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--PAGE10患者： 审批时间： 审批单位盖章 20118一 项目介12、海洋天堂计划——“海洋天堂计划——罕见病儿童关怀救助项目”是北京瓷娃娃罕见病关爱中“海洋天堂计划罕见病组织交流合作和能力提升。联盟、中国结节性硬化症互助联盟、DMD关爱协会、中国尼曼匹克关爱中心、心等十家机构。2012年度执行机构还将增加。30.65‰～1‰的疾10%。按此比例，我二 补助对118周岁以下（18周岁）；2三 补助原12四 申请程PKU联盟，结节性硬化症患者材料提交给中国结节性硬化症互助联盟，杜氏/DMD关爱协会，尼曼匹克病患者材料234五 重要说13六 最终解释患者家庭贫困证明提供的所有身份证和户口海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目生活补助申请表由北京瓷娃娃罕见心；18所有得到生活补助的申请人均有责任和义务为北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构提供必要的有关患者的反馈信息；所有得到生活补助的申请人均有责任和义务配合北京瓷娃娃罕见病关爱中等资料。申请人（患者法定监护人）签名 月 患者姓名 性别 出生日期 户口所在地 市（县 所患疾病：□白化症；□血友病；□苯丙酮尿症；□□杜氏/贝克氏肌营养不良；□□黏多糖贮积症；□申请人姓名 性别 与患者关系 电话/手机 身份证号 电子邮件（如有 现居住地址 邮编 申报日期 教育：生活自理能力、上学（学校/年级）有无残疾证、低保或新农合（如果有请把复印件附后（如患者没有父母或父母没有民事行为能力，则填写监护人信息父亲（或监护人职务/月收入（元家庭主要经去年家庭年□农业户 □非农户是否有医疗□无；□城镇医保；□新农合；□其 近2年内得到的爱心救助金额（元亲戚/ （必填（必填（如有申请人（患者法定监护人）（必填（必填（必填单位（盖章（

其它 （7栏，如低保证明、残疾证复印件等银行账号信息（暂不接受农村信用社账号户名： 与患者关 账号 开户银行 注：开户银行名称是你的银行存折或者银行卡最初办理开户的银行具体名称，例如“XX银XX分行

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