单病种急性心肌梗死质量控制临床表格

单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.到院90分钟内实施PCI治疗；

3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：，，病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前间壁心肌梗死（）、冠状动脉闭塞（）、冠状动脉破例（）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌梗塞（）、室间隔穿孔（）、心脏破裂（）、心脏卒中（）、亚急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS（）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（），6.急性心内膜下心肌梗死（）、7.非ST抬高性心肌梗死（），8.非冠心病心肌梗死（）。（供参考）*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）AICD-10前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI开始时间：年月日时分未执行PCIPCI完成时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否CDFA评价（首次）LVEF测量值：%左室舒张末内径测量值：毫米左室室壁瘤A是B否评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A2分：年龄65～74岁B3分：年龄＞75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHg(1mmHg=kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ～Ⅳ级G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A1分：年龄≥65岁B1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分：ST段偏离基线≥G1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥mV、肢体导联≥mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治疗，若转院，直接进入）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。D可疑主动脉夹层。E入院时严重且未控制的高血压（>180／110mmHg）或慢性严重高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。H近期（<3周）外科大手术。I近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：血栓溶解剂输入A是B否再灌注治疗延迟主要原因－－请选择－－A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程）F其他（>30分钟）效果判定（溶栓治疗后720分）－－请选择－－A胸痛明显减轻，ST段显著回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）直接PCI的适应证－－请选择－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他补救性PCI－－请选择－－A对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他PCI适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师冠脉造影病变血管主要位置－－请选择－－LADLCXRCALM主要血管狭窄程度－－请选择－－<50%50-75%75-99%完全闭塞主施PCI医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师实施PCI情况－－请选择－－,单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓,,单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入单支冠脉球囊血管成形术，2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根，3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根，4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多非药物洗脱冠脉支架置入药物洗脱冠脉支架置入其他PCI主要靶血管请选择LMLM-LADLM-LCXLM-中间支LCXRCALAD中间支术毕TIMI血流恢复程度－－请选择－－0级1级2级3级PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因－－请选择－－全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他PCI与溶栓后并发症请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症心梗并发症治疗请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院医院自身原因－－请选择－－A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他患者自身原因－－请选择－－A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他实际转院时间年月日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）住院24小时内使用阿司匹林A是B否住院24小时之后使用阿司匹林A是B否住院后未使用A是B否阿斯匹林禁忌请选择1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因或用氯吡格雷住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）住院24小时内使用β-阻滞剂A是B否β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)D二、三度房室传导阻滞或PR间期>秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他相对禁忌证为请选择A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否住院后未使用A是B否ACEI的禁忌证请选择AAMI急性期动脉收缩压<90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等他汀类药物住院24小时内使用A是B否住院24小时之后使用：A是B否住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是B否或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：A是B否β-阻滞剂出院以后，带药继续使用：A是B否ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是B否他汀类药物出院以后，带药继续使用：A是B否AMI-7：为患者提供健康教育健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）A是B否控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是B否坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”）请选择A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）；B方案(1)β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案(2)血压控制（Bloodpressurecontrol）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1)降低胆固醇（Cholesterollowing）：首要目标LDL-C<L(100mg/dL)；次要目标：TG>待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetescontrol）：FPG，，HbAlc；D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育（Education）结果质量AMI-8：平均住院日/住院费用住院费用：总计住院费用：元药费：元住院天数住院天诊疗结果－－请选择－－A痊愈B好转C无效D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡