动静脉穿刺置管术专题知识讲解专家讲座

动静脉穿刺置管术动静脉穿刺置管术专题知识讲解第1页动脉穿刺置管术【适应证】各类危重病人和复杂大手术及有大出血手术体外循环心内直视术需行低温和控制性降压手术严重低血压、休克等需重复测量血压手术需重复采取动脉血样作血气分析等测量病人需要连续应用血管活性药品者呼吸心跳停顿后复苏病人不能行无创测压者动静脉穿刺置管术专题知识讲解第2页动脉穿刺置管术【禁忌证】局部感染凝血功效障碍动脉近端梗阻雷诺现象脉管炎

动静脉穿刺置管术专题知识讲解第3页动脉穿刺置管术【动脉置管部位】桡动脉:为首选路径，因动脉位置浅表并相对固定，穿刺较易成功且管理方便，但在穿刺前普通需做Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉穿刺置管后阻塞或栓塞而影响血液灌注。（Allen试验:观察手掌颜色转红时间，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒为可疑，>15秒系血供不足，普通>7秒为Allen试验阳性，不宜选取桡动脉穿刺）动静脉穿刺置管术专题知识讲解第4页动脉穿刺置管术【动脉置管部位】肱动脉常在肘窝部穿刺,肱动脉外侧是肱二头肌肌腱,内侧是正中神经。肱动脉与远端尺桡动脉之间有侧支循环,遇有侧支循环不全,肱动脉阻塞会影响前臂和手部血供腋动脉离主动脉近,侧支循环丰富,穿刺和置管都较轻易,适合用于较长时间置管,但导管固定较困难,易发生波折。足背动脉和尺动脉较少用,所测收缩压偏高,而舒张压偏低股动脉遇其它动脉穿刺困难是可选取,穿刺和置管都较轻易,尤其对小儿更有优越性,但护理较困难,置管时间较长易发生感染动静脉穿刺置管术专题知识讲解第5页动脉穿刺置管术桡动脉穿刺置管方法患者平卧,上肢外展,掌侧向上,腕下垫纱布卷,四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最显著处,选其远端0.5cm处为穿刺点常规消毒后,以20或22号套管针与皮肤成30°角,向桡动脉直接刺入见针尾有血液流出,即可固定针芯并将套管针向前推进,然后将针芯退出假如针已穿透动脉后壁,可先将针芯退出,以注射器与套管针相连接并边回吸边迟缓后退,直到回吸血流通畅后再向前推进穿刺成功后与冲洗装置相连,并固定°动静脉穿刺置管术专题知识讲解第6页动脉穿刺置管术【并发症】最主要并发症是因为血栓形成和栓塞引发血管阻塞,甚至有肢体远端缺血坏死报道,与置管时间,套管针粗细及原有疾病等相关局部血肿感染假性动脉瘤动静脉瘘动静脉穿刺置管术专题知识讲解第7页动脉穿刺置管术【并发症预防】桡动脉穿刺置管必须做Allen试验严格无菌操作防止重复穿刺,降低动脉损伤采取连续肝素液冲洗,肝素为2-4u/ml,冲洗速度为2-3ml/h发觉凝血块应吸出,不可注入套管针不宜太粗如发觉远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位导管留置时间长会增加感染机会,普通不宜超出4天,动静脉穿刺置管术专题知识讲解第8页中心静脉穿刺置管术【适应证】严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等需接收大量、快速输血补液危重病人各类大、中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部大手术需行肠道外全静脉营养者需长久输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者不能测定尿量或无尿,需行中心静脉压测定病人

动静脉穿刺置管术专题知识讲解第9页中心静脉穿刺置管术【禁忌证】有上腔静脉综合症者,不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为cvp应梗阻而不能准确反应右房压穿刺部位感染凝血功效障碍近期放置心脏起搏器电极

动静脉穿刺置管术专题知识讲解第10页中心静脉穿刺置管术【惯用路径】颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉股静脉动静脉穿刺置管术专题知识讲解第11页颈内静脉穿刺置管术【定位】颈内静脉体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点和锁骨为标志,又一甲状软骨上缘为界将颈内静脉分为3段。上段位置较浅,与颈总、颈内动脉距离较近,并有部分重合,故不宜在此段穿刺；下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成小三角内（锁骨上小窝）；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部深面,居于颈总动脉外前方,临床上常选此段进行穿刺动静脉穿刺置管术专题知识讲解第12页颈内静脉穿刺置管术一。前路:将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌中点前缘入颈内静脉，平喉结水平。二.中路:胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨上缘组成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺，针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，普通刺入2～3cm即入颈内静脉三.后路:在胸锁乳突肌外侧缘中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴普通保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头深部指向胸骨上切迹。动静脉穿刺置管术专题知识讲解第13页颈内静脉穿刺置管术动静脉穿刺置管术专题知识讲解第14页颈内静脉穿刺置管术多项选择择右侧颈内静脉穿刺:右侧颈内静脉较粗右侧颈内静脉较直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而左侧较迂曲距上腔静脉较近，靠近右心房

右侧胸膜顶稍低于左侧防止误伤胸导管

动静脉穿刺置管术专题知识讲解第15页颈内静脉穿刺置管术

操作步骤：

1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽可能转向对侧。操作者站在病人头前。

2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，方便穿刺成功，且可防止并发气栓。

3.消毒铺单后，找到胸锁乳突肌锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点界标。再触颈总动脉搏动点，普通采取“3”指法，即用稍稍分开左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉走向。

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4、在搏动外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（普通进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如依然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。

5.试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。

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6.将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。普通成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。动静脉穿刺置管术专题知识讲解第18页锁骨下静脉穿刺置管术经锁骨下静脉穿刺置管:锁骨下静脉是腋静脉延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开，该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。动静脉穿刺置管术专题知识讲解第19页锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下路进针法:病人垂头仰卧，双肩胛尽可能向后以增加锁骨与第1肋骨距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。锁骨上进针法:病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角平分线，与皮肤呈15°~20°方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1~2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。优点:穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；轻易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。缺点:并发症发生率较高，如气胸、穿破动脉等。动静脉穿刺置管术专题知识讲解第20页股静脉穿刺置管术病人取平卧位，下肢轻微外展外旋，进针点:触摸动脉搏动最显著处，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，位于动脉内侧0.5-1cm动静脉穿刺置管术专题知识讲解第21页中心静脉穿刺置管术

并发症及预防办法1穿破动脉——因为惯用静脉离动脉都很近,且变异较大,轻易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿,引发上呼吸梗阻。所以,应严格掌握适应症,并以小针试穿。2感染——引发感染原因是多方面:⑴导管消毒不彻底,⑵穿刺过程中无菌操作不严格⑶术后护理不妥⑷导管留置过久,在病情允许情况下留置时间越短越好,若病情需要,最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。动静脉穿刺置管术专题知识讲解第22页并发症及预防办法3损伤腹腔脏器——股静脉4血胸——在行锁骨下进路穿刺时,假如进针过深易误伤锁骨下动脉,这时应马上撤针并从锁骨上压迫止血,若同时穿破胸膜势必会引发血胸。应提醒外科医生及时打开胸膜探查,必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉,只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。动静脉穿刺置管术专题知识讲解第23页并发症及预防办法5气胸——其原因主要是穿刺时针干角度和针尖方向不妥所致。如用锁骨下进路时,针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘,很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外,往往会穿破胸膜顶和肺尖。假如仅为一针眼产生少许气胸不需特殊处理,可自行吸收。假如针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气,气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸,所以深静脉穿刺过程中进针和退针必须是直进直退,不可在深部改变方向,应防止重复屡次穿刺,穿刺后应仔细检验,必要时照胸片。

动静脉穿刺置管术专题知识讲解第24页并发症及预防办法6液胸——在送管时因为导管太硬或置管不畅用力粗暴使导管穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点:⑴从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。⑵测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。⑶此路输液通畅但抽不出回血。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当初拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。动静脉穿刺置管术专题知识讲解第25页并发症及预防办法7乳糜胸——损伤胸导管所致,严重者需手术治疗,应尽可能选择右侧穿刺8空气栓塞——穿刺前未使病人头低位,如病人处于低血容量状态,当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通,因为心脏舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）病人进入少许空气不致引发严重后果,但对有心内分流先天性心脏病病人（尤其是右向左分流紫绀病人）可能引发严重后果。穿刺时应注意防止,若在清醒状态下行深静脉穿刺,放管时应嘱病人屏气,暂停呼吸,以免发生空气栓塞。

动静脉穿刺置管术专题知识讲解第26页并发症及预防办法9心律失常——因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引发短暂房性或室性早搏，严重者可发生室颤，所以导丝置入不应超出腔静脉。10心肌穿孔——极少发生，因为导丝或导管太硬且送管太深直至右房，因为心脏收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁报道），在心脏直视手术切开心包即能发觉，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时经常引