围手术期处理

围手术期处理

preoperativeandpostoperativemanagement怀化济民医院普外科王东亚二O一四年二月各位同事，下午好！天赋＋勤奋＋机遇白领→蓝领严于术前!慎于术中!善于术后!

——中心思想告诫：手术刀是柄双刃剑，小心使得万年船！围手术期处理为什么？因为我们面对的是他人的生命，如果我们有一点疏忽，就有可能、、、痛苦、、、麻烦。医者的本来面目就是“爱”“仁”道家救世，医乃仁术；教堂行善，医乃爱术；医学是为了拯救他人的生命！中国乃至全世界最好的医院都是教会起家，仁爱为本。

指从确定手术治疗时起,直至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。围手术期

围手术期处理以手术治疗为中心,包含术前、术中、术后三个阶段的处理。围手术期？第一节手术前准备第二节手术中处理第三节手术后处理目录第四节术后并发症病人情况一类(耐受力良好)二类(耐受力不良)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级疾病对机体的影响无或极小较小易纠正较明显严重主要脏器功能基本正常早期代偿期轻度失代偿期严重失代偿期全身健康状况

良好较好差极差术前准备要求勿需准备一般准备认真检查，有针对性做好特殊准备，纠正失偿脏器的功能后，才能考虑手术。必要时分期手术。

手术耐受性分级全面的体格检查常规及特殊辅助检查目的:及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性。术前准备的内容生理和心理的全面支持全面了解病史第一节手术前准备一般常规准备特殊病人准备

1.心理准备2.生理准备①适应性锻炼②能量补液和输血③胃肠道准备④手术部位的皮肤准备⑤预防性抗生素⑥手术前用药⑦其它准备3.术前48小时工作须知一般常规准备:对病人讲清施行手术的必要性和效果,向患者（注意保护性医疗）及其委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等,并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时应鼓励病人,交待如何保持良好的心理素质,以消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。以确保手术成功。危重病人及二类以上手术须进行术前讨论,就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症,以及预防措施等进行充分研究。1.心理准备“谈话的艺术性”产生医疗纠纷的根源？各科谈话的一致性吸烟者应立即戒烟。教会病人正确的咳嗽和咳痰方法。要求特殊体位手术的病人,术前2-3天应进行相应的训练。术后长时间卧床者,术前应进行卧床大小便的练习。2.生理准备①适应性锻炼较大型的手术前补充足够的热量、蛋白质和维生素,以提高病人对手术和麻醉的耐受力。胆道和胃肠手术,术前常规输注VitK1施行大手术前,做好血型检查和交叉配合试验,备好手术所需的血液制品。有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者,均应予以纠正。②能量补充——补液和输血1、术前12h禁食，4～6h禁水；新观点:8小时禁食、2小时禁饮2、胃肠道手术病人，手术前1～2日开始进流食，手术前日肥皂水洗肠,减轻术后腹胀和便秘。3、必要时放置胃管行胃肠减压；4.结（直）肠手术，术前三日口服肠道制菌药和清洁洗肠。③胃肠道准备插胃管技巧？备皮是预防切口感染的重要措施。先检查手术区皮肤是否完整,有无感染等。用肥皂水涂擦皮脂,剃除切口周围15~20cm范围内毛发。沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲,更换清洁衣裤。注意:勿剃破皮肤,勿受冷感冒。手术区域是否要剃除毛发,目前有争论。④手术部位的皮肤准备①肠道、尿路手术；②大型复杂手术；③污染伤口；④恶性肿瘤手术；⑤复杂外伤或严重烧伤；⑥人工制品植入；⑦器官移植；⑧心脏大血管手术。常规用法:术前30min静滴，手术时间﹥3小时，术后预防性应用不超过24-48h；其它情况据病情决定。⑤预防性抗生素适应症手术前常规用药:阿托品0.5mg﹢苯巴比妥0,1或地西泮10mg,im术前半小时；甲亢和心率增快病人不用阿托品，改用东茛菪碱0.3mg；已准备就绪的甲亢病人，术日需服碘一次。术前针⑥手术前用药进手术室前排空膀胱,手术时间长、肛门、会阴手术、盆腔手术留置尿管。病例、X线片、CT片以及吻合器、腹带等必需品带入手术室。手术前夜发热、月经来潮,除急症手术外应延期手术。其它准备

排空膀胱取下义齿

必备物品延迟手术⑦其它准备查好血型及输血前的交叉配合试验,提前预约。完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试,即时填写。签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术,术前均需向家属或单位交待清楚,并签好手术同意书。组织术前讨论,制定手术方案,并作详细记录。消化道手术,术日晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术,必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时,主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。遵照麻醉医师的术前医嘱,按时给药。3.术前48小时的工作须知1.营养不良2.脑血管病3.心血管病4.肺部疾病5.肾脏疾病6.肝脏疾病7.糖尿病8.凝血功能障碍9.下肢深静脉血栓10.急诊手术前的准备11.普外科特殊情况术前准备二、特殊病人准备严重后果组织水肿，影响伤口愈合；抵抗力低，容易并发感染。纠正方法:给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；必要时肠内或肠外营养支持；白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,应静脉输注血浆，白蛋白，力求总蛋白超过50g/L，白蛋白超过35g/L，血红蛋白在90g/L以上。1.营养不良病人围手术期脑卒中80％都发生在术后,与低血压、房颤的心源性栓塞有关。近期有脑卒中病史者,手术推迟2周,最好6周。2.脑血管病人高血压者,继续服用降压药,避免戒断综合征；血压在160/100mmHg以下者,不必作特殊准备；血压高于180/100mmHg,麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险,术前应选用合适的降压药物,使血压平稳在一定水平,但不要求降至正常后才手术；对于原有高血压病史,进入手术室血压急骤升高的病人,应与麻醉医师共同处理,根据病情和手术性质,决择实施或延期手术。3.心血管病人—高血压非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭手术耐受力良好术中、术后注意观察。手术耐受力较差,必须作充分的术前准备。手术耐受力甚差,除急症抢救外,推迟手术。心血管病—心脏病种类和手术耐受力12346出现心动过速者可用西地兰,过缓者用阿托品。

心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3--4周后,再实行手术因长期使用低盐饮食和利尿药物,常有水和电解质失调的病人,术前应予纠正。伴有贫血的病人携氧能力差,对心肌供氧有影响,术前应少量多次输血矫正贫血心律失常者有心房纤维颤动伴有心室率增快者,或确定为冠心病并出现心动过缓者,都应经有效的内科治疗,尽可能使心率控制在正常范围内。急性心肌梗死病人发病后6个月内,不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者,在良好的监护条件下施行手术。5心血管病—心脏病人注意事项哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。凡有呼吸功能不全的病人,术前都应作胸部X线、血气分析和肺功能检查。肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)<2L,可能会发生呼吸困难；<50%时提示重度呼吸功能不全。

4.肺部疾患病人12346

急性呼吸系感染者,择期手术应推迟至治愈后1--2周；如急症手术,需用抗生素并避免吸入麻醉

重度肺功能不全及并发感染者,必须采取积极措施,改善肺功能、控制感染后才能手术停止吸烟2周,鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽,以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物麻醉前给药量要适当,以免抑制呼吸,适量使用抑制呼吸道分泌物类药物,以免增加痰粘稠度,造成排痰困难痰液稠厚的病人,术前雾化吸入或口服药物使痰液稀薄利于咳出；咳脓痰的病人,术前3--5日使用抗生素,并指导病人作体位引流,促使脓性分泌物排出对阻塞性肺功能不全应用麻黄碱、氨茶碱以及雾化吸入,对增加肺活量有较好作用；哮喘的病人,可口服地塞米松等药物,以减轻支气管粘膜水肿5肺部疾病注意事项麻醉、手术创伤都会加重肾的负担,发生急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高,充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。术前常规检查肾功能,尿素氮。轻、中度肾功能损害病人,术前准备应最大限度地改善肾功能,经过适当处理能较好的耐受手术；重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术。如果需要透析,应在计划手术24小时以内进行。重视诱发肾衰竭的危险因素,围手术期维护好肾血流量和肾小球滤过率、纠正贫血和水电平衡、避免用损害肾脏药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂。5.肾脏疾病病人测定法轻度中度重度24小时血肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7肾功能损害程度的评价肾衰？水肿？光荣！下面的故事图片，放不放？术前所有病人均应行肝功能检查；肝功能损害较严重或濒于失代偿者,手术耐受力显著削弱,必须经过较长时间严格准备,包括护肝治疗、补充维生素、改善营养、减少腹水等,方可施行择期手术；对肝功能有严重损害,表现有明显营养不良,腹水、黄疸者,或急性肝炎病人,除急症抢救外,多不宜施行手术。6.肝脏疾病病人A级（1～6分）手术风险小,无需特殊准备；B级（7～9分）手术有风险,需护肝治疗行术前准备,方可施行择期手术；C级（10～15分）手术风险极大,除急症抢救外,不宜施行手术。肝功能Child分级糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态,其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多,常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。7、糖尿病病人糖尿病注意事项1234术后根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量:尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素；如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。手术当日尽早施行，缩短禁食时间，避免发生酮症酸中毒；空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时胰岛素用量的1/3--2/3作皮下注射；术中可按5:1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素。

仅以饮食能控制病情者术前不需特殊准备。口服降糖药的病人,应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲应在术前2~3日停服。平时静脉使用胰岛素,术前应维持血糖于轻度升高状态5.6~11.2mmol/L）较为合宜；术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素伴有酮酸中毒病人,需要接受急症手术,用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点,防治低血钾,并尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡。5需输5%葡萄糖液按5:1比例加入胰岛素，并据血糖浓度调整。76术前常规检查凝血酶原时间（PT）,活化部分凝血活酶时间（aPTT）及血小板计数。（但识别严重凝血功能异常的也仅占0.2%）仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍,择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。8.凝血功能障碍12346紧急情况下,血小板功能障碍所致弥漫性血管内凝血,可给输血小板、输新鲜血液、冷沉淀、纤维蛋白原、维K。脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏,输血小板难以奏效,不建议预防性输入血小板术前7d停用阿司匹林,术前2～3d停用非甾醇类抗炎药,术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板<5×109/L,应输注血小板。大手术或涉及血管部位的手术,应保持血小板在7.5×109/L以上。神经系统手术,血小板临界点不小于10×109/L。5凝血功能障碍注意事项手术后的卧床和其它病理因素可导致下肢深静脉血栓形成,一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。考虑有深静脉血栓形成,可行血管彩超和静脉造影确诊。1）周围型

（2）中央型

（3）混合型下肢深静脉血栓形成的类型9.下肢深静脉血栓年龄>40岁,肥胖；有血栓形成病史,静脉曲张；吸烟；大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)；长时间全身麻醉和血液学异常,如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征。大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期）,腔内充满弱回声深静脉血栓形成的危险因素有静脉血栓危险因素者,应预防性使用低分子量肝素,间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者),可联合应用多种方法如抗凝,使用间断加压气袋等预防静脉血栓。深静脉血栓形成的预防特别紧急:除呼吸道梗阻,心跳骤停、脑疝及大出血外,仍应完成必要的准备。密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。通知禁食水,输液,迅速配血、备皮、药敏、术前用药。必要的检查:血尿常规、出凝血时间。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。10.急诊手术前的准备特殊情况术前准备要点幽门梗阻纠正水电解质紊乱，术前3天每晚温盐水洗胃一次。结（直）肠癌术前3～5天少渣半流质或流质饮食和口服石蜡油30mlQd，并适量补液和输注VitK1、VitC；术前2天清洁洗肠qn以及口服庆大霉素8万U（或卡那霉素1.0）tid＋甲硝唑0.4tid，术日晨清洁洗肠，留置胃管、导尿管。婴幼儿手术前应特别注意水、电解质的纠正；常规应用维K，纠正术中出血倾向；短时间禁食也应静滴5-10％GS。老年人术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。甲亢术前检查颈部X线、心电图、喉镜、血钙血磷、BMR，术前用抗甲状腺药物与Lugol液或心得安10～14天，使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手术。术日晨服Lugol液或心得安一次，术后继续服用并逐步减量至7～9天11.普外科特殊情况术前准备第二节.手术中处理1麻醉实施与管理

2术中监测、治疗、护理

3意外情况的预防与处理

4实施输血、输液与管理

5应用抗感染药物与其它药物

6手术方案的实施与变更的决策手术者和麻醉师全力配合手术团队的通力协作。机智、沉着，紧张而不慌张。合理掌握手术范围按预定计划施行；实时终止手术。无菌操作、无瘤操作。轻柔细致、保护脏器。止血彻底，防止失血失液。适当应用相应药物:抗菌药、止血药、激素等。及时补充血容量。保持呼吸道通畅。手术中注意事项手术怎么做？倾其一生力量，如履薄冰，如临深渊！手术是技术！是艺术！！是哲学！！！是通向天国的阶梯和钥匙！其实都是每件事情都是这样，就那么简单、、、第三节.手术后处理常规处理术后体位引流管理术后饮食病人活动不适处理缝线拆除静脉输液术后医嘱术后监测1.术后常规处理包括诊断、麻醉、所施手术、监测方法和治疗措施。例如:止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液，各种管道护理、引流物、吸氧等处理。术后医嘱严密观察病情:保持病室安静,常规监测生命体征（T、P、BP、R、神志、尿量。）接好各种管道,保证通畅,准确记录出入水量及其性质。必要时监测CVP、肺动脉压。术后监测静脉输液①术后禁食期间,每日补入足量的葡萄糖,盐水和电解质。三日后不能进食者,静脉补钾3-4克/d,有额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘)应补入。有严重低蛋白血症者,可输复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创口的愈合。②术后补液用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔以及休克病人额外损失量的补充。③注意肺水肿和充血性心力衰竭病人输液量和速度的控制。④大手术后禁食时间较长,应深静脉供给营养。全麻未醒:应去枕平卧6~8小时,头偏一侧。腰麻术后:应去枕平卧6~8小时,以减少头痛。硬膜外麻:应平卧4~6小时,不必去枕。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时,有利于炎性渗液聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生。颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢,脓肿切开引流应置切口于最低位。休克病人采用下肢抬高15°～20°,头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。2.术后体位全麻、硬膜外麻、蛛网膜下腔麻醉病人去枕平卧6小时颈胸手术腹部手术后脊柱手术或臀部手术后胃肠减压管其目的是防止术后胃肠道过渡澎胀,减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。应保持通畅,观察记录引流量。留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时,胃肠道手术则3-7天不等,待病人能自行排气或已大便时即可拔出。导尿管记录每日尿量,定时更换外接管和引流瓶。留管时间较长,应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱,每周更换导尿管,拔管前挟管,每4小时开放一次。3.引流管管理①营养性造瘘管胃或空肠造瘘应保持通畅和清洁、防止脱出,灌注营养液后,要适当冲洗管腔。体腔与内脏的引流管胸（腹）腔引流管、膈下引流管和胆管内的“T”型引流管等,在治疗上有重要意义,管理不当会病人带来危害,需妥善固定、严防脱出。仔细观察引流物数量和性质,保持清洁,定时更换外接管及引流瓶。各种疾病引流管留置时间不同,根据病情确实达到治疗目的后,才能考虑拔管。引流管管理②深静脉营养管严防脱出和阻塞,及时更换营养液,预防空气栓塞,每晚更换输液附件,导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒,涂抗菌素。引流管管理③胸腔闭式引流手术大小体表或四肢手术:术后即可进食手术大、影响大:观察2～4天进食麻醉方式局部麻醉:无不适即可进食脊柱麻醉:术后3～6hrs进食全身麻醉:麻醉清醒，无恶心、呕吐反应消失后进食4.术后饮食—非腹部手术非胃肠道手术:肠蠕动恢复，肛门排气，恢复半流→普食。胃肠道手术:需禁食24—48小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，胃管引流少拔除胃管后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第5—6天开始进半流食，第7—9日恢复普通饮食；禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。术后饮食—腹部手术卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部,用力咳嗽,利于肺膨胀。离床活动:若无禁忌,提倡早期下床活动,可逐渐坐起,并在掺扶下离床走动,时间可慢慢延长。5.术后活动

?inhere1.有利于增加肺通气量,减少肺部并发症；2.促进血液循环,防止静脉血栓；3.促进肠蠕动及早恢复,减轻腹胀或便秘；4.促进膀胱功能恢复,解除尿潴留存。为什么要早期活动？骨科特殊固定制动休克心衰严重感染颅脑手术开胸术后肝修补术后腹外疝修补肾脏手术后不宜过早下床活动病人？腹胀疼痛呃逆恶心呕吐尿潴留6.术后不适处理麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，在合适的体位和安静休息下疼痛可缓解。处理:小手术——口服止痛片或可待因。中、大手术——1～2日内常用强痛定、派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用。硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹部手术的病人。疼痛常为麻醉反应，其次是吗啡敏感若麻醉消失后仍有恶心、呕吐，应注意有无水电解质紊乱、酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、急性胃扩张、肠梗阻等。处理:保持病室环境，稳定病人情绪。协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。针刺或药物止吐、镇静解痉。恶心呕吐术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制,肠腔内积气不能排出所致。一般不需特殊处理,一般手术后48一72小时肠道功能恢复,肛门排气后即可自行缓解。手术后数日仍未排气,兼有腹胀、肠鸣音弱或无,可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。腹胀伴有阵发性绞痛,肠鸣音亢迸甚至气过水声,可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀,压迫下腔静脉使下肢血液回流受阻,增加了深静脉血栓形成的机会。增加胃肠吻合口及手术切口张力,影响愈合。腹胀多翻身、卧床活动、尽早下床活动。禁食产气食物，如含乳糖奶制品。非胃肠道手术，肌注新斯的明？促进肠蠕动。内服中药大承气汤。针刺、艾灸、热敷、按摩。纠正电解质紊乱。持续而有效的胃肠减压，肛管排气，高渗低压灌肠（结肠手术后禁用）。再次手术解除机械梗阻。术后腹胀的防治措施手术后出现呃逆，多为暂时性，主要原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起，大多数病人可自行停止。但有的非常顽固，影响病人休息以及切口愈合，可试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或压迫眶上缘、吸入CO2.抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需行颈部膈神经封闭后才能控制。腹部手术后顽固性呃逆常提示感染，特别是上腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。呃逆肛直肠、盆腔手术刺激会阴部神经；全麻、腰麻后排尿反射抑制；膀胱及后尿道括约肌痉挛；切口疼痛；不习惯卧床排尿等均可导致尿潴留。病人术后6-8小时,下腹膨胀有排尿感。给予安慰,改换体位协助排尿,帮助病人坐于床沿或站立位排尿；用温水冲洗外阴,按摩热敷下腹部,诱导病人排尿。也可用镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩。如无效则无菌导尿,导尿时尿液量超过500ml者,给予留置尿管1-2天。一次导尿量不可超过1000ml,以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血。尿潴留切口分类I类切口（清洁切口）II类切口（可能污染切口）III类切口（感染切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症,但未化脓）丙级愈合（已经化脓）7、手术切口和缝线拆除拆除缝线时间:1．头、面、颈:4～5天2．下腹、会阴:6～7天3．胸、背、上腹、臀:7～9天4．四肢:10～12天5．减张缝线:14天6.切口一旦发生感染，折线应提前7.年老、肿瘤、营养不良者可延迟折线时间，且分次折线和折线后继续腹带包扎。切记：宁晚勿早，间断拆线！！！术后发热术后出血切口感染切口裂开腹腔感染肺部感染尿路感染急性胃扩张深静脉血栓肺栓塞第四节术后并发症的防治手术并发症是什么？是风？是雨？是雷霆？是医疗纠纷？是医生和医院的麻烦？是病人的痛苦？而且还是不能完全避免的问题！北京大学第一临床医学院外科黄莚庭手术成功与否,取决于有无并发症的发生。手术并发症虽时有发生,但外科医生常不愿提及,更不愿讨论,即使其发生和外科医生本人的责任和技术无关,因为毕竟不是什麽光彩的事。手术并发症可发生在术后,也可发生在术中。术中发生的并发症,虽有其客观因素甚至意外,但多和手术者的经验不足或技术失误有关。手术并发症大多数是可以避免的,贵在预防。手术并发症非感染性发热的主要原因:手术时间长(>2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性发热的危险因素:病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。1.术后发热原因术后早期多为吸收热所致，一般＜38OC，持续2~3天；术后3—4天发热不退或体温正常后再发热，注意有无切口感染，以及腹腔、肺部、尿路感染。处理原则（1）对症处理:物理降温、退热药物（2）排查原因:拍胸片，血培养，尿液检查，根据检查结果做相应处理。术后发热临床表现和处理术后体温不升也是一个常见的术后并发症。尤其以老人和早产儿多见。原因:（1）多因麻醉药阻断了机体的体温调节过程；（2）严重创伤和大手术致热量散失；（3）大量输注冷的液体和库存血液。术后体温不升病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。深度低体温会引起一系列的并发症:周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。低体温病理①术中应监测体温；②大量输注冷的液体和库存血液时,应通过加温装置,必要时用温盐水反复灌洗体腔；③术后、术后注意保暖,可以预防术后低体温。低体温防治原因（1）术中止血不完善,创面渗血未完全控制；（2）发生痉挛的小动脉舒张,血凝块或结扎线脱落（3）血液病人凝血因子缺乏致机体广泛出血；（4）后期手术野的感染和消化液外渗等因素,使部分血管壁发生坏死、破裂,导致术后的继发性出血。术后24小时内出血称为原发性出血,术后7-10天左右出血称为继发性出血。2.术后出血（1）表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿；（2）体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。（3）术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。（4）甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息！术后出血临床表现（1）手术时严格止血,结扎必须规范牢靠,较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血；（2）切口关闭前仔细检查手术野有无出血点；（3）术后积极预防感染,减少继发性出血；（4）确诊为术后大出血,应立即输血,并尽快再次手术止血。再次止血后仍应严密观察,防止再度出血。术后出血防治措施切口感染:指清洁和可能污染的切口术后发生的感染常见原因:（1）外源性细菌感染包括手术室空气、手术器械、敷料等用品途径；（2)手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留;(3)伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等;(4)局部及全身抵抗力抵下。近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。3.切口感染手术后3-4天,已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛,切口局部肿胀、发红、发热、疼痛,甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。切口感染临床表现预防:（1）严格无菌操作技术，彻底止血；（2）感染及污染创口彻底冲洗放置引流；（3）严重污染切口的延期缝合；（4）必要时预防性应用广谱抗菌素。治疗:（1）感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收；（2）切口一旦发生感染，及时折除缝线，敞开伤口充分引流，交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织；（3）脓肿形成及时切开引流，脓液行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。（4）为缩短治疗时间，肉芽新鲜创面行二期缝合。切口感染防治措施（1）年老体弱、营养不良,慢性贫血等组织愈合能力差;（2）缝线过细,缝扎不紧,缝合时腹膜撕破及切口缝合技术差;（3）切口局部张力过大,切口血肿和化脓感染；（4）突然剧烈咳嗽、呕吐、用力排便、术后胃肠胀气。原因4.切口裂开（1）常发生在术后术后1-2周左右,多见于腹部及关节附近切口;（2）常发生于病人用力后切口疼痛并有渗血,可听见崩裂响声,切口裂开,大网膜和小肠袢内脏脱出,可发生休克。（3）检查可见腹部切口有不同程度的裂开,可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开,伴内脏脱出；部分性裂开皮肤缝合完好,皮下各层裂开,故无内脏外露。切口裂开临床表现（1）年老体弱病人手术前加强营养,纠正贫血和低蛋白血；（2）良好麻醉肌松下缝合切口,逐层缝合腹壁切口,必要时行减张缝合；（3）术后加强伤口包扎,用腹带保护伤口。延长拆线时间,拆线后继续腹带包扎数日；（4）预防处理腹内压增高,及时处理腹胀,咳嗽时平卧和注意保护切口；（5）完全破裂时,嘱病人平卧屈膝,并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口,用腹带包扎,送手术室重新缝合,可用减张缝线；切不可随便把脱出肠袢回纳腹腔。切口裂开预防和治疗减张缝合示意图切口裂开减张缝合腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎,应急诊剖腹探查。如感染局限,行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流,必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。5.腹腔感染临床上多为假丝酵母菌（念珠菌）所致,常发生在长期应用广谱抗生素的病人。若有持续发热,又未找出确凿的病原菌,此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查,包括血培养,拔除全部静脉插管,检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。真菌感染6.肺部感染和肺不张病因病理:（1）常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和有急、慢性呼吸道感染的患者；（2）术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能；（3）术后切口疼痛、胃肠胀气和长期卧床，使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染。术后2-3天开始烦躁不安,呼吸急促,心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧,甚至血压下降。病人常有咳嗽,但粘稠痰液不易咳出。合并感染时,出现体温升高,白细胞总数增加。患侧胸部叩诊浊音或实音区,听诊呼吸音消失,有局限性罗音,有时呈管状呼吸音。胸部X拍片,可确诊。肺部感染和肺不张临床表现肺部感染防治措施（1）术前2周停止吸烟,嘱病人锻炼深呼吸；（2）有呼吸道感染者,控制感染后再手术；（3）鼓励咳嗽、深呼吸、咳痰,利用体位,或药物以利排出气管分泌物；（4）帮助患者翻身,及早离床活动；（5）防止术后呕吐物和口腔分泌物误吸；（6）拍背协助咳痰；（7）雾