断肢（指）再植护理常规

医院XX医科大学附属XX医院TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversit一、断肢（指）再植护理常规文件名称：断肢（指）再植护理常规编号：JNYY-HLB-CG-004制定时间：2024.10制定部门：护理部版次：06修订时间：审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：各护理单元执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无恐惧、焦虑。1.1.2生命体征：T、P、R、BP。1.1.3局部情况：伤肢有无畸形、末梢血运、感觉、运动等情况。1.1.4并发症：血管危象、伤口感染、休克、急性肾衰竭等。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与骨折、手术有关。1.2.2自理能力受限与受伤、手术有关。1.2.3躯体移动障碍与疼痛及术后肢体活动受限有关。1.2.4有废用综合征的危险与长期制动、活动减少有关。1.2.5知识缺乏缺乏疾病及术后功能锻炼相关知识。1.2.6潜在并发症：血管危象、感染、神经损伤、关节僵硬、肌肉萎缩等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1断肢/指保存：原则上不做任何无菌处理，禁止用任何液体冲洗、浸泡或涂药，避免直接接触冰块，干燥冷藏法保存，患者及离断肢体送入院时，立即迅速检查患者及离断肢体，将离断肢体使用无菌敷料包扎，放入4℃冰箱内保存。1.3.1.2检查患者断面伤口，及时包扎止血，必要时使用血管钳钳夹止血，但不要损伤过多血管，短时间内可使用充气止血带止血，但必须记录时间，每小时放松止血带1次，放松时间为10～15分钟。1.3.1.3心理护理：术前向患者及家属介绍手术的目的及方法，给予关心、安慰和心理支持，解除患者及家属的忧虑，鼓励其勇敢面对现实，积极配合。1.3.1.4肢体离断时出血较多的，遵医嘱立即验血、输血，在输血前先输入晶体液体，迅速补充和维持血容量，纠正休克，严密监测患者生命体征，尿量变化，在补足容量的同时，迅速检查患者头、胸、腹等部位，明确患者有无其他部位损失。1.3.1.5环境准备：病房应保持安静、舒适，室温保持在20-25℃，防止寒冷刺激，严禁吸烟，以免发生血管痉挛。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接病情、物品等。1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确的护理。1.3.2.3体位护理：抬高患肢，使之略高心脏水平，以利静脉回流，减轻肢体肿胀，指导患者绝对卧床休息10-14天，勿侧卧，病房室温保持20～25℃，在患肢（具有良好血液循环的前提下），使用烤灯加温患肢，并保持灯与照射部位相距30～40cm，一般持续7～10天，以防止血管痉挛和血栓形成。1.3.2.4饮食护理：指导患者加强营养，食高蛋白、高能量、富含维生素、粗纤维的食物，保持大便通畅，限制入室人员，室内严禁吸烟，告知患者卷烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛。1.3.2.5局部观察与护理：观察末梢血液循环，注意肢（指）端的皮色、光泽、皮肤温度、毛细血管充盈时间等，正常情况下，再植肢体的指/趾腹饱满，颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧高，毛细血管回流良好，指/趾端切开1-2s有鲜红色血液流出。1.3.2.6疼痛护理：因疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈缩血管作用，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成，因此，严格按照疼痛的护理常规进行护理，遵医嘱使用镇痛药物。1.3.2.7预防感染：对渗出物应常规作细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素，遵医嘱使用抗生素预防感染，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，保持局部清洁干燥，敷料浸湿后及时更换。1.3.2.8用药护理：根据医嘱使用抗凝药物和扩血管药物，观察患者有无用药反应。1.3.2.9心理护理：对病人要多关心、体贴、多给予安慰和心理支持，使之树立战胜疾病的信心。1.3.2.10并发症护理：1.3.2.10.1防止低血容量休克的发生：密切观察生命体征，发现患者烦躁不安或表情淡漠、皮肤粘膜苍白湿冷、尿量减少、脉压减小，脉搏细而弱，神志和皮肤粘膜色泽改变等早期休克迹象时，及时采取输血、输液等措施以补充血容量。1.3.2.10.2防止中毒性休克的发生：应注意观察患者有无神志不清、四肢1.3.2.10.3防止急性肾功能衰竭的发生：早期表现为少尿或无尿、尿比重降低因此应严密观察病人神志、尿量、尿比重、有无水肿、心律不齐，时常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒等表现。1.3.2.10.4血管危象：术后48h内易发生，如未及时处理，将危及再植/指体的成活。1.4健康教育1.4.1用药指导：解释药物的作用、不良反应。1.4.2.饮食指导：进高蛋白、富含微量元素、维生素A、维生素C的食物，忌食辛辣刺激性食物，禁烟酒。1.4.3功能锻炼：根据康复锻炼对患者进行指导。1.4.4门诊复查：术后1个月门诊随访，观察再植肢（指）的情况，进行一系列功能评定，如有异常及时就诊。1.4.5康复理疗：协助康复师针对患者情况采取一系列早期康复措施，如红光、蜡疗、神级电刺激、压力疗法、镜像疗法、感觉训练、作业疗法等。1.4.6自我防护：注意安全，告知患者术后恢复注意事项，如出院后坚持戒烟，不进入有吸烟人群的场所，寒冷季节注意保暖。2.修订记录2024年10月制定【参考文献】[1]杨威，赵维彦，耿文秀.显微手外科断指再植手术的围术期护理[J].当代医学，201723(5):131-132.[2]李乐之,路潜.外科护理学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社,2021:605-610.南京市江宁医院XX医科大学附属XX医院TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity一、手足外科一般护理常规文件名称：手足外科一般护理常规编号：JNYY-HLB-CG-004制定时间：2024.10制定部门：护理部版次：06修订时间：审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：各护理单元执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无恐惧、焦虑。1.1.2生命体征：T、P、R、BP。1.1.3局部的疼痛程度、功能、活动度及肌力等。1.1.4肢端皮肤温度、色泽，感觉和运动。1.1.5并发症：感染、骨髓炎、创伤性关节炎、有失用综合征的危险等。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与骨折、手术有关。1.2.2自理能力受限与受伤、手术有关。1.2.3躯体移动障碍与疼痛及术后肢体活动受限有关。1.2.4皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。1.2.5有废用综合征的危险与长期制动、活动减少有关。1.2.6知识缺乏缺乏疾病相关知识。1.2.7潜在并发症：血管危象、感染、深静脉血栓、骨筋膜综合征、肺部并发症、泌尿系统感染等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：向患者解释手术目的、方法、注意事项。了解患者对手术的要求，做好患者和家属的思想工作，以取得患者密切配合。1.3.1.2处理损伤：早期彻底清创和组织修复，协助患者做好各项检查，需要手术的患者，协助患者做好各项检查，完善术前准备。1.3.1.3预防感染：合理使用抗生素预防和控制感染。1.3.1.4消肿镇痛：遵医嘱运用镇痛药、消肿药等药物治疗。1.3.1.5体位指导：平卧位患肢高于心脏，以利于血液回流，减轻水肿和疼痛，同时注意局部保暖。1.3.1.6纠正休克：急诊手外伤，如出血较多，有失血性休克症状，汇报医生，及时处理。1.3.1.7备齐各项常规检查报告，如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、B超血管造影、肌电图、各类影像资料等。1.3.2术后护理措施1.3.2.1麻醉护理：根据麻醉方式实施正确护理。1.3.2.2口护理：观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及局部有无红肿热痛等征象，如有渗血、渗液、敷料脱落及污染，及时更换。1.3.2.3体位护理：平卧位患肢高于心脏，以促进血液循环，减轻肢体肿胀。1.3.2.4病情观察：严密观察指（趾）端皮肤颜色、温度、肿胀、毛细血管返流、感觉运动及切口渗血情况，如有情况异常应及时与医生联系。1.3.2.5环境护理：病室温度保持22－25℃，使局部血管扩张、改善末梢循环，局部保暖，可用烤灯距离30-40cm，局部照射，避免烫伤。1.3.2.6监测患者体温变化，若术后3-6天持续发热，汇报医生及时处理。1.3.2.7用药护理：及时准确执行医嘱，按医嘱给予抗生素、扩血管、抗凝解痉及镇痛药物，并注意观察药物不良反应。1.3.2.8患肢护理：用石膏托将患肢固定，以利修复组织愈合，固定时间依修复组织的性质而定，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定3-4周，神经修复根据无张力固定4-6周，关节脱位为3周，骨折4-6周。1.3.2.9饮食指导：患者宜进食高热量、高蛋白、高维生素、高铁、粗纤维饮食，忌食肥腻、煎炸等食物，保持二便通畅。1.3.2.10恢复期必须进行早期功能锻炼，尤其是肌腱损伤者，术后早期在医生、康复师及护士的指导下进行早期康复护理。1.4健康教育1.4.1带石膏固定出院者，应定期来院拆石膏。1.4.3按医嘱定时服药。1.4.4继续加强主动和被动运动，指导患者抬高患肢，术后3d开始进行手指功能锻炼、肘关节屈伸活动，功能锻炼时注意活动度，避免血管、神经、肌腱吻合断裂。1.4.5继续禁烟，禁酒，保暖，注意营养，以利神经、血管修复。1.4.6神经损伤肢体防止冻伤，烫伤，保持手部卫生，保持伤口周围皮肤清洁。1.4.7定期门诊随访检查，如有特殊情况，随时就诊。2.修订记录2024年10月制定【参考文献】[1]杨威，赵维彦，耿文秀.显微手外科断指再植手术的围术期护理[J].当代医学，201723(5):131-132.[2]李乐之,路潜.外科护理学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社,2021:602-605.一、腕管综合症护理常规文件名称：腕管综合征护理常规编号：JNYY-HLB-CG-004制定时间：2024.10制定部门：护理部版次：06修订时间：审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：各护理单元执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无焦虑、恐惧。1.1.2生命体征：T、P、R、BP、SPO2。1.1.3局部的疼痛程度、功能、活动度及肌力等情况。1.1.4并发症:周围组织粘粘、神经、血管损伤、肌肉萎缩。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与手术切口关。1.2.2自理能力受限与疾病及术后患肢活动受限有关1.2.3知识缺乏缺乏疾病及术后功能锻炼相关知识。1.2.4潜在并发症：神经受损、肌肉萎缩、感染等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理:告知患者术后神经功能恢复时间较长，消除病人手术后立即会有明显效果的误解，避免产生不必要的临床纠纷。1.3.1.2指导患者配合肌电图的检查，讲明肌电图的作用。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接：病情、物品。1.3.2.2麻醉护理：按麻醉护理常规实施护理。1.3.2.3疼痛护理：详见疼痛护理常规。1.3.2.4患肢护理：密切观察局部引流液的情况，伤口有无肿胀，有无积血，有积血及时清除，防止更严重卡压现象的发生，重点训练拇指屈、内收及对指、对掌等手部的精细动作。1.3.2.5体位护理：术后腕中立位，石膏托外固定3周，腕部悬吊高于心脏平面，患肢会有不同程度水肿，应活动指关节，抬高患指以缓解水肿现象，允许手指作伸屈活动防止肌腱粘连，早期配合康复医生神经电刺激，加强邻近关节的主被动活动。1.3.2.6用药护理:术后应用常规药物，并遵医嘱予营养神经药物以促进血管和神经生长、促进伤口愈合，护士应倾听病人主诉，观察病人用药反应，发现不良反应及时报告医生。1.3.2.7饮食护理：营养均衡和膳食搭配合理，有利于提高病人抵抗力，病人应进食黑芝麻、黑豆、玉米、薏仁、荞麦、豆类等有利于促进神经修复的食物，指导患者以蔬菜、碳水化合物、优质蛋白食物为主，忌食生冷刺激性食物。1.4健康教育1.4.1用药指导：嘱患者遵医嘱口服消炎镇痛药物。1.4.2预防策略：办公人员应经常变换坐姿，避免错误坐姿引起上肢用力不均；经常放松腕部，夜间睡眠时避免压迫手腕，影响其血液供应；锻炼身体，减少因体重等可控因素造成的患病风险,体力劳动者需注意劳逸结合，电脑办公人员可将鼠标和键盘置于较低位置，减少腕部过度屈伸的角度；使用鼠标垫，减少腕部的应激