常用麻醉技术及麻醉的监测与管理

常用麻醉技术郑州大学第一附属医院麻醉科王中玉麻醉常用技术气管插管术硬膜外穿刺技术蛛网膜下腔穿刺技术神经阻滞技术深静脉穿刺技术动脉穿刺置管术及有创血压监测可视化技术急性疼痛诊疗技术硬膜外穿刺术※机理:硬膜外腔、阻滞脊神经跟※适应症：阶段性阻滞，适用高、中、低和骶尾部手术。※禁忌症：穿刺部位感染、脊柱病变或严重畸形、休克、局麻药过敏、凝血障碍或应用抗凝治疗。※并发症及预防和处理：全脊麻、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、低血压、恶心呕吐和尿潴留等。解剖层次确定位置：负压平面调节：导管方向体位药物容积蛛网膜下腔穿刺术※机理:蛛网膜下腔、阻滞脊神经跟※适应症：适用低位和骶尾部手术。※禁忌症：同硬膜外麻醉※并发症及预防和处理：低血压、头疼、呼吸抑制、马尾综合征等。※解剖层次※确定位置：脑脊液※平面调节：体位、药物容积和比重神经阻滞技术机理：局麻药注射于神经干周围，阻滞神经支配区感觉和运动。常用：颈丛、臂丛神经阻滞，坐骨神经阻滞，股神经阻滞，指、趾跟神经阻滞等。优点：简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。缺点：解剖知识要求高，不能缓解患者紧张情绪。动脉穿刺术及有创血压监测首选左侧桡动脉做Allen试验穿刺置管成功连接传感器，校零。保证测压管道通畅可视技术困难气道处理中各种可视化技术的应用深静脉穿刺置管过程中可视化技术的应用动脉穿刺置管过程中可视化技术的应用神经阻滞过程中可视化技术的应用经食道超声（TEE）心脏功能及结构评估麻醉术中监测与管理基本生命体征的监测是麻醉医生最基本和最特长的技能一麻醉深度监测麻醉深度（depthofanesthesia）是指全麻药的控制作用与手术刺激反作用之间相平衡时所表现的中枢神经系统功能状态。理想的麻醉深度应该保证病人术中无痛觉和意识活动，血流动力学稳定，术后苏醒完善且无术后回忆。目前尚无一种准确、有效判断麻醉深度的方法。临床上主要依靠病人术中血压、心率、呼吸幅度和节律、眼征、肌肉松弛程度等临床症状，并在麻醉监测技术的指导下综合判断麻醉深度。目前临床上主要应用的麻醉监测技术有数量化脑电图（quantitativeelectroencephalography,q-EEG），诱发电位（evokedpotential,EP），食管下段收缩性（loweresophagealcontractility，LEC），心率变异性（heartratevariability，HRV）等。①数量化脑电图（q-EEG）：

q-EEG克服了原始脑电图的不足，操作、记录、分析简单，抗干扰能力强。Q-EEG中，双频指数（bispectralindex,BIS）是目前较能代表麻醉深度的脑电图数理化参数，其范围由0到100，随麻醉深度加深，其数值逐渐降低，麻醉苏醒时升高。监测BIS可较准确地监测麻醉诱导、手术切皮、手术中的麻醉深度；监测病人镇静水平和苏醒程度；研究麻醉药对中枢神经系统的抑制作用及麻醉药之间的相互作用。一麻醉深度监测②诱发电位：

近年来，应用诱发电位监测麻醉深度日益受到重视。其中中潜伏期听觉诱发电位（mid-latencyauditoryevokedpotential,MLAEP）很少受麻醉药影响，显示数值稳定，清醒状态下个体差异小。因此适于监测麻醉深度。但MLAEP仅基本符合判断麻醉深度的标准，仍需大量的临床研究加以验证一麻醉深度监测尽管近年来麻醉监测仪发展迅速,但安全性和可靠性不理想,故临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。临床体征总体说是机体对外科伤害性刺激的反应和麻醉药对那些反应的抑制效应的综合结果一麻醉深度监测Evans综合了几项临床体征,提出PRST(P=血压,R=心率,S=出汗,T=流泪)记分系统,用于肌松下麻醉深度的监测，认为比较实用。总分5～8为麻醉过浅,2～4为浅麻醉但仍适当,0～1分为麻醉适当或过深。

PRST记分系统指标体征分值收缩压(mmHg)<对照值+150<对照值+301>对照值+302

心率(次/min)<对照值+150<对照值+301>对照值+302

汗液无0

皮肤潮湿1

可见汗珠2

泪液分开眼睑无过多泪液0

分开眼睑有过多泪液1

闭眼有泪液流出2

一麻醉深度监测临床体征的鉴别诊断如临床体征表现麻醉浅而麻醉药剂量并不小,可考虑高碳酸血症、低氧、甲状腺机能亢进,用错药(肾上腺素)、卟啉症、嗜铬细胞瘤或类癌瘤。如临床体征表现深麻醉应检查麻醉药量,并考虑低血压、低氧、手术刺激的反射(心动过缓)、低血容量、用错药或低温等。一麻醉深度监测心血管功能监测

（cardiovascularmonitoring）

①心率或脉搏

②动脉压

③心电图

④观察微循环改变

⑤测定中心静脉压⑥必要时进行血流动力学监测：利用漂浮导管进行肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、心输出量、混合静脉血氧饱和度等参数测定。心血管功能监测及管理可分为无创伤性和创伤性两大类

自动无创测压法自动化无创测压法（automatednoninvassivebloodpressure,NIBP）,是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80年代心血管监测史上又一重大发现。振荡技术压力换能器信号放大感受动脉搏动的振荡袖带自动充放气平均动脉压舒张压收缩压振荡率最大振荡率25%升高至50%振荡率下降至80%

NIBP的优点：自动化，无创性，重复性好；操作简单，易于掌握适用范围广泛能够自动检出袖套的大小，确定充气量；根据设定的上下限自动报警。

虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道，因此，对意识抑制、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐者使用时应加以小心。心血管功能监测及管理创伤性动脉压监测的指征

1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人

2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时

3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。

4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。

5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。

6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人优点：方法简便，效果确切。虽有一定的创伤性，但并发症较少，不太严重。若注意操作技术，减少损伤和污染措施，利多弊少。最常用是左侧桡动脉需做Allen试验一般针干与皮肤呈30°～45°角

心血管功能监测及管理中心静脉压监测中心静脉压动脉压原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量高低心功能差，心排血量减少强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管正常低心脏排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液中心静脉压监测引起中心静脉压变化的原因及处理临床情况要较上述划分复杂得多循环功能紊乱的原因及处理：

麻醉中发生循环紊乱的原因很复杂，表现形式多种多样。最常见为低血压、高血压、心律失常及心肌缺血等。

（1）低血压（hypotension）的原因及处理：

麻醉中血压低于麻醉前20％或低于10.7/8.0kPa（80/60mmHg），即可诊断为低血压。心血管功能监测及管理发生原因来自病情、手术和麻醉三个方面：

①患者病情：患者术前水、电解质失衡，休克、心血管疾病、肾上腺皮质功能不全或儿茶酚胺不足等；②麻醉：大多数麻醉药。麻醉控制呼吸或辅助呼吸时，过度通气使胸内压增高，造成静脉回心血量减少，也可出现低血压；

③手术的影响：手术创伤失血、手术牵拉刺激引起反射性低血压、病人体位、药物过敏、术中输血输液反应等都可引起低血心血管功能监测及管理处理：

①减浅麻醉深度；②扩容，维持正常血容量；

③如为神经反射性低血压，应暂停手术数分钟，充分供氧及避免二氧化碳蓄积，局部用局麻药封闭；

④适当应用血管活性药物：常用麻黄碱、去氧肾上腺素静脉注射增加血管阻力或静脉注射多巴胺增加每搏量；若同时伴有心动过缓，应配合增快心率的药物如阿托品等；

⑤纠正机械因素：如气胸则行胸腔引流，减少或停止呼气末正压通气；缓解腔静脉梗阻（如将孕妇右臀部垫高使子宫向左移位）。心血管功能监测及管理（2）高血压（hypertension）的原因及处理：

麻醉中血压高于基础值20％或超过22.7/13.3kPa（170/100mmHg）

原因：

①麻醉过浅或镇痛不全；

②麻醉操作：气管插管、气管拔管等；

③血管收缩药物全身吸收：如局麻药中加入肾上腺素；

④缺氧和二氧化碳蓄积；

⑤儿茶酚胺大量分泌：如嗜铬细胞瘤手术在麻醉诱导、气管插管、切皮、分离肿瘤等阶段；

⑥颅内压升高如颅脑外伤等可致血压升高、心率减慢；

⑦并存疾病如原发性高血压、妊娠中毒症、妊娠高血压等。心血管功能监测及管理处理：

①去除病因：

原因很多，首先应排除危及生命的诱因，检查是否因缺血、缺氧和二氧化碳蓄积所致；其次为麻醉深度不够，引起应激反应等；

②应用血管扩张药物：

如排除诱因，适当加深麻醉后仍不能达到满意的血压，可在严密监视下应用降压药物。降压药物的应用原则是小量多次，密切观察，避免降压过快，造成对心、脑、肾灌注减少，出现新的损害。常用药物有具有中枢和外周双重作用的降压药乌拉地尔（压宁定）0.6mg/kg静脉注射；钙离子通道阻滞药尼卡地平30-50μg/kg静脉注射或用微量泵5-15mg/h静脉输注；硝酸甘油滴鼻，必要时静脉输入；嗜铬细胞瘤手术中应准备酚妥拉明，可在探查、刺激肿瘤前预防性静注1-2mg或持续静脉输注。心血管功能监测及管理（3）心肌缺血（myocardialischemia）的原因及防治：

围术期，如心肌氧供需平衡失调，可能发生心肌缺血。常见原因：

①应激反应，如麻醉过浅、镇痛不全、紧张、恐惧、气管插管反应、缺氧等；

②术中血压剧烈波动：持续长时间低血压可使冠状动脉灌注血流明显减少，长时间高血压使心脏作功、耗氧量增加；

③心律失常；④围术期通气功能障碍。

防治：

①防止心肌氧供减少：积极纠正低血压；维持接近正常的血容量和适度的通气，防止缺氧；防止麻醉药对循环功能的过度抑制；

②避免心肌氧耗增加：如避免心率增快、血压升高等；

③尽量减轻围术期的应激反应，如维持适宜的麻醉深度，减轻插管反应等。心血管功能监测及管理（4）心律失常（dysrhythmias）的原因及处理：

原因：

①麻醉药：与麻醉药所用剂量、浓度有关

②麻醉或手术操作的因素：许多操作如支气管插管和拔管，气管镜或食管镜检查，牵拉肺门等都可能出现心动过缓、窦性心律不齐，偶而发生房室传导阻滞或心跳停止；麻醉插管可发生窦性心动过速，如有缺氧和二氧化碳蓄积更易发生；

③缺氧和二氧化碳蓄积

④术前原有心律失常

⑤电解质紊乱：大量利尿后出现急性低血钾，使心肌兴奋性增高，易出现早搏、室速、室颤；而高血钾症可导致窦房传导阻滞、房室传导阻滞甚至心脏停搏；

⑥低温麻醉或低体温。心血管功能监测及管理处理：

①查明和消除心律失常的诱发因素，将治疗重点放在原发病的治疗上；

②针对不同类型的心律失常，适当应用抗心律失常药物；

③室颤、恶性室速立即实行直流电转复；伴有症状的缓慢性心律失常如III度房室传导阻滞应安装心脏起搏器；因先天异常传导旁路引起的室上性心动过速如预激综合征，应进行射频消融手术根治。心血管功能监测及管理围术期呼吸监测及管理

1．监测：

①临床症状和体征：观察呼吸运动的方式、频率、节律和幅度；基本呼吸状况的监测非常重要，有利于诊断和鉴别诊断。

②呼吸功能监测（respiratorymonitoring）：包括潮气量、分钟通气量、气道压力及峰值压、呼吸频率、吸呼比值、呼气末正压通气（PEEP）、氧浓度等。

③脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。

④必要时进行血气分析及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。术前临床评估

1.Ｘ线检查：可以了解胸内病变部位、性质及严重程度，以及对肺、纵隔、气管的情况了解，

2.综合评估：①屏气试验，

②吹气试验：火柴试验15cm

蜡烛试验

90cm围术期呼吸监测及管理

2．术中异常的表现及处理：

①屏气：多发生在麻醉诱导和拔管过程中，浅麻醉、手术刺激骨膜和内脏神经等情况，应暂停手术，加深麻醉；

②呼吸过速：在有自主呼吸情况下，呼吸频率大于40次/分，幅度可深可浅，最常见于缺氧和二氧化碳蓄积时，以二氧化碳蓄积表现深快呼吸最为明显。需立即检查原因，进行调整处理，否则很快将出现呼吸肌疲劳，导致严重的呼吸功能紊乱。围术期呼吸监测及管理③支气管痉挛（branchialspasm）：表现为呼气性呼吸困难、喘鸣、两肺广泛干鸣音。若已建立人工通气道机械通气，麻醉机可显示气道阻力增大，同时出现心率增快，甚至心律失常。麻醉用药应选用对支气管有扩张作用、无组胺释放的药物如异氟烷、氯胺酮及维库溴铵等，同时注意防止误吸，及时清除气道分泌物，麻醉不宜过浅。一旦发生支气管痉挛，除解除诱因和充分给氧外，应给予糖皮质激素、β2受体激动药等解痉平喘；

④呼吸暂停（apnea）：麻醉药、肌松药、手术刺激、人工或机械通气都可引起，停止用药、刺激，大多可自行恢复；围术期呼吸监测及管理⑤喉痉挛（larygealspasm）：药物、浅麻醉或低氧、分泌物、喉镜致咽喉部应激性增高可能诱发喉痉挛。轻度喉痉挛，仅在吸气时出现喉鸣，解除局部刺激即可缓解；中度者吸气和呼气均有喉鸣，应立即面罩加压吸氧，并解除病因；严重者呼吸道完全梗阻，有强烈的呼吸动作而无喉鸣，正压呼吸无法进行，必须立即静注琥珀胆碱行气管插管，人工控制呼吸等，紧急情况下行环甲膜穿刺、气管切开等。总之，应在尽短的时间内，建立人工通气道，缓解缺氧等症状。围术期呼吸监测及管理Spo2监测血氧饱和度是指氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比。SpO2

反映组织氧合功能，与血气分析结果相关密切。SpO2

和氧分压两者关系密切，一般来说，当血氧饱和度为75%时PaO2

为40mmHg，SpO2

为90%时，PaO2

为80mmHg，在此氧分压上基本能满足组织氧供需要，当SpO2

低于90%时动脉血氧分压大致在70mmHg左右，说明组织氧供不足，SpO2

可用于术前呼吸功能评价及机体氧合状态，对麻醉选择、麻醉及手术的耐受性和术后呼吸功能支持及气管插管困难病例都具有帮助和指导意义。围术期呼吸监测及管理Spo2波形体现局部血流灌注情况！（DIC,局部低体温）

体温监测及管理体温分为中心或核心体温（coretemperature）及外周体温（shelltemperature）。中心体温指内脏温度，恒定在37±0.4℃，以直肠或食道温度为代表，而皮肤温度仅30~32℃。围术期中心体温低于36℃称低体温。当体温在34-36℃时为轻度低温，低于34℃为中度低温。有条件应连续监测体温

。体温监测及部位：

目前术中主要使用的是各种电子温度计，以热敏电阻温度计和温差电偶温度计最为常用。体温测量部位可选用腋窝、鼻咽部、口腔、食管、直肠、鼓膜、膀胱、血液、气管、肌肉、皮肤等。体温监测及管理麻醉和手术中控制体温的方法：

①调节手术室温度，减少病人对环境温度的应激反应。

②麻醉机上安装并使用气体加温加湿器，可减少机体部分热量的损失。

③体外循环时使用的变温水箱通过直接对血液温度的调节，可很好地满足手术对体温的需求。

④辐射加热器主要用于术后ICU保温和防止病人寒战。

⑤加温装置：充气加温毯；血液或液体加温器，防止大量输血输液体温降低比较有效。体温监测及管理肾功能检查及围术期肾保护肾功能检查（renalfunctiontest）：

①肾小球滤过功能