消化性溃疡完整版本

消化性溃疡

（PepticUlcer）1最新版整理ppt概述消化性溃疡（pepticulcer）:胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶自身消化而造成的溃疡。消化性溃疡与消化道溃疡区别。发生部位：食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近、Meckel憩室溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层2最新版整理ppt概述3最新版整理ppt流行病学大约10%一生中患过消化性溃疡好发于男性DU多见于GUDU—青壮年，GU—老年4最新版整理ppt病因和发病机制侵袭因素粘膜自身防御/修复因素胃酸及胃蛋白酶微生物

Hp感染药物NSAID

乙醇胆盐

其他因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新、PG、EGFDUGU5最新版整理ppt幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶其他危险因素与消化性溃疡相关性疾病病因和发病机制6最新版整理ppt病因和发病机制BarryMarshallRobinWarren一、幽门螺杆菌7最新版整理ppt胃黏膜表面的幽门螺旋杆菌病因和发病机制8最新版整理ppt胃黏膜表面的幽门螺旋杆菌病因和发病机制9最新版整理ppt损害局部粘膜防御/修复增强侵袭因素病因和发病机制一、幽门螺杆菌10最新版整理ppt有鞭毛，在胃内穿过粘液层，移向胃粘膜；有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；有尿素酶，能分解尿素产生NH3，既能保持细菌周围的中性环境，又能损伤上皮细胞膜；分泌空泡毒素VagA等物质损伤上皮细胞;细胞毒素相关基因CagA蛋白能引起强烈的炎症反应；菌体胞壁可作为抗原产生免疫反应。损害局部粘膜防御/修复11最新版整理ppt增强侵袭病因和发病机制引起高胃泌素血症：D细胞减少，影响生长抑素产生，对G细胞反馈抑制作用减弱。产氨，pH增高，破坏对G细胞的反馈抑制。12最新版整理ppt“漏屋顶”假说六因素假说关于H.pylori感染导致消化性溃疡的假说病因和发病机制

H.pylori感染高胃泌素血症胃酸/胃蛋白酶胃化生十二指肠炎碳酸氢盐分泌13最新版整理pptNH4+氨离子使D细胞功能障碍+G细胞功能增强D细胞功能下降负反馈调节胃泌素生成+HCICl-H+K+InsideofParietalCellCanalicular

LumenCanalicularMembrane胃上皮化生Hp感染使上皮细胞分泌碳酸氢盐14最新版整理ppt一般概况NSAID溃疡的发病机制NSAID溃疡发病的危险因素及特点二、非甾体抗炎药病因和发病机制15最新版整理pptNSAID溃疡的发病机制病因和发病机制局部作用系统作用16最新版整理pptNSAIDs抑制COX COX-1COX-2胃黏膜生理性前列腺素E合成不足被抑制黏液和碳酸氢盐分泌减少细胞保护作用下降黏膜血流量减少病因和发病机制17最新版整理pptNSAID种类、剂量、疗程患者年龄（>70岁）既往溃疡病史和并发症史H.pylori感染吸烟是否同时服用抗凝血药、糖皮质激素等GU多于DU溃疡面积较大且多发多位于胃体大弯侧和胃窦部常常没有疼痛危险因素发病特点病因和发病机制18最新版整理ppt三、胃酸和胃蛋白酶病因和发病机制HCIandPepsinMucusParietalCellsChief

CellsLumenofGlandEpithelium溃疡形成关键19最新版整理ppt病因和发病机制DU胃酸分泌增多机制：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物敏感性增强胃酸分泌的生理性反馈抑制机制发生缺陷迷走神经张力增高20最新版整理ppt吸烟遗传因素应激和心理因素饮食因素四、其他危险因素病因和发病机制21最新版整理ppt慢性肺部疾病肝硬化慢性肾功能不全五、与消化性溃疡相关的疾病病因和发病机制22最新版整理ppt消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第1次飞跃：“Noacid,noulcer”

无酸无溃疡－KSchwarzin191023最新版整理ppt消化性溃疡认识的第2次飞跃：“NoHp,noulcer”无幽门螺杆菌无溃疡－Warren&Marshallin198324最新版整理ppt消化性溃疡认识的第3次飞跃：1990年夏威夷国际消化病大会美国加利福尼亚大学Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，QOUH”

－溃疡愈合质量的概念

25最新版整理ppt病理消化性溃疡好发部位

DU球部前壁

GU胃角胃窦胃体小弯溃疡的形态描述数目、大小、形态、深度26最新版整理ppt病理纤维脓性渗出物嗜酸性坏死组织肉芽组织纤维瘢痕组织显微镜下观察（4层）27最新版整理ppt演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）病理28最新版整理ppt临床表现典型消化性溃疡的临床特点典型消化性溃疡的上腹痛特点29最新版整理ppt慢性病程；周期性发作，发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病；节律性腹痛，发作时上腹痛有节律性，腹痛可为进食或抗酸药所缓解。临床表现典型消化性溃疡的临床特点：30最新版整理ppt部位、性质、持续时间、有无放散、诱发及缓解因素、与体位关系、伴随症状。内脏痛，定位不准确。部位：多位于上腹中部，可偏右或偏左；性质：可为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛；节律：DU疼痛多在两餐之间-饥饿痛，进食后可缓解，还常有夜间痛；GU多在餐后1小时发生。疼痛可在服用抗酸药后缓解；体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛。临床表现典型消化性溃疡的上腹痛特点：31最新版整理ppt复合溃疡幽门管溃疡十二指肠球后溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡儿童期溃疡无症状性溃疡难治性溃疡特殊类型的消化性溃疡临床表现32最新版整理ppt胃和十二指肠同时发生溃疡（5%）DU往往先于GU出现幽门梗阻发生率较高1、胃、十二指肠复合溃疡临床表现33最新版整理ppt与DU相似，胃酸分泌一般较高上腹痛的节律性不明显对药物治疗反应较差呕吐较多见易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症2、幽门管溃疡临床表现34最新版整理ppt多发生在乳头的近端具DU的临床特点，但夜间痛及背部放散痛多见对药物反应差较易并发出血3、十二指肠球后溃疡临床表现35最新版整理ppt指直径＞2cm的溃疡常见于有NSAIDs服用史及老年患者巨大DU常在后壁，易发展为穿透性巨大胃溃疡并不一定都是恶性的4、巨大溃疡临床表现36最新版整理ppt临床表现多不典型GU多位于胃体中上部甚至胃底部溃疡常常较大，易误诊为胃癌5、老年人溃疡临床表现37最新版整理ppt主要学龄儿童腹痛多在脐周，时常出现呕吐年龄增长，表现接近成人6、儿童期溃疡临床表现38最新版整理ppt约占消化性溃疡的15%-35%可见于任何年龄，以老年人多见多以出血、穿孔等并发症为首发症状NSAID引起的溃疡30%-40%无症状7、无症状性溃疡临床表现39最新版整理ppt经正规治疗8周(DU)或12周（GU）后，经内镜检查确定未愈和（或）愈合缓慢、复发频繁的消化性溃疡。极为少见8、难治性溃疡临床表现40最新版整理ppt出血穿孔幽门梗阻（胃出口梗阻）癌变★并发症41最新版整理ppt是消化性溃疡最常见的并发症。消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的病因。急诊内镜（12-24小时）检查可明确出血原因、部位，同时内镜下治疗。胃体溃疡基底可见血痂附着并发症（一）上消化道出血42最新版整理ppt出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附有凝血块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5根据内镜检查溃疡基底情况判断再出血43最新版整理pptForrestⅠ

ab

喷射样出血活动性渗血44最新版整理ppt45最新版整理pptⅡa血管显露Ⅱb附着血凝块Ⅱc有红色斑

（区别较困难）

46最新版整理pptForrestⅢ基底洁净47最新版整理ppt发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%三种类型：急性穿孔：常位于十二指肠前壁或胃前壁，溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔），导致急性腹膜炎。慢性穿孔（穿透性溃疡）：十二指肠后壁或胃后壁，与周围组织器官发生粘连。亚急性穿孔：临近后壁的穿孔或穿孔较小只引起局限性腹膜炎。并发症（二）穿孔48最新版整理ppt并发症49最新版整理ppt由DU或幽门管溃疡或幽门前区溃疡引起功能性梗阻：局部充血、水肿、幽门反射性痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连临床表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻一个症状（呕吐），三个体征（振水音、胃型、胃蠕动波）X线钡餐检查禁忌并发症（三）幽门梗阻50最新版整理ppt并发症51最新版整理ppt胃溃疡十二指肠球部溃疡并发症（四）癌变52最新版整理ppt（一）胃镜及粘膜活检辅助检查53最新版整理ppt活动期(A期)此期溃疡面有厚苔，又称“厚苔期”。A期分为2个不同阶段。A1期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱襞集中；A2期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。辅助检查54最新版整理ppt55最新版整理ppt胃溃疡A1期-有出血56最新版整理ppt球部溃疡（A1期）球部溃疡（A1期）辅助检查57最新版整理ppt胃角多发溃疡（A2期）辅助检查58最新版整理ppt愈合期(H期)此期因苔薄，又叫“薄苔期”。H1期特征为溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱壁向溃疡集中；H2期溃疡明显缩小，接近愈合。辅助检查59最新版整理ppt胃窦溃疡（H1期）胃窦溃疡（H2期）辅助检查60最新版整理ppt胃溃疡H1期胃溃疡H2期胃溃疡H2期61最新版整理ppt瘢痕期(S期)此期已无苔，而形成瘢痕。S1为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍须巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷，粘膜皱襞向该处集中，颜色与正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。辅助检查62最新版整理ppt十二指肠球部溃疡（S1期）十二指肠球部溃疡（S2期）辅助检查63最新版整理ppt胃角部溃疡（S1期）胃角部溃疡（S2期）辅助检查64最新版整理ppt十二指肠球部溃疡辅助检查65最新版整理ppt胃角溃疡辅助检查66最新版整理ppt胃体溃疡辅助检查67最新版整理ppt十二指肠球部溃疡A1期胃角溃疡A2期幽门管溃疡A1期胃体部溃疡A2期十二指肠球部溃疡A1期胃体部溃疡A2期68最新版整理ppt胃窦溃疡H2期胃角溃疡H1期胃角溃疡H1期胃角溃疡H2期胃窦H2期胃角溃疡H1期69最新版整理ppt（二）X线钡餐检查多采用气钡双重对比造影和十二指肠低张造影术，直接和间接征象两种：龛影是直接征象，有确诊意义间接征象有：局部痉挛、十二指肠球部激惹和球部畸形。辅助检查70最新版整理ppt快速尿素酶试验组织学检查粘膜涂片染色镜检微需氧培养PCR13C或14C尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原检测血清学检查辅助检查（三）幽门螺杆菌检测侵入性试验非侵入性试验71最新版整理ppt检测方法方法特点RUT13C，14C血清抗体粪便抗原检测创伤有无无无优势快速、方便；准确性高。准确性高，易操作；可反映全胃感染状况，克服假阴性。反映一段时间内Hp感染情况，本方法主要适用于流行病学调查局限性取材部位、大小、细菌量、时间、环境温度UBT检测值处于临界值附近时，结果不可靠，不能用于现症感染或治疗后复查（疗效评价）受排便习惯限制；特异性较13C差检测意义假阴性率高；现症感染“金标准”消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。建议常规行RUT。常规行UBT其他检测不适合或对反复根除失败的评估辅助检查72最新版整理ppt辅助检查（四）粪便隐血73最新版整理ppt周期性、节律性慢性上腹部疼痛确诊有赖于胃镜检查。诊断74最新版整理ppt鉴别诊断与其他引起慢性上腹痛的疾病胃溃疡与胃癌卓-艾综合征鉴别诊断75最新版整理ppt内镜检查是确定有无消化性溃疡最可靠的手段。（一）与有消化不良症状的其他疾病鉴别鉴别诊断76最新版整理ppt（二）胃溃疡与胃癌鉴别

良性溃疡

胃癌

外形圆形或椭圆形

不整形、皿状或火山口状

大小

溃疡直径一般＜2cm溃疡直径常＞2cm

深度较深较浅

边缘整齐，不隆起边缘呈结节状隆起

底部较平坦凸凹不平，污秽苔

周围粘膜

黏膜皱襞向溃疡集中

黏膜皱襞中断、呈结节状肥厚鉴别诊断内镜检查发现的胃溃疡均应取活检，并尽可能在治疗后复查内镜以证实溃疡愈合77最新版整理ppt鉴别诊断78最新版整理ppt胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性难治、多发、不典型部位、胃大部切除术后迅速复发和/或伴有腹泻的消化性溃疡，和/或内镜检查发现胃粘膜皱襞显著粗大、增生者。高胃酸分泌，血清胃泌素>500ng/L超声检查、CT、MRI、选择性血管造影、生长抑素受体闪烁现象等。（三）卓-艾综合征(Zollinger-Ellison综合征)鉴别诊断79最新版整理pptZollinger-Ellisonsyndrone

鉴别诊断80最新版整理ppt治疗治疗目的去除病因控制症状促进溃疡愈合预防复发避免并发症81最新版整理ppt治疗（一）一般治疗82最新版整理ppt治疗（二）药物治疗无酸无溃疡无HP无溃疡溃疡愈合质量抑酸抑酸根除H.pylori保护粘膜83最新版整理ppt1、抗酸分泌碱性抗酸药物抗酸分泌药物H2-RAPPI治疗84最新版整理pptCanalicularMembraneCanalicular

LumenHCICl-H+K+InsideofParietalCellPPI治疗85最新版整理pptH2RA西米替丁400mgBid雷尼替丁150mgBid法莫替丁20mgBid尼扎替丁150mgBidPPI奥美拉唑20mgQd兰索拉唑30mgQd潘托拉唑40mgQd雷贝拉唑10mgQd埃索美拉唑20mgQd治疗86最新版整理ppt治疗消化性溃疡根除幽门螺杆菌的适应症？不论溃疡初发或复发，不论溃疡活动或愈合，不论有无溃疡并发症史，幽门螺杆菌相关性溃疡均应行根除治疗。2、根除H.pylori87最新版整理ppt注意：检测适应症“治疗所有Hp阳性者。但如无意治疗，就不要进行检测”，这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点（goodpracticepoint）。因此应该根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。14C≠13C中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志,2012,51(10);832-837.治疗88最新版整理ppt推荐PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法铋剂推荐胶体次枸橼酸铋220mgbid抗生素组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。推荐疗程10-14天

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志,2012,51(10);832-837.（1）根除治疗方案治疗89最新版整理ppt抗酸分泌剂治疗总疗程DU达到4周，GU总疗程达到6周

（2）根除治疗后是否继续抗溃疡治疗治疗（3）根除治疗后复查治疗结束后不少于4周时进行。PPI停用大于2周，抗生素停用大于4周。

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