医疗救助贫困户承诺书

医疗救助贫困户承诺书合同编号：__________地址：联系人：联系电话：地址：联系人：联系电话：鉴于甲方为贫困户，需要医疗救助，乙方为甲方提供医疗救助服务，经双方友好协商，特订立本承诺书，以确保双方的权利和义务。一、甲方的权利和义务1.1甲方应向乙方提供真实、准确、完整的个人信息、医疗资料及家庭经济状况。1.2甲方应按照乙方的要求，配合乙方进行医疗救助的各项工作，包括但不限于提供相关证明材料、参加体检、接受治疗等。1.3甲方应遵守乙方的规章制度，按照乙方的要求支付相应的医疗费用。1.4甲方应保证所提供的信息真实有效，不得有欺诈、隐瞒等行为。二、乙方的权利和义务2.1乙方应根据甲方的实际情况，制定合理的医疗救助方案，并予以实施。2.2乙方应积极为甲方争取医疗救助政策，协助甲方获得相关救助。2.3乙方应对甲方的个人信息和医疗资料保密，不得泄露给第三方。三、救助范围和标准3.1乙方向甲方提供的医疗救助范围包括但不限于：门诊治疗、住院治疗、药品费用、检查费用等。3.2乙方根据国家相关规定和甲方实际情况，确定甲方的救助标准。四、救助期限4.1甲方享受医疗救助的期限自本承诺书签订之日起至__________日止。4.2如甲方病情需要，乙方可以根据实际情况延长救助期限，并与甲方重新签订承诺书。五、违约责任5.1甲方如有违约行为，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此造成的损失。5.2乙方如有违约行为，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此造成的损失。六、争议解决6.1本承诺书的解释和执行均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本承诺书过程中发生的争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、其他7.1本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本承诺书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗救助资质证明文件3.甲方医疗资料及家庭经济状况证明文件4.医疗救助政策相关文件5.救助方案及费用明细表6.甲方签字确认的救助协议二、违约行为及认定：1.甲方提供虚假个人信息、医疗资料及家庭经济状况，认定违约。2.甲方不配合乙方进行医疗救助工作，认定违约。3.甲方未按照约定支付相关医疗费用，认定违约。4.乙方未按照约定提供医疗救助服务，认定违约。5.乙方泄露甲方个人信息和医疗资料，认定违约。6.双方未按照约定履行救助期限，认定违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指需要医疗救助的贫困户。2.乙方：指提供医疗救助服务的机构。3.医疗救助：指对贫困户提供的医疗费用减免、资助等援助。5.救助范围：指乙方提供的医疗救助服务的内容。6.救助期限：指甲方享受医疗救助的时间段。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的医疗资料不完整或不符合要求。解决办法：乙方应指导甲方补充完善医疗资料，确保资料真实准确。2.问题：甲方未按照约定支付医疗费用。解决办法：乙方应提醒甲方履行付款义务，如甲方仍不履行，可依法追讨。3.问题：乙方未按照约定提供医疗救助服务。解决办法：甲方有权要求乙方履行救助义务，如乙方仍不履行，可依法追讨。4.问题：乙方泄露甲方个人信息和医疗资料。解决办法：甲方有权要求乙方停止泄露、承担赔偿责任，必要时可寻求法律救济。5.问题：救助期限需延长，但双方未能达成一致。解决办法：双方可重新签订承诺书，明确延长后的救助期限。五、所有应用场景：1.贫困户在获得医疗救助政策后，与提供医疗救助服务的机构签订承诺书。2.贫困户在就医过程中，向提供医疗救助服务的机构提供相关证明文件。3.提供医疗救助服务的机构根据贫困户