普外护理查房

普外护理查房内容概要病史汇报1护理体检2护理诊断及措施3健康疾病相关知识4疾病进展5讨论6一般资料姓名：高宗俊性别：男职业：务农民族:汉族年龄：72岁婚姻：已婚既往史：右肝切除+胆囊切除术家族史：无入院时间：2016-05-2016：47min入院诊断：1、肝破裂术后切口感染伴切口疝2、肺部感染3、胸腰椎骨折4、下肢血管栓塞5、低蛋白血症主诉：肝切除术后2月病史汇报入院情况患者，男性，72岁，系"肝切除术后2月"入院，患者2月前因肝破裂在县中医院行右肝切除+胆囊切除，术后转入安庆市立医院ICU治疗，因切口感染及肺部感染再次转至安医二附院治疗，经对症治疗后患者一般情况差，要求出院转至我院治疗。来时测T：37.5℃P：86次／分R：20次／分BP：112/68mmg，神志清楚，精神欠佳，营养差，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，胸廓无畸形，胸部压痛阳性，可触及骨摩擦音，右侧胸腔可见一引流管接双引流袋，引流管内黄色渗液，左侧胸腔引流管接引流瓶，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。病史汇报腹膨软，腹部见L型减张切口，切口内见引流条伴有渗液，切口皮肤红肿，右下腹切口处可见一包块，可还纳，腹壁皮肤缺损。右下肢肿胀，弹力袜加压，呈凹陷性水肿，右下腿可见一窦道，臀部红肿，骶尾部可见一约1×1cm和1×0.5cmⅡ期压疮。ADL评分:35分Morse评分:35分管道滑脱评分:11分Braden评分:14分入院情况病史汇报诊疗经过入院后予以完善相关检查，止咳化痰，抗炎、护肝、营养支持补液等对症治疗予以切口换药，加强翻身，压疮处予以溃疡贴覆盖监测生命体征，密切观察病情变化，加强巡视及床边防护辅助检查辅助检查2016.5.23CT示：1、腹膜炎2、提示回盲部肠套叠可能3、腹腔积液4、肝硬化、脾大5、右肾包膜下积液吸收后改变6、两肺炎性改变7、两侧胸腔积液引流术后8、右侧多发肋骨骨折辅助检查2016.5.24腹部彩超示：血吸虫肝损害右侧腹腔局限性积液双下肢彩超示：双下肢动脉硬化伴斑块形成护理体检护理诊断、措施及评价护理问题1.清理呼吸道低效：与患者体弱，咳嗽无力有关

2.营养失调低于机体需要量：与摄入不足、低蛋白血症有关3.舒适的改变疼痛：与手术切口及患者的耐受性有关4.皮肤完整性受损：与长期卧床有关5.有管道滑脱的危险：与留置各管道有关

6.活动无耐力：与手术创伤有关7.并发症切口感染肺部感染双下肢静脉血栓8.焦虑：与对疾病知识不了解，担心疾病预后有关9.潜在并发症肺栓塞、腹腔脓肿、胆漏、便秘。

一、清理呼吸道低效病人体弱，咳嗽无力护理目标：患者呼吸正常护理措施：1）保持室内适宜的温度与湿度，使病人呼吸通畅2）教会并指导患者有效咳嗽排痰3）定时协助患者翻身拍背4）遵医嘱予以雾化吸入护理评价：患者呼吸正常二、营养失调低于机体需要量与摄入不足、低蛋白血症有关护理目标：营养得到改善护理措施：1）遵医嘱予以肠内营养液口服

2）尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐3）遵医嘱予以脂肪乳、氨基酸、白蛋白，血浆等静脉营养支持4）观察患者有无心律失常、抽搐、头晕、冷汗等异常变化并及时报告医生处理。5）严密监测各项生化指标。6）加强口腔护理，保持口腔清洁，以增进食欲7）遵医嘱予以脱水利尿剂

护理评价：5.25号检查化验指标白蛋白35.1g/L。三、舒适的改变--疼痛与手术伤口及患者的耐受性有关护理目标：患者疼痛感减轻护理措施：1）分散患者注意力，以减轻疼痛2）保持床单元清洁、干燥、帮助患者去舒适卧位3）各项护理操作集中进行，操作时动作应轻柔4）及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激5）提供安静舒适的环境6）心理护理7）嘱患者咳嗽时用手按压伤口，腹带加压护理评价：患者无明显疼痛感四、皮肤完整性受损与患者长期卧床有关护理目标：带入压疮愈合，不发生新的压疮护理措施：1）使用气垫床，骨隆突处垫软枕2）压疮处用溃疡贴，必要时换药3）保持床单元清洁、整齐、干燥4）定时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压5）加强机体营养，促进组织修复，提高抵抗力6）病人大小便后用温水擦净7）建立床头翻身卡护理评价：暂未发生新的压疮

五、有管道滑脱的危险与留置各种管道有关

各护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内，无管道滑脱发生。护理措施：1）妥善固定各引流管，定时挤压，防止管道扭曲，反折2）做好管道标识3）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量4）严格交接班5）更换引流袋时，严格无菌操作6）PICC每周换药一次7）给患者及家属讲解各管道的重要性护理评价：1）5.24号左侧胸引管移位，予以拔除2）5.25号拔除右侧胸引管

六、活动无耐力与手术创伤有关护理目标：病人能完成简单的日常生活。护理措施：1）评估病人目前的活动程度和休息方式2）指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事3）鼓励和协助病人适当下床活动4）患者日常生活用品及呼叫器放在患者易取处护理评价：病人能在家属的帮助下如厕七、并发症切口感染肺部感染双下肢静脉血栓护理目标：并发症得到合理的控制护理措施：1）加强切口换药，保持周围皮肤清洁干燥2）严格执行无菌操作技术3）遵医嘱予以抗感染等药物治疗4）定时协助翻身、拍背、指导有效咳嗽5）双下肢穿弹力袜6）利伐沙班15mg口服BiD（用药期间需监测凝血功能）7)定期复查双下肢彩超护理评价：各并发症得到有效的控制八、焦虑与对疾病知识不了解，担心疾病预后有关护理目标：病人焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗护理护理措施：1）多与病人沟通，了解其心理顾虑，鼓励病人

战胜疾病的信心，保持愉快的心情

2）提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激。3）与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进步，增强信心4）用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程

，减轻其焦虑。护理评价：患者心情较前好转。九、潜在并发症肺栓塞、腹腔脓肿、胆漏、便秘护理目标：无新的并发症发生护理措施：1）鼓励患者半卧位,有利于引流；2）保持引流管通畅,定时挤压；注意引流量3）加强营养支持；按医嘱予抗生素治疗；4）密切观察体温、白细胞计数变化。5）观察引流管周围有无渗液,及时更换引流管口敷料,保持干燥。6）禁止家属按摩患肢体7）多饮水，保持大便通畅，避免用力大便，必要时可用适量的缓泻剂护理评价：暂未发生新的并发症健康教育1.指导患者对治疗树立信心，康复期间保持良好的情绪，使生活有规律、配合适当锻炼，促进身心康复。

2.遵医嘱按时服药治疗，按规定完成预定疗程。

3.注意营养，多吃富含优质蛋白的食物和新鲜蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化为宜。4.避免便秘，可用适量的缓泻剂，保持大便通畅。5.病人应多休息，如体力许可，可适当活动。6.禁用对肝脏有损害的药物，定期复查肝功能。7.定期复查双下肢彩超及凝血功能。

相关知识肝脏解剖定义肝破裂（liverrupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。

肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。

肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积

裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cmⅡ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm

裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cmⅢ级：血肿：包膜下,>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cmⅣ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血

裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累

血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支Ⅵ级：血管：肝撕脱。国内常用通常采用的损伤分级法：Ⅰ级：肝裂伤深度不超过3cmⅡ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤肝外伤的病理分类①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤

②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整

③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿临床表现1、失血性休克表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2、腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。辅助检查

诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术实验室检查B超X线血常规显示红细胞、血红蛋白、红胞比细容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝的血液，即为阳性。诊断肝破裂的首选方法CT检查确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出确定是否存在骨折什么是窦道窦道概述窦道（sinus）、瘘管(fistula)，由组织坏死后形成的只开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管称为窦道；连接两个内脏器官或从内脏器官通向体表的通道样缺损称为瘘管。《辞海》：窦道，又称窦，为组织与体表相沟通的不正常管道，不与体内空腔脏器相沟通，大多由感染后引流不畅或异物遗留造成，也可为先天性。而《中医外科学》五版教材在“分类释义”中说，窦道“指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有1个外口。在外口部均有脓水经久淋漓不止”。病因窦道形成的主要原因是细菌侵犯了骨与软组织，引起骨与软组织几乎是同时出现在局部具有持续性慢性炎症的一种表现形式。这些细菌或由其所引起患部的各种致炎介质又持续性刺激着周围软组织而引起应激反应（病患部软组织为骨组织的贴合围缩作用）使大量脓性分泌物引流不畅，被迫首先在深部软组织内迂回破坏，形成窦道。治疗在慢性骨炎（包括：骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎、硬化性骨髓炎等）的治疗中，在窦道的处理中应注意：（1）注意窦道的形状：如窦道是里腔大外口小，还是外口大里腔小，是单纯性的，还是复杂性的，是丁字型的还是7字型，或者是蚯蚓型、贯通型以及深浅宽窄等。（2）注意窦道的通向：是起自骨实质还是骨髓腔，或者是来自骨松质流注性的脓液排放入软组织内所形成。（3）注意区别窦