北京某医院神经外科值班医生常见问题处理

北京某医院神经外科值班医生常见问题处理

第一章有关科室值班制度：

神经外科每日值班均有一线、二线和三线，一线和二线均在病房值班，三线为听班。

一线值班呼机电话XXXXXXX,二线值班电话XXXXXXXo

一般规定：

大急诊和其他一般科室的急会诊：先由一线会诊，一线可以请示二线进一步诊治；大

急诊留观病人顺延由每日的一线大夫负责处理，每日大查房时一线大夫负责将留观病人的

相关影像资料带到早交班，每日早交接班后需做好交接班工作，曰第二日的一线值班大夫

开相关医嘱，开医嘱需有文字记录。如果一线值班医生当日有手术，顺延给下一个值班一

线大夫代值。一般科室不属于急诊的会诊由住院总医师负责会诊。

神经外科手术后留观在急诊科的病人由手术医生负责管理，手术医生不在时由值班医

生处理。手术后的病人尽量不要留观在急诊科。

特需和国际医疗部：二线首诊负责制，由接诊二线负责到底，如果接诊的二线当日有

手术或门诊，则由当日的二线医师前往诊治。

帅府1号：会诊由当日值班二线负责，该处需要住院的病人要向医院保健办汇报。

遇有重大、复杂、疑难的急诊病例，当日二线需向三线乃至科室负责人汇报，必要时

组织全科、乃至全院的病例讨论。全院病例讨论需汇报医务处，由医务处协调解决。

病房术后出现严重并发症、需要急诊手术的病人，原则上需一线汇报二线后再由二线

请主刀医师来处理，联系不上的，当日二线、乃至三线、科室负责人需要协助处理。如果

相关人员手机打不通，可以到护士站查找相关医生的住宅电话，如果再打不通，汇报科室

领导协调处理。

极少数情况下，值班医生手机不在服务区或者手机电池无电关机时，请直接打相关人

员的个人手机、或者打电话到手术空寻找，或者找Available上级医生协助处理。

协和医院的老传统：值班医生第二日仍需参加每日两次查房和参加自己经管病人的手

术和其他医疗行为。

友情提示：

值班期间注意检查值班手机电池和信号情况，电池不足及时充电；手机信号模式如

果为户外、静音模式、震动、飞行模式，请及时将其改为普通模式。

急诊病人的处理应有完善的文字记录，必要时情况下还需记录二线或上级医生的处

理意见，记录时间精确到分钟。

病房病人急诊处理后也应有相关的文字记录，目前的医生工作站系统完全可以做到

在日常病程记录项做好记录。

急诊及病房的重要情况应记入交班本，并且交班人和接班人需要双签字，必要时还需

在病人床边交班。

第二章神经外科临床值班常见问题的处理：

第一节急诊和其他科室急会诊病人的处理：

对于头部外伤病人：头面部外伤，眉毛以上部分归神经外科，眉毛以下归眼科；侧

方，颊弓以上归神经外科，颤弓及以下归口腔颌面外科；耳廓、乳突归耳鼻喉科，耳廓

以上归神经外科。对于脊柱损伤，脊柱骨损伤并脊髓损伤归骨科，单纯脊髓损伤归神经

外科（?o对于复合伤，优先救治对生命危险最大的损伤，有休克者（即使合并脑疝），

优先救治休克，多为腹部、胸部的内脏损伤，臀部、大腿的肌肉损伤可以积聚大量血而

休克；颅内有需要手术的血肿或者有脑疝，而其他器官系统的损伤暂时没有生命危险的,

优先处理神经外科损伤。孕妇的颅脑损伤或者脑出血，需要请妇产科、并医务处一起参

加危重病例的讨论，因为北京市卫生局对医院里孕妇的死亡率是有规定指标的，所以医

院会相当重视。对于脑出血或者蛛网膜下腔出血的病人，如果没有手术指征，归神经内

科诊治。需要手术的病人，如果合并其他科室的疾病，如心脏病、凝血功能障碍、肾功

能障碍，在急诊手术前即请相关科室会诊。

来急诊科神经外科病人主要类别：主要是脑外伤、脑出血、颅内占位病变颅高压、

垂体腺瘤术后出院后又发生迟发性低钠血症者，需按照颅脑损伤、脑出血、颅内压增高、

迟发性SIADH的处理要点来处理。问病史和查体要有侧重点、简明扼要，神经外科专

科重点检查：生命体征情况、神志情况（GCS评分）、五官情况（有无耳鼻流血流液、

熊猫眼等）瞳孔大小和光反应、眼球运动情况、有无面瘫、听力、伸舌情况、是否颈强

直、双侧肢体肌张力/肌力和感觉情况、腱反射、病理反射情况。急查头颅CT,必要时

做好急诊手术的相关检查。

其他科室需要神经外科急会诊病人主要类别：神经内科的颅内病变病人、脑出血和

脑梗塞病人、原因不明的颅内压增高、脑积水病人等；感染科的颅内感染致脑积水、颅

内压增高病人；其他科室少见的脑出血、脑梗塞、脑外伤病人。神经外科手术后放在其

他科室的病人如有会诊，在签署会诊意见或做相关处理之前可以先向手术医生请示或了

解有关情况。

急诊手术相关检查项目：心电图、床旁胸片、血常规、ABO+Rh、凝血I、肝功能、

肾全、感染4项。需要急诊手术者，一线需要请示二线决定。

需要急诊手术的一般情况：

幕上血肿大于30毫升，幕下血肿大于10毫升，颗部硬膜外血肿大于20毫升；开

放性颅脑损伤；凹陷性骨折凹陷大于1cm且位于功能区；脑疝中线移位大于1cm；梗阻

性脑积水；慢性硬膜下血肿可以急诊做，也可限期做。高血压脑出血除皮层下白质脑出

血大于30毫升、脑室出血或脑出血破入脑室致脑积水者可以积极手术以外，对于其他

部位的高血压脑出血，尽量跟家属谈不做，因为效果不好，容易压床，还可能给患者家

属造成经济和人力负担；如果家属态度很坚决，按照一般原则进行。

急诊会诊其他注意事项:

（1）.意识障碍患者重点查生命体征、GCS评分、瞳孔（大小，光反射）、肌张力、肌力、

生理及病理反射、脑膜刺激征，向家属询问发病经过及既往病史。

（2）.清醒患者应询问受伤当时情况，避免直接询问有无昏迷，诊断证明不要写脑震荡，

如果头颅CT无异常，病人又有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，可以写“头部外伤后

神经症反应”或“脑外伤后综合征”。

（3）.低年资大夫，即使病人的CT报告为正常，也应尽量将CT片带回病房给二线看看。

（4）.留观的脑外伤病人，—12小时后应该复查头颅CTo

（5）.对于清醒的留观病人，门诊病例上主要描述专科查体及CT表现，会诊意见一般嘱

患者密切观察，若有头痛加重、恶心、呕吐及意识障碍应立即复查CT,无病情变化者酌情

于6~24小时内再次查CT,仍为阴性者可出院，留观期间酌情补液，颅脑开放性损伤者加

用抗生素，有脑挫裂伤、症状重者可以使用甘露醇和激素（地塞米松）。留观在急诊抢救室

的病人由急诊抢救室的医生管理，我科以后去会诊主要是写会诊意见，具体的开药、开检

查单及病程记录等他们会做。留观的病人都需做好急诊手术前的相关化验和检查。

第二节病房值班有关情况的处理：

1、头痛：

颅内占位、颅内压增高的病人可以使用甘露醇，有肾功能障碍者应用甘油果糖；经

蝶手术后头痛的病人可以使用镇痛药物。后颅窝占位手术前者，如果头痛剧烈，伴有强

迫头位，需做好急诊开颅手术或者脑室外引流的准备，先剃好头。若头痛合并意识障碍

或瞳孔变化说明可能有颅压增高、脑疝情况，应急查头颅CT,并做好急诊手术的准备，

包括抽血化验等。有脑室外引流或者术后有瘤腔引流者，需查看脑脊液引流高度及引流

量，脑脊液引流过量致低颅压也会引起低颅压性头痛，常伴恶心和呕吐，此时需抬高引

流管高度。

常见的镇痛药物有：口服药物——去痛片、芬必得、奇曼丁（曲马多）、泰勒宁；

肌注药物——舒敏（曲马多注射液，l（）0nig/2n1l）、强痛定、杜冷丁、吗啡（工作站开具

药物后还需开麻醉处方，需由具有麻醉处方权的医师开方）。

2、发热：

体温在38c以下者可以物理降温（冰袋或酒精擦拭）；体温在38c以上者，首先抽血送

血常规、血培养（需氧和厌氧培养都要）、PCT（降钙素原，金标法）、hsCRP（超敏反应C

蛋白）等，然后给退热药物。退热药物主要有：赖氨匹林粉针0.5/支，肌注；柴胡、安痛定

各2ml,肌注；消炎痛栓1/3-1/2枚，置肛，该药降温作用很好，但降温后会有大汗，需注

意水电解质平衡和防止虚脱。如果确实存在感染，遵循医院有关抗菌素的管理规定，一般

还是由经管医生根据临床经验和药敏结果决定抗菌素的使用情况，特殊抗菌素需要打申请

报告，遵循医院院感办的相关规定。

3、恶心、呕吐：

鉴于我科垂体腺瘤手术较多的缘故，垂体腺瘤患者手术后的恶心、呕吐需首先除外可

能存在水电解质紊乱，尤其是低钠和低钾的可能，因此首先应抽血送检血电解质（肾全急

诊能做，还含有血糖），如有低钾或低钠则补钾、补钠，如果血钾、钠均正常，可以对症给

予胃复安（10mg/支）、欧贝（4mg/2ml）或者枢复宁等对症治疗药物。脑肿瘤放化疗期间的

恶心和呕吐，一般可以对症处理。恶心和呕吐的其他原因包括：经蝶手术后血性液体对咽

喉、胃肠的刺激，颅内压增高，脑脊液引流过量致低颅压，胃肠功能紊乱，既往胃肠疾病

史，吃坏了东西，等等。极少见的例子是2001年一例胸脊髓横贯伤的病人肠麻痹合并呕吐,

2天后才诊断出急性坏死性胰腺炎，但很快死亡，因此必要时需按照急腹症来处理。

4.瞳孔光反射灵敏变为不灵明/瞳孔等大变为不等大：

对于某些术前视力极差尤其是鞍区病变术后的病人，先看看病人意识和术前视力情况,

如果术前一侧视力很差（失明、眼前指数、视野极小等情况），手术前后均可能有该侧瞳孔

光反应迟钝乃至消失、双侧瞳孔不等大等情况发生，也可以变换角度光照瞳孔看看光反应

情况。一般的病人到了瞳孔不等大时大多已经有意识障碍。其他病人术后如果出现瞳孔光

反射灵敏变为不灵明/瞳孔等大变为不等大，需立即降颅压（甘露醇、甘油果糖、速尿等）

/复查头颅CT,如有颅内血肿、脑水肿加重、脑积水、脑疝等情况，做好紧急手术的准备,

同时呼二线及手术责任医生。

5、低血钠：

a.鞍区病变开颅手术后病人的低血钠及经蝶手术后迟发性SIADH（抗利尿激素异常分

泌综合征）引起的稀释性低钠血症：

术后早期低钠：看出入量是否平衡，如果出入量大致平衡或者出量大于入量，需补钠；

术后迟发性SIADH多发生在经蝶手术后3天-2周内，一般有人量大于出量，多为稀释

性低钠。诊断依据：在肾好肾上腺素功能正常，即排除肾炎、肾上腺皮质功能减退、肝硬

化或心力衰竭等情况下，发现：①血浆Na<130mmol/L;②尿钠>80mmol/L;③血浆渗透压

<270mmol/L;④尿渗透压高于血浆渗透压；⑤血浆精氨酸加压素（AVP）>1.5pg/mLo另外

严格限水后SIADH迅速好转，也可作为诊断依据之一。处理：监测体重，限水+适当补钠+

利尿（速尿）+激素（氢考或地米），必要时盐胶囊（医院对面药店有空胶囊卖，超市有盐

卖，将盐灌入胶囊，每顿服用3~5粒，每天3次，近期因为出现毒胶囊事件，药店可能没

有卖了），血钠升高的速度不宜过快，如果症状严重，可以使用浓钠（3%或5%NaCl）,其速

度可以每小时升高血钠2mmol/L为准，直至回升至130mmol/L为止（关于这一点不同的文

献有不同的数值，老外书上是126mmol/L）。注意此时身体内的钠是不少的，只是稀释性低

钠血症而己，所以只能适当补钠，不能按照大外科补钠原则补钠。到急诊科的垂体腺瘤术

后迟发性SIADH病人，最好能向手术责任医生汇报和请示。

b.脑性盐耗综合征：为真性缺钠，其临床表现与SIADH类似，但是其血浆ADH水平

并不高，可以伴有低血容量、中心静脉压降低。水负荷试验需要慎重：一次性饮水600mL,

4小时内排出＞65%,或者5小时内排出85%,支持脑性盐耗。

c.其他部位手术后病人的低血钠：

多为缺钠，及时补钠。大外科补钠原则：简单补钠算法（血钠＜135mmol/L,轻度缺钠，

0.5g/kg；血钠120~130mmol/L,中度缺钠，lg/kg；血钠＜120mmol/L,重度缺钠，1.5g/kg）,

精确补钠公式算法（需补充的钠量（mmol）=【血钠的正常值（mmol/L）一血钠测得值

（mmol/L；7X体重（kg）X0.6（女性为0.5）；当日补缺钠的1/2+当日生理需要量，剩余

部分以后补；防止血钠升高过快引起神经元变性。

6、高钠血症：

多见于鞍区病变开颅术后下丘脑功能紊乱。处理：限制乃至停止钠摄入和输入+鼻饲白

开水，血钠正常后再考虑加盐。

7、多尿：

多出现于垂体腺瘤经蝶手术后或者鞍区病变开颅手术后。多尿指每小时尿量＞200,每

日＞3000mL。一过性多尿也见于使用脱水药物后，某些病人输液后也可能多尿。处理：一

线药物：痛可宁（卡马西平lOOmg#）200mg,TID；双氢克尿塞50mg,lid〜bid。二线药物:

弥凝0.05mg~0.1mg,BID〜TID,或垂体后叶素4~6u,皮下注射。尿量正常后，嘱出院后

逐渐停药（1〜2周减量1次，争取1〜1.5个月停用。值班急诊只开临时医嘱，交班后由经

管医生开长期医嘱。

8、少尿:

首先分析少尿的原因，神经外科患者少尿原因多为入量不够，使用甘露酹的患者需注

意有无肾功能障碍，可以检查肾功能。如果不存在出入量问题，甚至存在入量大于出量时，

可以使用速尿20mg,入壶或肌注。

9.低血钾：

按照补钾原则静脉补钾/口服补钾（枸檬酸钾或氯化钾缓释片），血钾＜2.5mmol/L时还

需检查床旁心电图。几个要点：见尿补钾、速度不能太快、浓度不能太高（＜0.3%9.

10.高血钾：

可以采用高糖十胰岛素促进钾内流、补钙拮抗，查心电图、肾功能，严重时（血

钾＞6.5mmol/L）需请内科会诊，可能需要血透。

所有水电解质紊乱的病人，给以纠正措施后均要开第二天复直的检验单（肾全除含电

解质外还含葡萄糖），严重者每口多复查几次。

11、血压高：

清醒的病人可以加用口服降压药物：心痛定、倍他乐克、开博通、络活喜、拜新同、

合贝爽等。术后或者昏迷的病人可以静脉应用：亚宁定/压宁定/悦宁定（纯液，0.5ml/h起

泵，开始时可以给个半支一1支bonus,最多可以用到10ml/h）；稍酸甘油（）.6mg/h起泵，

根据血压调整速度，0.6ml地往上加；硝普钠用法同硝酸甘油，该药使用一般别超过3天，

否则容易被化物中毒，血氧饱和度难以达到97%以上。有鼻饲的病人也可从鼻饲管注入开

博通、倍他乐克、心痛定等药物，但不能注入缓释剂型的降压药物（其他缓释剂也不行）。

压宁定相对安全，颅高压者原则上禁止使用硝酸甘油和硝普钠，北京军区总医院有过高血

压脑出血使用硝酸甘油后再出血被家属告上法庭的。手术病人禁忌使用利血平，因其在神

经节水平耗竭神经介质，易于出现血压不升的情况。

12、血压低：

需除外血容量不足，如有血容量不足（手术中失血过多、出量明显大于入量等）的情

况，需加大补液，包括使用胶体溶液如血定安、万汶、羟乙基淀粉等。

升压药物：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，可以静脉泵入比较安全和可调节速度。

大凡有呼吸、心血管方面的问题的患者，采取处理措施后一定要在病人床边严密观察，

直到相关生命体征平稳后再撤离。

13、心动过速：

查看出入量，入量不足需补液；体温每升高1度，脉搏会增加10次/分钟左右（小儿

15次左右）。库欣病术后心动过速可能存在垂体■肾上腺功能低下，先抽血查血ACTH（晚上

或非周一、三、五早上的时间，抽血后留冰箱，送检的时间再送）和血F、电解质，然后静

脉给予氢考（l（）0mg+NS100ml静脉滴注）。必要时做床旁心电图，抽血查心肌酶3项，结果

出来后请内科总值班会诊（在上述结果回报前请内科总值班会诊意义不大）。

对症处理：氨酰心安（阿替洛尔）25mg口服/舌下，静脉可用胺碘酮150-450mg加葡

萄糖静脉滴注。艾司洛尔：0.05-0.2山或心•山山）静脉滴注或泵入，约64%.95%患者心率可下降

15%-20%,其中14%患者的心律可转为窦性；平均有效剂量为O.lmg/（kgmin）,某些患者用

0.025mg/（kg-min）的剂量即有效；为减少不良反应，推荐最大剂量为0.2mg/（kg-min）.

14、心动过缓：

先查看患者既往心电图有无心动过缓。做床旁心电图，抽血查心肌酶3项，结果出来

后请内科总值班会诊。

心率大于50次/分一般无需处理。对症处理：停用倍他乐克等可能降低心率的降压药物;

用异丙肾上腺素静脉滴注（3mg+NS=5Uml,lml/h持续泵入，应根据心率快慢而调整剂量）。

使用异丙肾后心率仍不升高者，可能需要请心内科做动态心电图、安装心脏起搏器，由心

内科会诊决定。

15、心前区疼痛、胸痛：

需要高度怀疑心绞痛或心肌梗塞，急查床旁心电图、抽血查心肌酶谱、血电解质，吸

氧、心电监护，请内科总值班/心内科会诊。如果血压平稳，使用硝酸甘油静脉滴注或泵入,

消心痛舌下含服等。

16心肌酶谱升高：

术后近几日轻度升高者可能为应激反应，但也需按照高度怀疑心肌梗塞来处理，包括

检查床旁心电图、多次复查心肌酶谱看其走势（顺便可以一起检查血肾全或电解质），如果

病人有心前区疼痛等不适症状，及时加用硝酸甘油、消心痛等药物，并可以使用万汶改善

血液粘稠度，无禁忌者加用阿司匹林。

17、胸闷：

需除外心绞痛和心肌梗死，床旁心电图、床旁胸片、心肌酶谱检查是必要的，吸氧、

心电监护、血气分析等。

18.D-Dymer升高/下肢深静脉血栓形成/肺栓塞

术后几天、尤其是术中输过血的病人血D二聚体一般都会升高，围手术期每日复查即

可，无需特殊处理。需检查下肢情况，有无触痛、下肢肿胀，必要时检查下肢深静脉彩超

看有无下肢深静脉血栓形成或肌间血栓。有下肢DVTs者需加用低分子肝素（速碧林等）

皮下注射，出院前逐渐过渡到口服华法令钠，维持INR在2.0~2.5左右，使用弹力袜，下

肢抬高，制动、防止血栓脱落；下肢血栓严重者请血管外科会诊，必要时需要请血管外科

做手术取出血栓和放置下腔静脉滤网。如果还合并有血氧饱和度下降，需急查肺动脉CTA,

看看有无肺栓塞，如有肺栓塞，请内科、ICU等相关科室会诊，看是保守治疗还是溶栓治

疗。早期检测和预防后是预防肺栓塞的关键。

19、氧饱和度低下/氧分压低下/二氧化碳储留：

吸痰（需将吸痰管深入气管内吸才有效，仰卧位、让病人咳嗽一下、从鼻子/口咽通气

道进入便于进入气管）、翻身拍背（需两侧转变体位拍背更有效）、口咽通气道、增加吸氧

浓度，查床旁胸片（晚上电话床旁胸片、白天可以送申请单先记账，然后送至急诊放射）、

血气分析，面罩吸氧/储氧面罩吸氧/膨肺/无创呼吸机通气，必要时气管插管、上呼吸机。

已经使用呼吸机者，需进一步分析原因，呼吸机连接及参数情况，使用呼吸机者可能需要

调节氧浓度、增加潮气量和呼吸频率、增加PEEP、增加压力支持、血气分析（带乳酸Lac

的急诊化验里，病房血气开机时选病房通用的血气分析）检查等，具体参见附件二。

20、呼吸急促：

吸痰、翻身、拍背、加大吸氧浓度、床旁胸片等，如果呼吸频率大于35次/分钟，请

ICU或麻醉科来气管插管、使用呼吸机辅助呼吸、血气分析等。

21、呼吸困难：

检查有无三凹征，多为上呼吸道梗阻，先吸痰、翻身拍背，如果有上呼吸道梗阻，请

ICU或者麻醉科气管插管，气管插管后可能需要使用镇静剂，包括力月西、安定、等，使

用镇静剂时加用呼吸机比较安全，可以打掉自主呼吸，完全人工呼吸，

VGPC/SIMV/SIMV+PS模式均可，根据情况而定。中枢性呼吸困难者除上述处理外，还需

加大降颅压、呼吸循环支持。

22；鞍区病变经蝶术后视力急剧下降；

急查头颅CT,有血肿时按急诊手术准备，并可使用大剂量激素冲击；无血肿时使用大

剂量激素（地塞米松20mg或甲强龙500mg静脉泵入）冲击、神经营养药物、脱水，同时

加用抑酸药物（法莫替丁或洛赛克/泰胃美）。

23、血糖高：

无论是清醒病人空腹及餐后血糖增高，还是围手术期患者血糖高，原则上都要使用胰

岛素，不能使用口服降糖药物。皮下注射胰岛素、大液里加胰岛素或者胰岛素泵入（可配

成lu/ml浓度静脉泵入）都可以。快速血糖仪检测血糖。

24、低血糖：

表现为大汗淋漓、虚脱乃至晕厥，多出现于本身有糖尿病和使用胰岛素的病人，处理:

立即口服或者静脉使用葡萄糖（静麻推注或静脉滴注），更改胰岛素剂量。

25、腹痛：

按照急腹症来处理，腹部体检，有无触痛和反跳痛、肠鸣音情况，抽血检查肝肾功能、

胰淀粉酶、心肌酶谱，腹部彩超（包括肝胆脾胰脾）、腹部平片、大便常规+潜血、尿常规

等。

如果上述检查无特殊发现，可以使用解痉、镇痛药物（胃复安/甲氧氯普胺、654-2等）。

26、腹泻：

原因多为长期使用抗菌素后胃肠道菌群失调及胃肠营养后。许多患者（约占20%）不

能耐受胃肠营养乳剂，会拉稀；长期抗菌素使用后胃肠菌群失调也会腹泻；另一部分为胃

肠感染。处理：查大便常规+潜血，停用胃肠营养，对症处理可用黄连素（小桀碱）3#/思密达

1袋口服，整肠生、培菲康重建正常菌群，严重腹泻可以使用易蒙停等强力止泻剂。大便

常规显示胃肠感染者加抗菌素。

27、便秘：

甘油灌肠剂110ml/开塞露20ml灌肠，口服药物有通便灵（复方芦荟胶囊）2#tid/杜秘

克（乳果糖）1袋bid,麻仁润肠丸早晚各1丸。

28、腹胀：

腹部体检，视触叩听，如果有肛门排气，可以使用马丁咻/莫沙必利促胃肠动力；如果

肠麻痹，行胃肠减压、禁食，并按急腹症进一步检查。

29、肝功能异常：

看乙肝、丙肝指标情况，必要时请内科总值班/感染科会诊。保肝药物：口服剂肝泰乐

/易善复，静脉应用维生素C、易善复注射剂型。

30：肾功能检查异常（BUN和/或Cr增高，危机值CR>133umoVL；:

停用甘露醇及其他对肾功能有影响的药物。

31、应激性溃疡/上消化道出血：

请内科/外科总值班会诊。抽血查血常规看贫血程度、大便常规+潜血。特殊检查纤维

胃镜检查及选择性动脉造影介入治疗由专科医生决定（消化内镜中心微射科）。

对症处理：（1）纠正全身情况速补液、输血、恢复和维持足够的血容量；（2）停用

对胃有刺激的药物，如阿司匹林、激素、胃肠维生素C等；（3）.静脉应用止血药如立止

血、PAMBA、VitKK垂体后叶素等；（4）静脉给洛赛克（losec）、法莫替丁等抑制胃酸分

泌药物；（5）.局部处理：放置胃管引流及冲洗或胃管内注入止血药物，如去甲盐水、凝血酶、

云南白药，并可行冰生理盐水或苏打水洗胃，洗胃至胃液清亮后为止。

对症治疗：纠正贫血、插胃管、抑酸、局部止血药物、请会诊。局部用药：洛赛克/洛

凯抑酸，冰去甲+NS100ml胃管入，垂体后叶素8u+NS100ml静脉滴注，其他药物如云南

白药、凝血酸等胃管入。

32、呃逆:

可以利他林（哌醋甲酯）入壶注射（20mg首次剂量，2h后可重复使用）、氯丙嗪静脉

注射（氯丙嗪1支+NS10ml,注射2ml）、安定镇静等，也需要除外中枢性呃逆、精神性呃

逆或者腹胀后的呃逆。其他可能有效的药物：消心痛、尼可刹米、硝苯毗咤、乙酰哩胺等。

33、血白细胞低下：

查看既往有无相关基础疾病。进一步检查有CMV抗体、CMV-PP65、CMV-DNA、EB

病毒、ANA+抗dsDNA谱，骨穿检查（血液科负责）。升白细胞药物有利血生、鲨肝醇、

利可君20mg#、重组人粒细胞刺激因子（惠尔血300ug/l.2mL昂贵、吉赛欣150ug/0.6ml-相

对便宜）o

34、贫血:

HGB及RBC、HCT低下。神经外科贫血病人多为失血过多和营养不良，需除外活动

性血，优先解决原发病。严重贫血者需申请输血。不够输血标准的，加用铁剂，口服剂

力蜚能150mg#、琥珀酸亚铁col#、速力菲（蔗糖铁）0.1#/tid,静脉制剂蔗糖铁注射液

l（Xkng/5m1（力口入葡萄糖液静脉滴注，每周3次）。

35、血小板低下：

查看有无系统性疾病、脾肿大、肝硬化，请血液科会诊。

36、凝血功能障碍，

需急诊手术、又有凝血功能障碍的病人，需请血液科协助诊治。大致来说，术前有长

期服用阿司匹林者，术前需备足够的血小板（需与血库联系，往往需要一定的时间，常规

手术需停用阿司匹林1周以上）；术前长期服用华法令者，需用维生素K1拮抗（肌内或深

部皮下注射，每次10mg,每日1—2次，24小时内总量不超过40mg,肌内注射1—2小时

起效，3—6小时止血效果明显，12—14小时后凝血解原时间恢复王常）。肝素需用鱼精蛋

白（每Img硫酸鱼精蛋白可拮抗100单位肝素。由于肝素在体内降解迅速，在注射肝素后

30分钟，每100单位肝素，只需用鱼精蛋白0.5mg；每次用量不超过50mg,需要时可重复

给予）。其他凝血因子缺乏者需补充相应的凝血因子。只有在凝血功能正常的情况下方可手

术。

37、烦躁/躁动/精神症状:

首先分析躁动的原因，对症处理可用安定肌注或静脉注射，连续3次安定不起作用的

情况下，可以在保证充足血容量的情况下使用冬眠疗法，杜冷丁+氯丙嗪卜异丙嗪各1支

/D+P（杜冷丁+异丙嗪），先注射1/3量，不起作用再1/3量往上加。使用冬眠药物容易引起

血压下降，需注意心电监护，防止血压下降，血压下降时需加大输液和使用升压药物。有

精神症状者可以使用奋乃静、氟奋乃静、氯丙嗪、奥氮平、氯硝安定等口服。

（附：冬眠合剂I号：哌替咤（度冷丁）lOOmg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、异丙嗪50mg；

冬眠合剂H号：哌替咤lOOmg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱（安得静）0.6mg；冬眠合剂IV

号：哌替咤100mg＞异丙嗪50mg＞乙酰丙嗪20mg。以上所列剂量为1个剂量，临床可根

据病情选用其中之一。）

38、癫痫或癫痫持续状态：

癫痫发作时的处理：

发作时保护病人，头向一侧转便于避免误吸，保护气道，防止自伤如咬舌头、跌落、

不要给抽搐的肢体相反的阻力防止骨折。分析癫痫的原因。非功能性癫痫的脑肿瘤病人术

前及手术后出现癫痫者，需除外颅内出血的可能，发作过后平稳后应查看瞳孔、肢体活动、

病理征、失语等情况，急查头颅CT,如有颅内出血、血肿等情况，请示二线，必要时请术

者前来处理。

功能性癫痫病人的疲痫发作：

按功能组常规来处理：小发作病人特别是意识清醒者可不处理：大发作病人应心电监

护、吸氧、防止咬舌，多数病人一分钟之内可自行缓解；若3・5分钟不缓解或血氧下降或

家属情绪激动，可用安定10mg静脉注射，若3・5分钟仍不缓解可再次用安定，癫痫持续状

态者需开放输液通道，必要时需使用冬眠药物、麻醉药物乃至麻醉插管、上呼吸机。

癫痫持续状态的处理:

(1).从速控制发作：应根据癫痫持续状态的类型选择用药，应注意：a.选用速效药物

静脉给药，地西泮相对比较安全，冬眠药物等；b.首剂量应足量；c.发作控制不良时要毫

不迟疑的重复给药；d.对顽固性的病例应多种药物联合使用；已发作控制后应给予足够的

维持量。

(2).立即采取维持生命功能的措施，纠正脑缺氧。如保持呼吸道通畅、给氧、注意吸

痰、气管插管的通畅及过度换气，必要时气管切开及呼吸机辅助呼吸。

(3).防治脑水肿，保护脑组织：甘露醇、利尿、地塞米松10~20mg静滴、尼莫同的使

用等。

(4).预防和控制并发症。

(5).支持对症处理：高热者物理降温，积极纠正发作引起的全身代谢紊乱，水电解质

失调及酸中度，如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等。

(6).及时识别和纠正可能的促发因素，并做相应处理。某些药物可以诱发癫痫发作，

如氨茶碱、利多卡因、异烟期及三环类抗抑郁药物等。

39、皮疹/尊麻疹：

首先考虑为药物过敏(常见药物为抗癫痫药物、抗菌素)，停用相关可能的致敏药物，

对症处理可用非那根(异丙嗪)25mg肌注或者地塞米松静脉注射，口服药物有扑尔敏、苯

海拉明、息斯敏、仙特明(Citirizine西替利嗪10mg),肌注药物非那根(异丙嗪25mg),

外用药物有炉甘石洗剂、999皮炎平等。

40.静脉置管输液问题：

尽量白天解决，晚上确实难以输液者，按顺序请ICU、麻醉科来协助静脉设管，一般

都是请ICU来设管。

41.气管切开问题：

由耳鼻喉科完成，尽量白天进行。值班医生只负责请人来做气管插管，耳鼻喉科现在

也是要气管插管后才会做气管切开的。

42、手术后相关问题的处理：

(1).伤口渗液较多、辅料渗透半渗透的，尽早换药、更换辅料，必要时加压包扎;

（2）.鼻辅料湿透的，更换鼻辅料（经蝶手术后放置了鼻咽通气道的病人，需将鼻纱

布剪两个缺口，鼻咽通气道不通的用吸痰管吸通）；

（3）.瘤腔或其他颅内引流管不通的，试着捏一捏引流管、将引流管反折的地方理顺

可能会再通，还是不通的，报告主刀医生；

（4）.脑室外引流管不通的，通过三通管冲一冲可能也能通，需要注意无菌操作，必

要时复查头颅CT,看看引流管是否脱位、有无脑室增大；

（5）.各颅内引流管引流量过多的（脑脊液每天生成量约500ml,如果每日引流量大

于200—300亳升就算过多了），适当抬高引流管高度（以双侧外耳道连线视作。水平），如

果引流液非常清亮，那就是脑脊液，抬高程度和是否夹闭还是由手术医生来决定；

（6）.腰蛛网膜下腔引流管堵塞的，请麻醉科重新置管，引流管系统有漏液的，检查

接头处，如果为接头处漏液，可以在无菌情况下旋紧并用无菌纱布包扎接头并胶布固定；

（7）.开颅手术后的病人，如果出现癫痫、意识障碍、肢体功能障碍、瞳孔不等大等

情况，及时送做急诊头颅CT（晚上需要开CT申请单，白天可以工作站里开，然后到放射

科记账处里间取记过帐后的申请单）。

（8）.有引流管的病人送外出检查包括做CT检查时需将各引流管夹闭，以防止引流

液倒流；并需注意将引流管和引流袋放置在病人胸前，防止引流袋脱落或者移位，造成不

必要的可以避免的差错。

（9）.从各引流管的引流袋/负压鼓倒液时，需将引流管近端先夹闭、再倒液，倒完液

和封上盖子后再开放近端，防止引流液倒流、增加感染机会。

（10）.导尿管相关问题：插导尿管后前几天患者会有不适，多解释即可；尿管中带少

量鲜血，无需特殊处理，观察即可；尿管中大量鲜血，请泌尿外科会诊处理；导尿管周围

有尿液渗漏，更换合适大小的尿管。

(11.)对于手术后病人家属的咨询，尽量少回答，让其咨询经管大夫尤其是主刀医生。

(12).急诊手术呼手术室6127-458,麻醉451/452,有时候会被要求送纸质手术通知

单。

43、几个少见的严重综合征；

A、肾上腺危象：

肾上腺危象定义：是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系

列临床症状，病情凶险，进展急剧，如不及时救治可致休克、昏迷、死亡，是严重的内科

急症之一。在神经外科，肾上腺危象多见于垂体腺瘤尤其是垂体ACTH腺瘤手术后、长期

大剂量使用肾上腺皮质激素突然停药后。本症病情危急，应积极抢救。（艾迪森氏病：

Addison'sdisease,又称原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，在应激情况下可以出现肾上

腺危象，但其与肾上腺危象的定义本质上是有区别的。）

治疗原则：补充肾上腺皮质激素，纠正水电解质紊乱和酸碱s衡,并给予抗休克、抗

感染等对症支持治疗，此外尚需治疗原发疾病。必要时请内分泌科会诊。

激素补充：立即静注氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg,以后每6h静滴100

mg＜第1天氢化可的松总量约400mg,第2、3天可减至300mg,分次静滴。如病情好

转，继续减至每日200mg,继而每日100mg。待患者呕吐症状消失，全身情况好转可改

为口服。

纠正水、电解质平衡紊乱：用5%葡萄糖生理盐水，可同时纠正低血糖并补充水和钠。

对症治疗：降温、给氧、心电监护，有低血糖时可静注高渗荀萄糖。补充皮质激素、

补液后仍休克者应予以血管活性药物。有血容量不足者，可酌情输全血、血浆或白蛋白。因

患者常合并感染，须用有效抗生素控制。

治疗原发病：在救治肾上腺危象的同时要及时治疗原发疾病。对长期应用皮质激素的

患者需考虑原发疾病的治疗，如有肾功能不全者应选用适当的抗生素并调整剂量。因脑膜

炎双球菌败血症引起者，除抗感染外，还应针对DIC给予相应治疗。

B、甲状腺危象:

定义：甲状腺危象（thyroidcrisis）又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个

综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗

或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心

动过速、烦躁、焦虑不安、澹妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。

其诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按本症处理，其病

死率在20%以上。神经外科临床中所遇到的甲状腺危象见于垂体TSH腺瘤患者术前未充分

控制甲亢而进行手术、术前合并甲亢未合理控制而行择期或急诊手术者。垂体TSH腺瘤患

者术前可用善宁（100摩，皮下注射，q8h）先控制甲亢。善宁可以抑制由促甲状腺素释放

激素（TRH）引起的促甲状腺素（TSH）的释放，从而抑制甲状腺素的合成和释放。

治疗：[1].善宁100圈皮下注射，每口3次。

[2].降低周围组织对TH反应应用肾上腺素能阻滞药普蔡洛尔（心得安）。若无

心功能不全，40~80mg,每6~8小时口服1次。或2~31ng加于5%葡萄糖盐水250ml中缓

慢静脉摘注。同时密切注意心率、血压变化。一旦危象解除改用常规剂量。

[3].拮抗应激可用氢化可的松100mg或相应剂量的地塞米松加入5%葡萄糖盐水

500ml中静脉滴注，每天可用2飞次。危象解除后可停用或改用泼尼松（强的松）小剂量

口服，维持数日。

[4].抗感染、监护各重要器官功能和防治各种并发症。

[5].支持和对症治疗：吸氧、镇静药物、降温、纠正水电解质紊乱等。

必要时请内分泌科会诊。

44.呼吸机的使用：有关呼吸机的使用详见附件二。

免责申明

本“神经外科值班常见问题的处理“只是对本人常年临床一线值班期间所遇见的问题

和各位上级医生谆谆教诲的总结，也参考了一些专科会诊意见和相关文献，但是未能涵盖

所有问题，也不具有任何法律效应和专业约束力，仅供神经外科临床一线值班医生参考。

病人的病情千变万化，对其处理也是仁者见仁、智者见智，神经外科临床值班具体问题的

处理仍需根据病人的具体病情做出适当的选择，特此申明。

——许志勤

附件一:

神经外科危急值目录（科室制定）

危急值目录处理

T>39℃物理降温,药物'抽血培养'预防癫痫

P>140次/min心电图/内科会诊/药物

SBP>180mmHg或MBP>130mmHg降压

RR>40次/min血气分析/插管/上机

瞳五光反射灵敏变为不灵明/瞳孔等降颅压/复查头颅CT/急诊手术

大便为不等大

视力急剧下降复查头颅CT/急诊手术

GCS评分下降到8分之下复查头颅CT/药物治疗/急诊手术

尿量>800ml/h或连续2h>600ml或连开放输液通道/药物治疗/急查电解质

续3h>400ml

血K<2.5mmol/L静脉补钾/口服补钾/心电图

血钾>5.5mmol/L高糖/胰岛素/心电图

血Na<125mmol/L静脉补浓钠/补充激素/监测体重和出入量

血Na>155mmol/L限钠/鼻饲白开水

CR>133umol/L停用或减少甘露醇用量

血气分析中PaCO2>50mmHg或翻身拍背吸痰/增大氧流量/面罩吸氧/储氧

PaO2<60mmHg面罩吸氧/膨肺/无创通气/插管/上机

癫痫或癫痫持续状态保护病人/开放输液通道/监测生命体征/保

护气道/药物治疗

高渗性昏迷控制血糖/鼻饲白开水/限钠/清内分泌会诊

肾上腺危象补充肾上腺激素/补液/维持血压、血糖正常

/请内分泌、ICU会诊

脑疝危象脱水治疗/复查核磁或C17急诊手术清除血

肿或去骨瓣减压

颅内血肿脱水治疗/复查核磁或CT/急诊手术清除血

肿或去骨瓣减压

蛛网膜下腔出血急诊CTA/急诊手术或介入治疗

附件二：人工呼吸机有关参数、报警设置及拮抗时的处理

(摘选自北京协和医院呼吸科有关呼吸机使用的课件及《围手术期急重症处理》)

第一节、呼吸机的主要参数及报警设置：

2正常范围

2在0.6以上才能维持一定的SaO2,应考虑使用

PEEPo

2、潮气量(TidalVolume,VT)

常规设定VT为10—15ml/kg体重。但VT5—8ml/kg体重可以满足有关指标要

求，一般设定为400~450mL报警设置：下限设定在低于预定潮气量(VT)10-15%的

以下水平，上限应设置在高干预定EVT或每分钟通气量10%-15%以卜的水平。3、

呼吸频率(RespiratoryRate,RR)

10-20次/分。SIMV时频率在8~16左右。报警设置5~35次

4、灵敏度(Sensitivity)

(1)压力触发(Pressure-Trigger)

2

(2)流量触发(Flow-Trigger)

流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。

5、流速率(Flowrate)

流速率：即释出VT的速度(L/分)。

初期流速率为40—60L7分，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值(I：E)。

吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为I：E的决定因素。

应调节适当的流速率，使I：E维持在理想的水平，也使VT和RR保持在适当的水

平。

较高流速率(>6017分)可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值(I：E),

适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。

较低的吸气流速率(20-50L/分)可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIPo

呼吸机流速率可从12L调节到180L/分。

6、流速波形(FlowWavePatterns)

*常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。

*选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压

力的影响。

*应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要

充盈的吸气时间并不相同。

*吸气流量较高时，PIP可增加，如将方形波转换成正弦波形，则能降低PIPo

7、吸与呼比例(I：E)

I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：2,个别COPD患者可用I：

E为1：3或1；4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷

闭。

8、I：E相反比例(InverseI:ERatios)

吸与呼比例为1：1>2：1、3：1和4：1时，为I：E相反比例，。。肺顺应性下降

时，改善氧合。I：E相反比例通气，吸气时间较长。

9、吸气未暂停(End-InspiratoryPause)

吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间(通常<2秒)，称为吸气未

暂停。

应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺

泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。

吸气未暂停增加MAP,MAP增加可改善氧合作用，但是使静脉回流减少和心输出量

降低。

10、叹气(Sigh)

正常人每小时约叹气10次，可阻碍小气道的关闭。

呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的1.5倍，10次/h。

如已应用PEEP,或设置潮气量较大(10-15ml/kg)时，则不需要应用叹气功能。因

为此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤。

11、呼气末正压(PEEP)

22<35

2

12、患者与呼吸机对抗或非同步。

患者与呼吸机发生对抗的常见原因：

(1).与患者有关的因素：

①人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管；

②气道阻力突然增加：支气管痉挛，气道内分泌物增加；

③肺部顺应性急剧改变：张力性气胸，肺水肿；

④呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳；

⑤PEEPi的产生，致使需要更大吸气力量，结果使呼吸功增加。

⑥通气/灌注比例的突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。

⑦烦燥不安和焦虑：不适当的镇静，疼痛等有关

（2）,与呼吸机有关的因素：

①灵敏度设置太高或太低；

②吸气峰流速率设置不当；

③通气支持不恰当或氧输送存在某些问题；

④呼吸机管道中漏气或患者一呼吸机脱落。

(3).患者与呼吸机对抗的处理

(1)及时纠正人工气道并发症，如支气管内插管，气囊疝入。

2和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和PEEPo

检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水。

(2)对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的八对抗”，针对病因进行处

理。

(3)因烦躁、疼痛、焦虑所致的“对抗”，可酌情使用镇静、止痛剂，先使用药物抑制自主呼

吸、再进行机械通气治疗。

(4)自主呼吸频率过快，潮气量小的患者，如ARDS,当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可

考虑使用非去极化肌肉松弛剂。

第二节、神经外科常用机械通气模式

目前临床上最普遍应用的模式为1MV(SIMV)和PSVo

1、全部通气支持与部分通气支持

(1)完气支持(Fullventilatorysupport,FVS):

控制机械通气(CMV)、辅助/控制模式(A/C)和PCV时，呼吸机提供维持有效肺泡通

气所需的全部工作量。

当SIMV>8次/分，足以维持有效的肺泡通气，也能提供FVSO

CMV常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故CMV应用较少，而用SIMV、

PCV、A/C来提供FSVo

(2)部分通气支持(Partialventilatoi*ysupport,PVS9:

PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，

目前80%以上的通气治疗都应用PVSo除CMV、A/C和单一的PCV外，所

有的模式均能提供PVSo

2、控制机械通气(ControlledMechanicalVentilation,CMV)

定义：CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量(VT)。患者吸气力

不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。

3、辅助/控制模式(Assist/ControlMode,A/C)

(1).定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期

间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设

定的潮气量。

*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。

*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机

则完成其余的呼吸功。

CMV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。

(2),A/C的应用指征：

①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。

②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加(如肺部疾病时肺顺应性增加)，使呼吸肌

不能完成全部呼吸功。

③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的优点：

(3)A/C模式的优缺点：20

A,A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维

持最低的呼吸频率。

B,A/C模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患

者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，那

么A/C为理想的通气模式。

缺点：

A,患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。

B,过度通气能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。

由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可多方面影响血流动力学状态。

4、同步间歇强制通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)

可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。

①呼吸频率：自主呼吸的潮气量应为5-8ml/kgo

②吸气峰压(PIP)：PIP在容量一切换的呼吸机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改

变

③强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。

④患者舒适程度：如患者自觉不能从呼吸机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率

是否适当。

5、持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)

(1).定义：

CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。

患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支

持，因而患者需完成全部的呼吸功。

CPAP的作用原理:

CPAP在呼气末给予正压支持，可