下肢深静脉血栓诊断方法的现状与进展

下肢深静脉血栓诊断方法的现状与进展下肢深静脉血栓

DeepVenousThrombosisDVTVirchows’三要素血流郁滞,血管内皮损伤高凝状态NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8DVT危险因素手术卧床脱水HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.Homan’s征足部背屈引起疼痛这一体征用于诊断小腿部位的DVTDorsiflexionofthefoot.Thisexertsslighttractionontheposteriortibialvein,which,ifinvolved,causespaininthecalf.HomansJThrombophlebitisoftheleg.NEnglJMed1938218(14):594-9静脉造影Phlebography

1923年首次应用于人类30`s年代得到普遍的应用诊断静脉疾病的金标准。无创伤检查技术体积描记仪(Plethysmography)1905年首先用于动脉疾病60~70年代用于诊断DVT无创伤检查技术125I标记纤维蛋白原1963年Gomez首先报道用于诊断DVT

GomezRLObservationsontheuptakeofaradiaoactivefibrinolyticenzymebyintravascularclots.AnnSurg1963;158(5):905-11.无创伤检查技术多普勒超声60年代以来开始用于诊断静脉疾病绝大多数的单位均用Duplex超声作为诊断DVT的手段肺梗塞PulmonaryEmbolusDVT所致肺梗塞导致成年人死亡的最常见原因特点绝大多数患者没有出现任何DVT的临床症状和体征。当出现DVT症状和体征时,肺梗塞的危险性要低得多.原因早期,栓子在血流中自由浮动,没有黏附在静脉壁上。临床上没有出现肢体肿胀、炎症反应（疼痛、发热）、浅表侧支静脉没有扩张DVT分型张柏根周围血管和淋巴管疾病.吴在德主编.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000.664-696HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.30`s年代得到普遍的应用NonselectivevsSelectivePhlebography踝部和小腿肿胀SelectivevenographyversusnonselectivevenographyCirculation1989;79:810-14静脉外科从弃儿到同等伙伴Aprospectivestudycomparing60~70年代用于诊断DVT定量诊断中国医学影像技术199511288-290下肢深静脉血栓

DeepVenousThrombosisDVT发病率:1‰ InUSA箭头所示彩超未能发现的胫静脉内的血栓。故腔静脉滤器置于肾静脉上方的下腔静脉。非选择性DSA下腔静脉造影非选择性静脉造影加选择性静脉造影重新定义了置放CVF的标准，因此，大多数的病人需要做该项检查。张柏根周围血管和淋巴管疾病.当准备进行导管溶栓时。大多数病人需要改变VCF的位置。SelectivevenographyversusnonselectivevenographyDVT分型DeWeeseJA.Chapter22.InSchwartzSI,ed.VenousandLymphaticDisease,PrinciplesofSurgery,4thedn.NewYork:McGraw-Hill,1984DVT分型小腿静脉血栓CalfVeinThrombosis

CVT:通常发生在三条主要静脉中的1或2条。由于胫静脉、腓静脉是成对静脉可以互相适当引流所以血栓通常是不完全阻塞。DVT分型

股静脉血栓FemoralVeinThrombosis

FVT:股静脉血栓可以发展到股总静脉多数患者小腿也可存在栓子股静脉的表面可以有压痛踝部和小腿肿胀肿胀很少超过膝关节以上除非流经股深静脉的流出道受阻。DVT分型髂股静脉血栓IliofemoralVeinThrombosis:

IFVT:髂股静脉血栓通常起源于盆腔静脉约>1/3的病人没有累计股静脉或小腿静脉股部及下肢均可发生肿胀如下腔静脉受累双下肢可出现症状DVT的无创伤检查体积描记仪PlethysmographyAirPlethysmography(APG)PhotoelectricPlethysmography(PPG)Strain-gaugePlethysmography(SPG)ImpedancePlethysmography(IPG)体积描记仪在检测特殊部位静脉阻塞性病变时不如超声敏感,但它在确定残余阻塞病变程度上要比超声强许多。体积描记仪在诊断急性DVT上的作用已明显降低,几乎完全已由超声所替代。临床低度怀疑临床中度怀疑临床高度怀疑IFVT:髂股静脉血栓通常起源于盆腔静脉NEnglJMed1938218(14):594-9临床低度怀疑临床中度怀疑临床高度怀疑选择性静脉造影SelectivePhlebography绝大多数的单位均用Duplex超声作为诊断DVT的手段张柏根周围血管和淋巴管疾病.由于胫静脉、腓静脉是成对静脉可以互DanetzJSetal.髂股静脉血栓IliofemoralVeinThrombosis:DVT的无创伤检查超声检查DuplexScan适应证有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢DuplexScan检查寻找栓子来源。患者表现肢体疼痛或肿胀,应进行双侧或单侧肢体DuplexScan检查。患有创伤病史,如关节置换术及其他较大的手术、长时间的制动,以及高凝状态。患有血栓性浅静脉炎的病人。DVT的无创伤检查超声检查DuplexScan适应证有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢DuplexScan检查寻找栓子来源。患者表现肢体疼痛或肿胀,应进行双侧或单侧肢体DuplexScan检查。患有创伤病史,如关节置换术及其他较大的手术、长时间的制动,以及高凝状态。患有血栓性浅静脉炎的病人。DVT的无创伤检查DuplexScan检查的准确性与静脉造影相比DuplexScan检查诊断DVT的准确性90%Killewich.Diagnosisofdeepvenousthrombosis.Aprospectivestudycomparingduplexscanningtocontrastvenography.Circulation1989;79:810-14DVT的无创伤检查DuplexScan髂外静脉血栓形成（急性期）管腔内充满弱回声（血栓）,可见较细的血流DVT的无创伤检查DuplexScan大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期）,腔内充满弱回声（血栓）DVT的无创伤检查DuplexScan腘静脉远端的胫腓干静脉血栓形成（亚急性期）,腔内充满等回声血栓,腔内可见不规则血流。DVT的无创伤检查DuplexScan腘静脉血栓形成,腘静脉腔内可见等回声血栓。原发性深静脉瓣膜功能不全DuplexScan检查

我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex检查与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92%。唐力等.应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的定量诊断中国医学影像技术199511288-290原发性深静脉瓣膜功能不全DuplexScan检查我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex检查与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92%

。唐力等.应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的定量诊断中国医学影像技术199511288-290DVT的无创伤检查CT检查右股总静脉内急性血栓形成,临近内侧可见较大的血肿

DVT的无创伤检查MRI检查aT1加权影像显示右股总静脉内高强度回声信号静脉轻度扩张bT2加权影像亦显示右股总静脉内高强度回声信号,证实栓子存在。abDVT的无创伤检查MRI检查b左下肢深静脉血栓形成。MRI左小腿水平扫描提示静脉扩张,围绕静脉的肌肉组织水肿。右下肢正常。DVT的有创检查静脉造影Phlebography适应证当Duplex不能明确诊断特别是腘静脉以下病变难以诊断时。箭头所示彩超未能发现的胫静脉内的血栓。DVT的有创检查静脉造影Phlebography适应证当髂股静脉血栓存在准备作取栓术时,应作静脉造影确定血栓头的位置。髂总静脉内较大的血栓,血栓头部清晰可见。DVT的有创检查静脉造影Phlebography适应证当准备进行导管溶栓时。腘静脉内血栓,可做导管内直接溶栓。DVT的有创检查选择性静脉造影SelectivePhlebographyvs非选择性静脉造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34非选择性DSA下腔静脉造影DVT的有创检查选择性静脉造影SelectivePhlebographyvs非选择性静脉造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34随后选择性左髂总静脉DSA造影,提示双重下腔静脉与左肾静脉相连。故腔静脉滤器置于肾静脉上方的下腔静脉。DVT的有创检查非选择性vs选择性静脉造影NonselectivevsSelectivePhlebography结论当进行非选择性加选择性静脉造影时,达23%的病人有异常所见或解剖变异。大多数病人需要改变VCF的位置。 DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34DVT的有创检查非选择性vs选择性静脉造影NonselectivevsSelectivePhlebography结论非选择性静脉造影加选择性静脉造影重新定义了置放CVF的标准,因此,大多数的病人需要做该项检查。。 DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34DVT的诊断流程下肢静脉彩超检查不确定

临床低度怀疑临床中度怀疑临床高度怀疑阴性

3~5d后重复彩超 阳性低度怀疑中度怀疑高度怀疑3~5d后重复彩超

D-dimerD-dimer

阴性

阳性阴性阳性随访随访随访MRV或静脉造影MRV或静脉造影治疗静脉疾病的流行病学

EpidemiologyofVenousdisease慢性静脉功能不全ChronicVenousInsufficiency发病率:人/10万/年静脉溃疡VenousUlceration发病率:18人/10万/年 InUSA234000人/年 中国7200人/年 辽宁省HeitJAetal.Trendsintheincide