对护士而言提高护理质量，减少护理不良事件的发生02主题选定改善前无形成果内容改善前改善后活动成长正/负方向总分平均分总分平均分解决问题能力343.4个人素质修养303沟通协调能力323.2责任心323.2自信心363.6团队合作能力343.4品管手法掌握程度282.8积极性363.602主题选定QCSTORY适用判定课题达成型关系程度问题解决型1.以前未曾有过经验，欲顺利完成首次面临的工作2.893.671.欲解决原来已在实施工作中的问题2.欲大幅度打破现状2.784.332.欲维持或提升现状水平3.欲挑战魅力性品质、魅力性水平2.673.113.欲保障质量现状、当前水平4.欲提前应对可预见的课题1.674.444.欲防治再发生已出现的问题5.通过方案，IDEA的追究与实施可达成目标2.223.335.透过真因探究而消除问题判定结果合计得分判定结果×12.2218.89√注：1.关系程度三段评价：大=5;中=3；小=12.圈员9人，实到9人，各自评价给分合计后确定

3.关系程度的合计分数差应大于高分者的1/31103活动计划拟定03活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE时间项目2021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.10担当品管工具地点2341234123412341234123412341234主题选定

BBB头脑风暴法办公室活动计划拟订

AAA小组讨论、甘特图办公室现状把握

CCC流程图、查检表，柏拉图办公室目标设定

OOO小组讨论、柱状图办公室解析

DDD头脑风暴法办公室对策拟定

EEE小组讨论办公室对策实施与检讨

AAA头脑风暴法、小组讨论办公室效果确认

HHH柏拉图、雷达图办公室标准化

FFF小组讨论、头脑风暴法办公室检讨与改进

GGG小组讨论办公室计划实施P：29.03%D：48.38%C：12.9%A：6.45%1104现状把握04现状把握改善前流程图患者入院按ADL评分标准进行评估评估评分记入护理记录正确错误患者入院本次活动重点改善流程04现状把握改善前查检表调查时间：2021年3月21日—2021年4月21日调查地点：神经外科病房调查方式：护理记录本、病史及护理记录单调查者：CCC调查数：960准确数：863准确率：89.9%脊柱病人ADL评分准确率：10.17%提高脊柱病人ADL评分准确率查检表项目序号床号姓名住院号准确数洗澡修饰穿衣进食大便小便如厕楼梯床椅行走04现状把握改善前查检不准确项目发生数占比（%）累计百分比（%）洗澡2626.80%26.80%修饰2424.74%51.55%穿衣1515.46%67.01%进食1313.40%80.41%大便66.19%86.60%小便55.15%91.75%如厕33.09%94.85%楼梯33.09%97.94%床椅11.03%98.97%行走11.03%100.00%合计97100

根据柏拉图分布的结果显示，“洗澡、修饰、穿衣、进食”这四个因素在所有的原因中占了80.41%，故将此四项列为本期活动的改善重点。结论1105目标设定05目标设定改善前查检圈员AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHSSS总分分值55553333133平均分33/9=3.67评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值531

圈能力3.67/5*100=73.4%目标现状脊柱病人ADL评分准确率：89.9%圈员能力表05目标设定改善前查检目标设定目标值=现状值+（1-现况值）*改善重点*圈能力=89.9%+10.1%x80.41%x63%=95.02%改善幅度=（目标值-现状值）/现状值=（95.02-89.9）/89.9*100%=5.7%5.12%1106解析06解析关联图无书面制度护士责任心欠缺护士知识缺乏家属陪护患者依赖行

走楼

梯标题进

食床

椅对病情不熟悉评分表未掌握无组织培训病人与病情不符神志不清患者嫌麻烦患者自我感觉良好角色不适应宣教不到位患者不配合患者知识缺乏无评分标准

护士 评分主观评分界限模糊未到床旁评估无详细评分说明变更不及时标题标题标题无人监督评分照抄漏评一级护理未实施标题医生为开具医嘱评分上浮人员配备不足知识缺乏06解析确定要因患者知识缺乏无书面制度宣教不到位患者嫌麻烦人员配备不足无组织培训06解析真因验证项目发生数占比（%）累计百分比（%）无书面制度2141.18%41.18%宣教不到位1223.53%64.71%无组织培训917.65%82.35%患者知识缺乏611.76%94.12%患者嫌麻烦23.92%98.04%人员配备不足11.96%100.00%合计51100

1107对策拟定07对策拟定thatwhyhowwho

决策总分排序制定whenwhere主题真因对策拟定负责人可行性经济性效益性制定日期地点提高脊柱病人ADL评分准确率无书面制度制定相关的流程与书面制度，并确定评分明细OOO3634381043是2021.05.25办公室成立ADL检查小组EEE3636381062是2021.05.25办公室与其他单位沟通开展交流经验并借鉴AAA30263694否宣教不到位加强宣教床上活动必要性录DDD323630986是2021.05.25办公室对宣教结果进行现场确认，确认患者及家属已知晓并理解内容FFF3836381081是2021.05.25办公室无组织培训做好相关的培训计划，并对培训结果进行考核HHH3236341024是2021.05.25办公室培训过程增加现场摸拟的评分环节，增加护理人员的实操与经验BBB3434321005是2021.05.25办公室根据真因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分为120分，根据80/20原则，大于96分为对策对策合并07对策拟定对策二成立ADL检查小组对策三加强宣教床上活动必要性录；对宣教结果进行现场确认，确认患者及家属已知晓并理解内容对策四做好相关的培训计划，并对培训结果进行考核；培训过程增加现场摸拟的评分环节，增加护理人员的实操与经验对策一制定相关的流程与书面制度，并确定评分明细1108对策实施与检讨对策108对策实施与检讨对策一对策名称制定相关的流程与书面制度，并确定评分明细真因无书面制度改善前：1. 各工作人员评分主观，有自己的标准2. 评分前未巡视病房，盲目评分3. ADL评分表上各项目内容展开不清楚4. 评分与病人具体情况不符，重度依赖界限过高5. 评分过程需要患者极高配合度，评分被动对策内容：1. 增进评分细节2. 每月一次全科室人员共同床旁评估后讨论3. 要求每名工作人员掌握评分内容4. 要求责任班评分前巡视病房5. 责任班巡视病房时根据患者活动能力评分对策实施︰1.根据临床病人资料，集体讨论增进评分表各项细则内容，并对全科室员工进行规范化培训，统一评分标准。内容包括：进食、穿衣、如厕、床椅移动。2.进行全体员工对同一患者一同床旁评估，评估过程不可相互参考，评估结束后，就不同评分点进行讨论分析后再次改进3.每季度一次全体员工共同床旁评估，确保内容掌握无出入。4.要求责任班在书写护理记录前巡视病房，根据患者活动能力进行ADL评分，组长每周检查评分准确率，并在出院时再次查检。负责人：CCC、HHH、EEE、AAA实施时间：（2021.05.26-2021.06.25）实施地点：骨科四病区对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.以上对策继续实施并列入标准化对策效果确认：通过制定相关的流程与书面制度，并确定评分明细，住院患者ADL评分准确率由原来的89.9%上升到92.56%PDCA对策208对策实施与检讨对策二对策名称成立ADL检查小组真因无书面制度改善前：1.ADL评分无查检人员2.ADL评分无考核培训对策内容：1.成立ADL小组2.固定班次查检3.纳入护理记录组长查检4.小组组织考核培训对策实施︰1.由科室人员成立ADL小组专人管理，小组每月至少一次进行科室自查，并组织床旁统一评估记录讨论。2.固定班次3日一次进行评分准确性的查验负责人：CCC、HHH、EEE、AAA实施时间：（2021.06.26-2021.07.25）实施地点：骨科四病区对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.以上对策继续实施并列入标准化对策效果确认：通过成立ADL检查小组，住院患者ADL评分准确率由原来的92.56%上升到94.04%PDCA对策308对策实施与检讨对策三对策名称加强宣教床上活动必要性录；对宣教结果进行现场确认，确认患者及家属已知晓并理解内容真因宣教不到位改善前：1.患者角色转化不适应2.患者不听劝阻自行下床如厕3.患者违反病情要求自行下床活动4.患者进食时自行坐起5.患者认为是危言耸听，不重视6.患者不理解评分，嫌麻烦不配合对策内容：1.成立专科知识教育小组2.进行床上活动方式普及3.查房时加强护患沟通增加亲近度与可信度4.护理记录上标明后按病人具体情况评估5.简化评分流程适当给予提示对策实施︰1.制定专科知识宣教卡，放于病房走廊供患者了解，每周三下午对患者进行专科知识的普及2.制作床上活动方式卡，携卡片进行床旁评估，并对患者进行监督劝导。3.每日查房、巡视病房、输液时多与病人沟通、倾听，增加可信度，在聊天过程中通过实例对患者进行正确活动方式的劝导，举例教育。4.对于依从性欠佳的患者，在护理记录上注明后按病人具体情况进行评估，避免评分与病人不符。5.床旁评估时，根据患者活动能力评估患者进食及修饰的评分，简化评分流程。负责人：CCC、HHH、EEE、AAA实施时间：（2021.07.26-2021.08.25）实施地点：骨科四病区对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.以上对策继续实施并列入标准化对策效果确认：通过加强宣教床上活动必要性录；对宣教结果进行现场确认，确认患者及家属已知晓并理解内容，住院患者ADL评分准确率由原来的94.04%上升到94.98%PDCA对策408对策实施与检讨对策四对策名称做好相关的培训计划，并对培训结果进行考核；培训过程增加现场摸拟的评分环节，增加护理人员的实操与经验真因无组织培训改善前：护理人员对评分内容不熟悉评分中对内容无法熟练使用对策内容：1.做好培训计划2.对培训结果进行考核3.增加现场的摸拟评分，增加实操性对策实施︰制定每月开展的培训内容，并提前公示提前预定好培训室进行培训培训过程可进入病床现场进行考核并评分负责人：CCC、HHH、EEE、AAA实施时间：（2021.08.26-2021.08.15）实施地点：骨科四病区对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.以上对策继续实施并列入标准化对策效果确认：通过加强宣教床上活动必要性录；对宣教结果进行现场确认，确认患者及家属已知晓并理解内容，住院患者ADL评分准确率由原来的94.98%上升到95.3%PDCA1109效果确认有形成果09效果确认项目改善前改善后检查时间2021年3月23日-2021年4月22日2021年11月01日-2021年12月05日调查项数960960评分准确数893915评分准确率89.9%95.3%有形成果09效果确认柏拉图改善前和改善后对比改善前改善后无形成果09效果确认内容改善前改善后活动成长正/负方向总分平均分总分平均分解决问题能力343.4444.41+个人素质修养3034041+沟通协调能力323.2424.21+责任心323.2424.21+自信心363.6464.61+团队合作能力343.4464.61.2+品管手法掌握程度282.84041.2+积极性363.6444.40.8+有形成果09效果确认目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=(95.3-89.9)/(95.02-89.9)×100%=105.46%进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=(95.3-89.9)/89.9×100%=6%达到并超过预期目标1110标准化标准化作业书110标准化类别：流程改善□提升质量□健保行政□临床路径作业名称：制定了提高对住院患者ADL评分准确的规范流程编号：QCC-1主办部门：骨科四病区一、目的：通过品管圈活动，制定了提高对住院患者ADL评分准确的规范流程二、适用范围：骨科四病区护理人员三、说明（一）作业程序

四、附则1.实施日期

流程于2021年11月1日正式全面实施2.修订依据

若工作流程有所变更，则本标准随之修正修订次数：0核定：AAA审核：HHH主办：骨科四病区修订日期：无制