2021年NCCN乳腺癌指南已更新(第二版)

2021年NCCN乳腺癌指南已更新（第二版）3月12日美国国家综合癌症网络NCCN乳腺癌指南更新至2021年第2版。NCCNClinicalPracticeGuidelinesInQnccJogy(NCCNGulcielines-)BreastCancerVersion2.20121—March12,2021NCCN.orgNCCNClinicalPracticeGuidelinesInQnccJogy(NCCNGulcielines-)BreastCancerVersion2.20121—March12,2021NCCN.orgNCCNGuidalinesforPattentA4availableat/patleritcNationalComprehensiveNCCNCancerNetworkHR阳性乳腺癌.新增内分泌联合化疗方案新增脚注kk:对于复发评分＜26的患者，内分泌治疗联合化疗治疗，与内分泌单药治疗相比，远处复发率较低，不过尚不明确该获益是否由于化疗促进卵巢抑制作用所致。

Footnoteadded:InpremenopausalpatientswithRS<26,theadditionofchemotherapytoendocrinetherapywasassociatedwithalowerrateofdistantrecurrencecomparedwithendocrinemonotherapy,butitisunclearifthebenefitwasduetotheovariansuppressioneffectspromotedbychemotherapy.加仃1。「£，5cnnandeNO*FQlK'w-Uf『Mlcwipfl^illarv1口 EnvFiE口WTNfiT mjHpwnal^rnsindidFpNniuana.pN1dpN3-旧时招TAJLOftlNCCMGuidPlin^Version22021InvasiveBreastGanccrEanddaEcIcmchomu卜JMdm□!c：id<Nnnelhe加仃1。「£，5cnnandeNO*FQlK'w-Uf『Mlcwipfl^illarv1口 EnvFiE口WTNfiT mjHpwnal^rnsindidFpNniuana.pN1dpN3-旧时招TAJLOftlNCCMGuidPlin^Version22021InvasiveBreastGanccrEanddaEcIcmchomu卜JMdm□!c：id<NnnelheTi*pvvmEiucKufedwClamaaratatidetur>lrscumcg匕01仙Z14MBKbduCileluiMfc-iiian=HkjgqcsliChui好曰eeMj*dbenmthbleeAIaludDfeiricviirnfi和调znEi~口国标abkofv白?占n。门C&mprehenaiMCQit&ldlsi9frqjuvdAB«HOOCfli«*Itwr-apw^lEftiBgorY2D|AdjiivactuEnMer-pd”rd防wad的4ndciciin»Ihanp产£crttpry1；AdjuPinHlBudMTimthenwanenmi口口^晶也布息可召^djmnvndKKJinemar■瞪 ilavBriianeuppra00阳''■Mcrthnfiy^jbytririoerlnaIhors.产•出师imm|Adjmr4ch-ffrscmmipy-0MwwvdbvvmdowiiFtfllh&巾网产11pAihojgimkMhcftnarawih1斗叫E国meEtitihaaiRwwMr«daji&ipalirib-witiHFb卬wlnHbruHIDancn-n"HnrivGclbid:aHTDMDdwChQpgne1fnDnalhDHpv,tdIisunctoaratFutnrvfi]was相关研究：在化疗和内分泌治疗的应用方面，曾经较为公认的观点是：内分泌治疗不应和化疗同时应用，而应在化疗结束后序贯使用。但是，2019年ASCO大会报道了一项来自中山大学第一附属医院林颖教授团队的研究，表明绝经前HR+患者化疗同步OFS+TAM/AI可能有更好的DFS、OS获益。该研究通过系统评价和贝叶斯(Bayesian)网络荟萃分析，对ER阳性乳腺癌辅助治疗中化疗序贯和联合内分泌治疗的疗效进行评价。研究共纳入37项临床试验37225例患者，其中37项临床研究有DFS结果，24项临床研究有OS结果。这些研究对化疗序贯或联合内分泌治疗进行了比较，共3种治疗的药物选择：化疗序贯/联合TAM；化疗序贯/联合OFS+TAM；化疗序贯/联合OFS+AI。DFS分析显示，3种治疗选择没有明显统计学差异，OS分析也显示出相似的结果。在此基础上，进一步使用Bayesian算法对疗效无明显统计学差异的不同治疗方式进行相对较优性排名。DFS分析显示，化疗序贯优于联合治疗，OS分析中也发现了相似的趋势；但化疗序贯/联合OFS+TAM的OS对比上，显示出与DFS相反的趋势。亚组分析结果显示，在绝经前女性亚组中，内分泌联合化疗优于序贯治疗。.推荐使用双膦酸盐/地舒单抗，降低SREs风险修改脚注c：对于接受术后芳香化酶抑制剂治疗的绝经后(自然或诱发)患者，可以选双膦酸盐(口服/静脉注射)或地舒单抗，以维持或改善骨密度并减少骨折风险。Footnotemodified:Theuseofabisphosphonate(oral/IV)ordenosumabisacceptabletomaintainortoimprovebonemineraldensityandreduceriskoffracturesinpostmenopausal(naturalorinduced)patientsreceivingadjuvantaromataseinhibitortherapy.

Tj-m0ifoii.fcrNblMEiferiwmaEdaonu与营rwsddtiwimvBirlirn^lcrI.MvL：口rMU■廿在hthjriF向六□ndariiwf!mctatnlLcH□ATI-TJT!：-TAHTiOIirwMdujQi;KF-:ar<iiNhIMMMCCNGuidelinesVersiort2.2021GomprEihensivecanterrivasivoBreastCancerTj-m0ifoii.fcrNblMEiferiwmaEdaonu与营rwsddtiwimvBirlirn^lcrI.MvL：口rMU■廿在hthjriF向六□ndariiwf!mctatnlLcH□ATI-TJT!：-TAHTiOIirwMdujQi;KF-:ar<iiNhIMMMCCNGuidelinesVersiort2.2021GomprEihensivecanterrivasivoBreastCancerNelwOrlt1S『M・ndg1traAnumjraiHiinnitJltofl口81nl「他R旧即、"Uptn9wofanancoiHrEmMd”ginhlWor'Ur5¥teMMcnji11TMTKMiren-for27y■nNbctoiroc-fy三周TBirnGK4ten*rw6y(ciiMmrljilriR；vM：p而“AHfWdtnmnKJBi.incrr.相关研究：2020年7月，一款RANKL抑制剂地舒单抗（商品名：安加维）在国内正式商业化上市在3月1日刚刚落地的医保中地舒单抗从原来的5298元/支，降至1060元，并纳入乙类医保，医保适应症是骨巨细胞瘤。对于想要预防SRE的乳腺癌患者即使不能享受医保报销，也依然能够享受降幅近80%的价格优惠。在一项纳入2046名乳腺癌骨转移患者的印期随机试验，比较了地舒单抗和唑来膦酸在延迟或预防SRE的差异。结果显示：与唑来膦酸相比，地舒单抗降低骨相关事件风险18%;在首次和随后出现SREs的时间对比中，地舒单抗组也比唑来膦酸组降低了23%的风险。

双膦酸盐（BPs）是无机的焦膦酸盐（PPi）的有机的类似物，双膦酸盐使用后，能迅速从血液循环进入骨组织，并与矿化骨基质结合，优先于骨吸收过程中的活跃骨重塑区域结合。已有大量研究证实，双膦酸盐能减少乳腺癌SRE。双瞬酸盐减少乳腺癌的SREStudyTreatmtntDuratian.MaspgiHnuWith噌*FValueUplun敏aff13*■Ptacebo64<.0Q1*Pamkiroriate51R-oienetal,J!24•Pamidr-onate49NS■加 acid跖KohrwM白网12•Hanbo50003*ZfllMlrofiit才0d30■SnckidkesHCM1hletBJClin09:?DM消3314-3371本着一代更比一代强的原则，目前，双膦酸盐类药物已经发展至三代。从作用强度上来看，三代药物唑来膦酸和伊班膦酸的作用强度位居一二；第二、三代最大的进步就是疗效更好，并且输注更方便。帕米膦酸需要输注2-4个小时以上，而唑来膦酸的输注时间可以缩短至半个小时甚至15分钟。3.RxPONDER研究终点更新根据2020年圣安东尼奥乳腺癌大会(SABCS)21基因检测复发评分<25、1~3枚淋巴结阳性、激素受体阳性且HER2阴性乳腺癌患者术后标准分泌治疗土化疗的RxPONDER(SWOGS1007)研究摘要，对表格进行更新。TablehasbeenupdatedbasedonKalinskyK,BarlowWE,Meric-BernstamF,etal.FirstresultsfromaphaseIIIrandomizedclinicaltrialofstandardadjuvantendocrinetherapy(ET)+/-chemotherapy(CT)inpatients(pts)with1-3positivenodes,hormonereceptor-positive(HR+)andHER2-negative(HER2-)breastcancer(BC)withrecurrencescore(RS)<25:SWOGS1007(RxPonder).SABCS2021;81(4):AbstractGS3-00.AaatyProflnMfllEBPrqf^rarvc.MCCN仁AaatyProflnMfllEBPrqf^rarvc.MCCN仁一u^gry3Izvlt9«ne«^JidConsiarwuxRecMmiK«RHik・vidTt川lEpJI-n.1YwAV-nPti^wioO1:MN321•书E*-tQrH^typa3，1Drf-pHI[1—3 noda■产YmPU"r**rrV1叁誓壮1"«QpOttiv2ATO-gnfN1riiinnMflarln1.|rrrpMQmn虱p«1NErw150-9BTHIJLAM»!rwpM4 p*MiS1-S。<4加eNdi-d举*nZd口命十■<A-EINb卢N・moil与i1:J-fiarM-fE-ndoPradlctlrwpM弗mdpWlJ1-3tMcX:Yi»Oihi朋2-3小•出京QofEtc冷of■n1HV1glH 官■ArtOOiJirwlhwMp>¥*4Oih«2A■BiWAMgd/驯NCCNGuidelineVersion2.2021CancorNrework'*4相关研究:2020年SABCS会议报道了RxPONDER研究的中期分析结果。研究纳入了淋巴结1-3枚阳性、复发评分（RS）<25的HR+、HER2-乳腺癌患者，随机分为化疗序贯内分泌治疗（CET）和单纯内分泌治疗组（ET）。50%患者接受TC方案（4或6周期）化疗，其余接受蒽环为基础的化疗方案。研究显示，在总体人群中，RS评分并不能预测化疗的疗效。无论化疗与否，RS<25的患者5年iDFS无显著差异，化疗五年的IDFS为92.4%。内分单药为91.2%（HR=1.02,95%CI0.98~1.06,P=0.30。但是，不论RS如何，绝经前患者iDFS可从化疗中显著获益，绝对获益5.2%CET94.2%vsET89.0%,HR=0.54,95%CI:0.38-0.76,P=0.0004）。而绝经后患者，均未从化疗中获益（CET91.6%vsET91.9%,HR=0.97,95%CI:0.78-1.22,P=0.82）。IDFSStratifiedbyMenopausalStatusPastmcnDpausaliHIht-L身/H，g・raiKrffcljfFh14tHMMPastmcnDpausaliHIht-L身/H，g・raiKrffcljfFh14tHMM-fT口JB*kA£:*-1M•±1h^K"Nu&*ii利MllfE刖灌HGIITFEI］前附该研究结果提示我们，RS评分0-25之间与化疗无交互作用，但是对于淋巴结1-3枚阳性、RS<25的HR+绝经前乳腺癌患者，在内分泌治疗的基础上加用化疗可获益，降低了46%的IDFS事件，降低53%的死亡,5年OS绝对获益为1.3%。HER2阳性乳腺癌.提前靶向治疗修改脚注h:将给药顺序改为紫杉类(土HER2靶向治疗)-AC。Footnotehmodified:Itwouldbeisacceptabletochangetheadministrationsequencetopaclitaxeltaxane(withorwithoutHER2targetedtherapy)followedbydose-denseAC.

Nlati^nsJ心由npreh曲门营2心CancerhiBtwark"*WMN>iTTiq-前皿牌副lEkWA-r»-mt 1小皿晔看efemhaM.goRvCiNlati^nsJ心由npreh曲门营2心CancerhiBtwark"MCCNGuidMn。暮Version32021InvasiveBreastCancerPR£DreftATWEfADJUVANTTtiffiAPfR:E@MEMS台总=白即・Nafio^iiKiinidv^wwkWgpy^rttB|t・Nafio^iiKiinidv^wwkWgpy^rttB|t演mBwppj^uimH-laiHrd-t^tan'KMfHKapynrq-yZ»up««1<Flanm-aH^Q«fcfriv-h»KirwfpmmmpalWrUEX>«*^7-<±»1am-Iuvkws睁 如mh dfw出hil«>就TIm曰1白牌saiUTiifyilFv-bandthmCtenipY口rtn论胃1gmvcdmit»rm.sCMFandRTrawtvgnvfimncurrmlv,armCMFe时baqivwihrsi阳dhndwrnqdhferapyrD>jEQnKihpuldibagpwip*wrbradblhn口用d6ee崎印@PvntoPiHvrrnpy'u&4口濡己中wanWq用nuldMgwwqutf-iVdl)wlflrKIwEtiwit^yKHmMriuLfiBirvOlB4y.Mbrn<i^a 阳.-d-xxtawLpectlsjaL『butr*1"boundimcUbM；fedM-ftdllulnJFCrSckaLffdljEiUlJlhl£iiVibikMilfvija^ul^'Jc,liypciscfDrtjri!^ra-nEfKn^H.出■UEiAadFa-nMi-akl^padt.no3oh-dDOBtoiiwI,LFimLh«i<M>Wdlydkwofdbumn-bajndpKMan^t^wtinalfinwril%ngrtnE，£oiEiiciaruulpoxikialQn>[kicnincdmE#alc^»nlfi・P¥^riducfl4胃tp*3・lor回erU也注附省nHHd.uv.nM强用MtfWHCl^r^iyRerbJLsm-yl»展sdTt^twe通MhrA&MkHQdlafiE.5如上TinragpmoiLlBMlirKLKZti吗由二 trc■!criei^iry“cxcspn^mvbn£Kd&fid)MMnu.ttMriLtida-4-LfrartlOiFig.*■ancaptaJMa|q-ehanpHi.-iJn・「riir・ji~i>Ti—i.-r.七biKJB・|EhcHarthigLpI・小tVtKTb-vaF¥^ byAC.Ca(»dl由小■IJDE10-135C1mgM由⑷adnf^cri:l咿1-M-4>^h9 71曲03日WWdUftUKlflML酗I5J.omftflr：5,檀川K删咽而tftMcatehihfli0Maa*CantaraleirHERrtiWE!dnro<hn^HEtid-Jkind询了;3■元:3i〃*21*fTb»EdJKMnofphUnwiagunka：-Gncaa<|uYiar^d-bmoha用工For1nMBG♦mamHwrinwH^iSmraimw隔串h«sftgwnmpncE1*Cjr哪即fe'KiMpvtitvhcf(Jk^ivrii.Ktnr日e・.Iui叩陛■,miHJ优mevcfx*.iiaiimC.i*n□叶!auhcfpMfiun,绚oiea>parsdntxxafJu*anL3Kiap^rI<mTNBIC皓rs?LItUHjr-iirai^?df&rmOotpMdil» 哂3F7SAniULdUuil-kb.、fatal.mybo-ccrLvdcmdinwi-acfepaiErarrLa(mjcfa-thonFor4ra_nadhiwvigibmflnrlo・JdofiM因me9KmyjTl»u«#d 骂打刈相m%ac|wantnfinQ!.WmwmHntodIfpldrtjrri司皿枢mIncftjdtdh询arflirac^dnA-tuKAdreflrwi.the»pttralm>ou«wbddwi的茜By时对chok*<af0俎iargs'lll«noie>it£btehcd.醛mW中MBINV-L1OF7HER—鹏一卡RnFm»dRvgrno-r-fr：域Ux^Ania&C[JoiqFuhkinfe^rJqvhaKphjiHiMvHclIpwMlbfpitditiEiFmrf2*n«kiih,Baw-dAnwA-C(daiirijhkin/iEyTJaiphdK^hAmk^'lif□Iknwdfay-w^iiAiiy『JuJIbir闻曲«TC(irlacaMii-lind lap-haiptiamJdn'i&Eilrinkk-n-BQatliY^ibimafl0H单rfTN曰G|『dnsi^lmilldzuMUaH-rp>raw«rBliwIhanqi^wMnIfUJit-,AlkyliflDir-,indjmlhincycllnB-faaMddi・inrthHWMcigdl■惘n。'UsalUIinGwt・LnCjixumstancM：-DoM-denaoAC[dOEbiJbKUnfuyeWipDiHptum曲,ACrtfajcDTitblcbi/cyckiphatptisinNdA-]i2厅3wobKe1carttgory2B]CMr归yck>ai{»MijnildmnB重小像matsni第raurm邛A£；roiiaNwdHywocdify『融Hiaxe/口IIwhacoErondPRtgrw：ACiDJlwfidbydGurtBKiaifivary3西mW*EC4Bplrut3ii:ln/qFdog>hDsplifljnIdolIAGlmaFtaxaUdoHiiWidRcyHcipeK印hamiJ此KlinThiBGm由*pneioipam^asming前年？•WeekJypflclriBxcil*cirbopliKlnJfcDOUH3KCI*ClftoplKII^相关研究：1998年FDA批准曲妥珠单抗上市，成为第一个抗HER-2的生物靶向治疗药物，并且于2002年在我国上市。曲妥珠单抗正是以HER-2为靶点来发挥其治疗作用的，既能阻断HER2阳性乳腺癌细胞增殖，又能激活免疫系统对肿瘤细胞的攻击，其特异性和较好的安全性成为了针对HER2阳性乳腺癌的有效治疗方法。已有多项大型临床试验结果证实，HER-2阳性乳腺癌病人在辅助化疗中联合曲妥珠单抗治疗，其预后较单纯化疗病人有明显改善。+.马格妥昔单抗联合化疗成为三线治疗方案

三线及以上治疗方案新增：马格妥昔单抗+化疗（卡培他滨、艾立布林、吉西他滨或长春瑞滨）Third-linetherapyandbeyond:Regimenadded:Margetuximab-cmkb+chemotherapy(capecitabine,eribulin,gemcitabine,orvinorelbine)NatFDnal：ComprehensiveCancerNetwork"NCCNGuidelinesVersion2.2021InvasiveBreastCancerNatFDnal：ComprehensiveCancerNetwork"NCCNGuidelinesVersion2.2021InvasiveBreastCancerHCCNGur■阳ELndaa口ga坦蛀也SYSTEMIGTHERAPYREQIMEN3FORREGyRREHTUhRESECTABLE(LDGALQR.REGIONAL)OR3TAQEIV^1)DISEASE1HER1事os怕veSettmgFtegbnenNCCNCaiEgcrysfPraferen®JiCCNUart的oryofiEridhrvveFlr»tIlntJPeriiz.'umab叩irfistuzijniob+MocetnKelPTB-fe-rredHe-^ncn1Peruziufnab1*u^iuzuniaij十p日cJnaTPieterredHegmrben2ASecondmeAdotrssrtuEuniBEerntsrifiine(F-OMl)PnsferrBdHegrnen1Thirdhne■nd如呼51也Tucalirib*trastu^jmab+capectabine-'O^ierRecommeridedIRegunefi1Fsm4ra3tLizuinat]ideruxtecaiHiriLi^-^OTterRec-ommer-dedRegmen勒Trastujumab+dooela旬orvnor^bne0□flierRec-fflniner.cfeitRearrHan2ATrasluzuvinab*pad*曰闻±cartopaetin0RetommerdedRegun月n2ACNpocgbrw+traskjjoumsticrkapalinlb0OfriwRac-DrninQr-dodIRegmo-n2AlYMuajmeb* 仲通w冲i曰留h(htrepy)OtHR«-ommor^<JR(>gfn«nATrwtu^jrFHiLft01Fagwnia004inR*i^urnFrtefr：dtRlRpyin&il2Aterallob*tcpp?i|K*nc&0*icrRwommcriUcdiRpgmffn£AMBfg«LixiRidf>-ijntdi*ctaiKMhfflsp/1*ispecitatic色enbijlln,gemcitsiblFM!,erwimnibffifi)diheiMcomriMigtRagfiien2AMdilionAl口rgmWdtiwapyoptimn『[前型BIN^lUJnMullinliA之土斑皿肛jrifrAj曲小"*1=寸3^HVidiriU-4£R2由⑷中,iti生iLbQuiilMbor4TKI：]ortp-rlmlcfldMriEiEErFBginvmli-iegd1Ah旧bER2+-mfit»Rj?iiirrScendzitimatDai^idcraiuns旧「加5clecdWnaG羯LeniKHER2^ajaEtadLTeraov 底reaslcanseiandhavebeenskidedIn内二暴2orJ卜底匕□uncdlBipErfefiee工包办 h-eojisrldnicdkMtiellIbr li已山mnLMowew^-.there-曰尼eIkljinteranmIniHtuj'ijninih^HlLuijrraihMbm*-nupmne(willcancuTEntendccnne rinl^itarusui-nFanynf1h*Mirra^meiiB^vranapaliftfls,previcKBtvMER* HER3+fterMidrlCt他也白仲wj-. littledWlhpfirttxELi小日府启法i1中/曲ddfi±Ei£iMiUb^hittrsrie-.*FteigirTHinmaytiej&edas4hird-oi「dhEIh飞uplkjn.rheuptimewquoraeifor famHLrmiLiHJunHibde-ujOnmn-nxM,orUtaolizuTirtiiAi»ipBcilabk^nUjHtirib(hl出f /d母f»|kocw再 TltJi.fireopE府I妃Qu-oftlieBen上也心T dhcMfcficMnITgHmb+Krshsib+epw1?i闲EpHumvrih皿脚^^匚 p力壮比如mabgiMhcemhi^atonrt-thanandwacydineIs猖&«湖生日内时CHS髀田亡砧tmaiihKJv-UH9bj£Lnuisbunriun«iie. ⑪审局0.hgMi^yConcurrprtlukd丁/34A£环口他«ndpod叱匕日F#in.|m^MzijrnvbdcnjKiHc<r>inrb：|ifpr^fflrrmJMpa防N手wlhvtoHal anarlt*in^cb>estiCuldbearadei.me的3物涉H却ogr白iskwtonacfmtr招配zgaEemtarMoe. qTia易血町由皿叩XUfekwmibii™iwinrfincnydhmcydrincortanhgi»F”>HMWui™tF6WlHW>gl15mn1n6呼口口聘!川Rgjrngrl^s pieltsriAj/wuMPi?iwi用e―聋「叫Ihstedon讥?!1T(皿mhirecwieilSw lo^gdifeaaM(LD}. meh血耻breisicancBTM右HAllhtCMIMWWHJiMfcAMEJk*g«yMullMHi«lhftfnM-feUlOHdri.BINVQ2OfaChtkiiriTH*h'N€CNy*—,hmgkM/f &mt|1-，eWeAM«f><iI*du,盛山H^anMfrBhs^hEBMui**h«*,召.修BINVQ2Ofa■fraMJl：.[UMI■皿IPinaiCis^tfvBfevGnvtuv*jKHGN"・rwi，B>hWmFh«= dhiwwnn<n-n—tr«i-atahxhmiiiiimipo!'«COh相关研究：2020年12月17日，FDA批准其抗HER2单克隆抗体margetuximab-cmkb上市，与化疗联合使用，用于接受过两种或两种以上抗HER2方案（至少一种用于转移性疾病）的转移性HER2阳性乳腺癌成年患者的治疗。

该批准是基于随机、开放标签的SOPHIAIII期临床研究。入组的536例患者(中位年龄56岁，范围27~86岁)，按1：1随机分为2组，给予随机分组前由研究者选择的化疗方案+马格妥昔单抗(266例，每3周15mg/kg威曲妥珠单女270例每3周6mg/kg首次8mg/kg)。截至2018年10月10日，中位随访2,8个月，马格妥昔单抗与曲妥珠单抗相比结果显示：马格妥昔单抗组的中位PFS为5.8个月(95%CI:5.5~7.0),曲妥珠对照组为4.9个月(95%CI:4.2-5.6);马格妥昔单抗组ORR为22%(95%CI:17~27),中位DOR为6.1个月(95%CI:4.1~9.1)，而曲妥珠