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文档简介

进行性肌营养不良患者问卷1、您是【单选题】○患者○患者家属2、性别【单选题】○男○女3、患者是否工作或上学【单选题】○是○否4、患者父母（或监护人）最高学历【单选题】○文盲○小学○初中○高中、中专、技校○大学、大专○研究生及以上5、患者是否有医疗保险【单选题】○是○否6、家庭成员人数【填空题】________________________7、家族中已知患病人数【填空题】________________________8、家庭平均月收入【单选题】○小于1000元○1000元～5000元○5000～10000元○10000～50000元○50000元以上9、医药花销的每月承担能力：【单选题】○500元一下○500～1000元○1000～2000元○2000～3000元○3000～4000元○4000～5000元○5000～10000元○10000元以上10、治疗费如何解决？【多项填空】家庭收入________________________外借________________________保险________________________慈善救助________________________其他________________________11、家庭中有没有全职照顾患者的人员【单选题】○有○没有12、是否有社区的医疗或护理人员到家中给予帮助？【单选题】○有○没有13、如果用0～5（0为最小）评估您的心理压力大小，您会是【填空题】________________________14、是否是病友会的一员？【单选题】○是○否15、以何种方式与其他病友联系？【多选题】□贴吧□QQ□病友会□其他□很少与其他病友联系16、

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