超高危动脉粥样硬化性心脏病血脂管理中国专家共识

超高危动脉粥样硬化性心血管

疾病患者血脂管理中国专家共识2020年4月，由中华医学会心血管病学分会（CSC）动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定指南制定背景1、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为“极高危”，但ASCVD患者MACE）的再发风险存在差异。2、2018年美国心血管病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发表了胆固醇临床实践管理指南，将ASCVD患者的风险进一步细分为极高风险和非极高风险患者，并进行不同的治疗推荐。3、我国人群对于大剂量、高强度他汀类治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，而中等强度他汀类药物治疗即可使我国的大多数患者LDLC达标。4、除了单一高强度的他汀治疗，联合降脂方案也可显著降低患者的LDL⁃C水平。优化ASCVD危险分层，寻找超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案。超高危ASCVD定义基于亚洲及中国人群的临床血脂管理经验，同时参考2018年AHA/ACC胆固醇管理指南，建议中国超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者。ASCVD患者10年严重血管事件的再发率在17%，其中18%的人再发率<10%，22%的人再发率>30%。Circulation.2016;134:1419–1429.中国国家卒中登记处入选11560例患者，结果显示有17.7%的患者1年内卒中再发。LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素。次要干预靶点非HDL-C。超高危ASCVD患者血脂的干预靶标循证学依据IMPROVE-IT：最大耐受他汀联合依折麦布治疗的ACS患者LDL-C水平从均值1.8mmol/L（70mg/dl）降低至1.4mmol/L（54mg/dl），随访7年，主要研究终点（心血管死亡、MI、卒中、因不稳定心绞痛住院或冠脉血运重建）的发生风险降低6.4%。ODYSSEYOUTCOMES：接受他汀类药物联合阿利西尤单抗治疗的患者LDL⁃C水平降低至均值1.4mmol/L（53mg/dl），其主要终点事件的相对风险降低15%。FOURIER：接受最大耐受剂量他汀和/或依折麦布联合依洛尤单抗治疗，LDL⁃C水平从基线均值2.38mmol/L（92mg/dl）降低至0.78mmol/L（30mg/dl），主要终点事件的相对风险降低15%。降脂治疗1、所有超高危ASCVD人群都应接受控制饮食和改善生活方式的干预。2、降脂治疗后每4-6周复查血脂水平，调整治疗方案，直至血脂达标，并同期复查肝脏转氨酶和肌酸激酶。3、启动非他汀类药物治疗的时机：对于最大耐受剂量他汀类药物治疗4~6周后LDL-C不达标的超高危ASCVD患者，可以考虑联合非他汀治疗。超高危ASCVD患者的血脂管理路径乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoAMVA鲨烯HMG-CoA还原酶胆固醇STATINSHMG-CoA（羟甲基戊二酸单酰辅酶A）还原酶抑制剂降脂药物之一：他汀类

超高危ASCVD患者二级预防的基石他汀类药物治疗根据强度可分为中等强度他汀治疗与高强度他汀治疗。他汀类药物治疗强度与相应药物剂量高强度他汀治疗相较中等强度他汀在中国人群中的获益无明显增加，且他汀相关肝功能异常和肌病的发生率远高于欧洲人群。可能与亚洲人对他汀类药物的耐受性不同，CYP450基因多态性与基因频率的不同相关。因此我国指南建议首选中等强度他汀治疗。他汀剂量增加，进一步降低LDL-C有限KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.SteinE.AmJCardiol.2002;89(5A):50C-57C.降低6%010305080他汀剂量(mg)LDL-C降低(%)20407060进一步降低约18%的LDL-C8倍剂量8倍剂量降低6%降低6%他汀类的“6规则”1000mgNPC1L1（胆固醇转运蛋白）抑制剂ACAT=acyl-coenzymeA:cholesterolacyltransferase;NPC1L1=Niemann-PickC1Like1AdaptedfromChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GinsbergHN,GoldbergIJ.

InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;

DavisJPetalGenomics2000;65:137–145.树脂类：胆汁酸螯合剂植物固醇ACAT抑制剂饮食胆固醇胆汁中的胆固醇肠腔中的胆固醇胆汁酸胆固醇微团胆固醇转运蛋白胆固醇酯化胆固醇肠粘膜细胞内乳糜微粒300–700mg降脂药物之二：依折麦布

依折麦布独特的药物作用机理依折麦布分布在小肠刷状缘并在此通过NPC1L1抑制胆固醇吸收依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的54%导致:减少肠内胆固醇向肝脏输送减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除原药和葡萄糖醛酸代谢物都能抑制胆固醇吸收代谢物比原药能更有效抑制胆固醇吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘胆固醇肠内腔刷状缘肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来,在肠上皮细胞内处理VYVA研究

TheVYtorinVersusAtorvastatinstudyBallantyneCMetal.AmHeartJ2005;149:464-473216个中心入组人数=1902依折麦布/辛伐他汀10/10n=238

阿托伐他汀80mgn=239阿托伐他汀10mgn=238依折麦布/辛伐他汀10/40n=238依折麦布/辛伐他汀10/20n=238依折麦布/辛伐他汀10/80n=237阿托伐他汀20mgn=237阿托伐他汀40mgn=2376周的治疗期4周的导入期研究设计（多中心，随机，双盲，平行对照）使用安慰剂和饮食控制后，按照NCEPATPIII指南未达到LDL-C目标的患者VYVA研究结果：

联合治疗比他汀单药更加轻松达到50%依折麦布/辛伐他汀组和同剂量阿托伐他汀组疗效对照*p<0.001全部配对对照组6周后LDL-C从基线的变化％*****BallantyneCMetal.AmHeartJ2005;149:464-473依折麦布/辛伐他汀阿托伐他汀VYVA研究结果：

联合治疗较换用强效他汀明显提高LDL-C达标率BallantyneCMetal.AmHeartJ2005;149:464-473LDL-C<100mg/dLLDL-C<70mg/dL患者达到目标水平的比例%*P<0.05**P<0.01***P<0.001依折麦布/辛伐他汀阿托伐他汀VYVA研究结果：

联合治疗组具有更加优越的安全性a依折麦布/辛伐他汀:10/10–10/80mg;阿托伐他汀:10–80mg;b连续的监测;c肌酐激酶研究结束2周后升高病人数(%)全部依折麦布/辛伐他汀a

(n=933)

全部阿托伐他汀a

(n=939)P

值谷丙转氨酶≥正常上限3倍b010(1.1%) 0.002谷草转氨酶≥正常上限3倍b1(0.1%)7(0.7%) 0.07谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶≥正常上限3倍b1(0.1%)11(1.2%) 0.006肌酐激酶≥正常上限10倍c01(0.1%)c 1.000肌酐激酶≥正常上限10倍并伴有肌肉症状c00–AdaptedfromBallantyneetal.

AmHeartJ.2005;149(3):464–473.降脂药物之二：PCSK9抑制剂

已接受他汀治疗的高胆固醇血症患者

使用PCSK9抑制剂显著降低LDL-Ca.MckenneyJM,etal.JAmCollCardiol,2012,59:2344-2352.b.BallantyneCM,etal.JAmCollCardiol,2014,63:A1374.c.GiuglianoRP,etal