鼻饲患者营养管理-任立梅VIP

胃肠外一科任立梅鼻饲患者的营养管理2015年中国城市居民主要疾病死亡率及死因构成疾病名称死亡率(1/10万)构成(%)位次恶性肿瘤164.3526.441心脏病136.6121.982脑血管病128.2320.633呼吸系统疾病73.3611.804损伤和中毒外部原因37.636.055内分泌,营养和代谢疾病19.253.106消化系统疾病14.272.307神经系统疾病6.901.118传染病(含呼吸道结核)6.781.099泌尿生殖系统疾病6.521.0510营养问题不可小觑！14城市，30家大医院，10184例，≥65岁住院患者营养风险→恶化患者临床结局降低并发症发生率缩短住院时间减少住院费用促进伤口愈合改善消化道结构减少损伤的分解代谢反应改善临床结果营养支持的意义营养干预五阶梯模式石汉平，营养不良的五阶梯治疗[J]，肿瘤代谢与营养电子杂志2015,2（1）：29-33TPNPEN+PPNTEN(口服或管饲)饮食+ONS饮食+营养教育完全肠外营养部分肠内营养+部分肠外营养完全肠内营养选择口服营养补充营养教育当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一阶梯。营养支持应遵循:五阶梯治疗模式肠内营养的途径口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术胃、肠造瘘口

置管方式普通鼻肠管螺旋型鼻肠管空肠造瘘管PEG

需要肠内营养鼻饲管经皮导管鼻胃管鼻肠管手术置管PEGPEJ肠内营养的途径肠内营养的途径在相同外径条件下的最大内径聚氨酯为鼻胃(肠)管的理想材料硅胶聚氯乙烯PVC聚氨酯PUR硅酮Silicone对胃分泌物的抵抗能力差极差好好毒性小有无无耐温性差尚可好好强度（Pa=Pascal）41mil.Pa17mil.Pa48mil.Pa6mil.Pa内径/外径的比值很小大

很大大使用寿命短短长长肠内营养鼻胃管--鼻饲定义：是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，通过胃管向胃内灌注流质食物、水和药物的方法。适应症：胃肠功能正常但由于各种原因引起的吞咽功能障碍，非昏迷以及短时间管饲的病人禁忌症：频繁呕吐，胃反流。优点：符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。肠内营养鼻胃管--鼻饲留置过程肠内营养途径的选择-鼻肠管定义：将鼻饲管置入十二指肠或空肠给予肠内营养的方法适应症：鼻肠管主要针对有吞咽障碍的不能经口进食的危重病人，或肠道功能基本正常而胃功能受损，以及吸入风险增高的病人，或手术早期阶段，非昏迷以及经短时间管饲的病人（≤4周）。禁忌症：小肠运动障碍，小肠吸收不良。优点：迅速建立肠内营养通道和营养供给，不易脱管，食物到达十二指肠后不易返流，增加舒适度，大大减少痛苦。缺点：胃动力差的进入空肠的几率小，留置过程时间长。内窥镜辅助床旁徒手置入床旁超声引导X线辅助X线辅助放置对需要机械通气、C'BP治疗以及并发胰性脑病、十二指肠狭窄的重症急性胰腺炎病人，内镜辅助法则较合适。内窥镜辅助没有超声时的首选方法床边徒手置入危重病人首选床旁超声引导肠内营养途径的选择-鼻肠管鼻饲食物的选择鼻饲的饮食一般都是医院营养科配方的匀浆液混合奶、肠内营养乳剂外购的各种营养成品，如酸奶、果汁等自制鱼汤和菜汤，米汤，米糊原则为遵医嘱，保证热量，无渣，防止胃管堵塞鼻饲营养需求—能量1)根据Harris-Bendeict公式[1]计算基础能量消耗（BEE）男:BEE（kcal/d）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女:BEE（kcal/d）=66.5+9.56W+1.85H-4.68A2)实际能量消耗（AEE：kcal/d）=BEE×AF×IF×TF（W:身高，H:体重，A:年龄）AF活动因素：完全卧床1.1；卧床加活动1.2；正常活动1.3IF手术、创伤因素：中等手术1.1；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4TF发热因素:正常体温：1.0；每升高1℃，系数增加0.1[1]李乐之，路潜.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2012：35.鼻饲营养需求—能量3）正常状态下三大物质供能比例：蛋白质15%，脂肪25%，碳水化合物60%；应激状态下三大物质供能比例：蛋白质25%，脂肪30%，碳水化合物45%；4）每克营养物质产热：碳水化合物：4kal，脂肪：9kal，蛋白质：4kal；5）计算三大营养素每日所需量(g/d)：碳水化合物=45%AEE÷4蛋白质=25%AEE÷4脂肪=30%AEE÷9营养制剂营养制剂营养制剂营养制剂类型蛋白质碳水化合物脂肪整蛋白全营养1.66g/勺5.33g/勺1g/勺乳清蛋白7.2g/勺0.81g/勺0.36g/勺整蛋白全营养乳清蛋白（附送小勺，1勺≈9g营养粉）食物交换分食物交换分：将日常常用的食物按所含营养素的特点，进行分类，按各类食物的习惯食用量，确定一份食物质量，计算出一份食物中三大营养素和热能的含量，列表对照交替使用，然后根据不同的热能需要量，按照蛋白质、脂类、碳水化合物供给量标准比例，计算出各类食物的交换分数。

食物交换分食物分类有的分为4大类：谷薯类肉蛋类蔬果类油脂类还有的分为5大类：碳水化合物类高蛋白类高钙及高蛋白类蔬菜水果类纯热能类两者没有实质性的差别，仅仅是其中的肉蛋类上有一些区别.1、食品交换份分为四大类（八小类），表中列出了有关名称和三大产能营养素。2、90kcal约合376kJ

各类食物等值交换份表各类食物等值交换份表各类食物等值交换份表各类食物等值交换份表各类食物等值交换份表各类食物等值交换份表表7等值油类交换表各类食物等值交换份表各类食物等值交换份表

不同能量治疗饮食中各类食物交换分数食物交换分计算：

1、5交换分面粉的重量是多少？25×5=125（克）2、3交换分馒头的重量是多少？35×3=105（克）3、200克面粉是多少个食品交换分？200÷25=8（份）4、300克土豆是多少个食品交换分？300÷100=3（份）利用食品交换份选择饮食的优点

●易于达到平衡，只要每日的膳食包括4大类食品，即可构成平衡膳食。

●便于了解总热能。在4大类食品里，每份的营养值大致相仿，约为90千卡，这样很容易估算摄取了多少热量。

●做到食品多样化。同类食品可以任意选择，避免单调，使患者感到进餐是一种享受，而不是一种负担。

●利于灵活掌握。食物交换分食品交换份法的食谱编排举例以30岁的男性轻体力劳动者（能量需要量2400kcal）为例，采用食物交换份法，为他编制一日食谱：

（1）计算每日所需要的总食物交换份总食物交换份=2400÷90=26.7份

（2）计算每组食物的交换份谷薯组=2400×62%÷90=16.5份肉蛋组=2400×13%÷90=3.5份油脂组=2.5份蔬果组=26.7-（16.5+3.5+2.5）=4.2份食物交换分（3）确定主食的需要量：

按16.5份主食，据表进行选择：

大米10份=250g

面粉4份=75g

玉米2.5份=62g

(4)确定动物性食物的需要量：按肉蛋组3.5份计,据表进行选择:

瘦猪肉1份100g

鸡蛋1份60g

带鱼0.5份75g

鲜奶1份160g食物交换分(5)确定植物性食物的需要量嫩豆腐1份150g

叶类蔬菜1份100g白菜+100g青菜根类1份茭白150g

菌藻类0.5份蘑菇100g

水果类0.7份橘子150g（6）确定油脂的需要量油脂类2.5份豆油25g（7）编制食谱：最后将这些食物按热能3∶4∶3分配至一日三餐中，其他要求与计算法相同。食物交换分这些食物分配到一日三餐中可以这样安排：早餐：牛奶250g、白糖20g、面包150g、大米粥25g午餐：饺子200g（瘦猪肉末50g、白菜300g)、小米粥25g、炝芹菜200g加餐：梨200g晚餐：米饭150g、鸡蛋2个、炒莴笋150g(全日烹调用油25g)食物交换分

食物交换份法是一个比较粗略的方法，实际应用中，可将计算法与食物交换份法结合使用，首先用计算法确定食物的需要量，然后用食物交换份法确定食物种类及数量。通过食物的同类互换，可以以一日食谱为模本，设计出一周、一月食谱。

食物交换分监测营养效果定期评估体重登记营养摄入量每月或每季度评估实验室指标评估功能（步行速度，握力）适时与患者、医护人员和家庭成员进行营养进展情况的沟通1、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多。

每次灌注量包括

水在内一般应在200-300ml,每日4-5次，每次间隔2小时以上。及时记录，防止过量喂食。2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。躁动病人做好约束防拔管。餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一