高危低钾血症患者加速治疗专家共识（东湖共识）

高危低钾血症患者加速治疗专家共识（东湖共识）演讲人：医学生文献学习概述01概述定义：血浆钾浓度<3.5mmol/L即为低钾血症，是儿童和成人较常见的电解质紊乱情况。常见成因：原发性疾病影响：像远端肾小管酸中毒、甲状腺功能亢进、肾上腺腺瘤等原发性疾病可直接导致。疾病生理反应：大量出汗、腹泻和呕吐等身体的生理反应会引起。先天或遗传性疾病因素：部分先天或遗传性疾病也与之相关。治疗措施影响：例如使用利尿剂等常见治疗手段是钾缺乏的常见来源。危害影响：约20%住院患者会出现低钾血症，且会使死亡率增加两倍。同时，床旁快检结果可能存在误差，出现假性高钾或血钾正常（实际低钾）的情况，需加以注意。病理生理基础02（一）钾离子在人体中的作用及正常范围关键作用：钾是细胞内液的主要阳离子（浓度达150mmol/L），其参与Na⁺-K⁺-ATP酶的工作，对促进跨细胞离子转运有着重要作用必须保持精确的细胞内、外浓度，以此产生电梯度，实现人体基本的生理功能。正常范围：细胞外液中钾的正常范围约为3.5-5.0mmol/L。（二）低钾血症的临床表现一般表现：多表现为乏力，常伴有非特异性的心电图ST-T改变，QT间期延长。严重表现：肢体肌力明显降低（下肢多先出现）、四肢疼痛，还可出现呼吸困难，频发室性早搏、室速、室颤或心脏停搏等，严重危及患者生命。（三）导致血钾降低的原因及机制（急性与慢性低钾血症对比）总体原因：主要是排泄增加、摄入量减少和细胞内转运增加这几方面因素导致血钾降低。急性低钾血症：血钾水平及表现：患者往往血钾<2.8mmol/L时，出现明显肢体无力的临床表现。机制：血清钾离子迅速丢失，细胞内钾离子来不及转移至细胞外代偿，导致细胞内外钾离子浓度比值加大，细胞出现超极化而不易爆发动作电位。处理要点：补钾可按照先快后慢的原则，这样既能快速改善症状，又可避免细胞内外钾离子浓度差过快减小，防止出现治疗性高钾血症。（三）导致血钾降低的原因及机制（急性与慢性低钾血症对比）慢性低钾血症：血钾水平及表现：出现与急性低钾血症同样肢体无力症状时，提示血钾可能已<2.0mmol/L，甚至更低。机制：血清钾丢失速度慢，细胞内钾离子有足够时间转移到细胞外进行代偿，细胞兴奋性从正常状态过渡到易兴奋状态，当长时间依赖细胞内钾离子转移代偿而未纠正血清钾丢失，终将导致失代偿，此时细胞膜上可开放的钠通道已不足引起动作电位的产生，便出现低钾表现，属于高危低钾血症。处理要点：在补充钾离子时，要特别留意快速升高的血钾，可能会进一步缩小细胞内外钾离子浓度差，直接导致心脏骤停。分类及诊断03一、低钾血症的分类多种分类方法：按血钾水平分：可分为轻度、中度、重度。按低钾原因分：包括摄入减少、丢失过多、分布异常等类别。按丢失或分布部位分：有细胞内转移、皮肤汗液丢失、消化道丢失、肾脏丢失、浆膜腔丢失、血液途径丢失等不同类型。按遗传因素和非遗传因素分。按发生速度分（笔者分类方式）：急性低钾血症：短时间内细胞外液钾离子急剧下降，使细胞内外钾离子浓度差增大，静息电位显著增大。临床症状取决于血钾下降速度和程度，且在不同组织表现各异。慢性低钾血症：血清钾离子浓度下降缓慢，细胞内外钾离子均降低，静息膜电位变化不大，临床症状相对不明显。慢性低钾血症急性发作：存在导致慢性低钾的条件，往往血清钾离子浓度严重减低（多<2.5mmol/L），且伴有严重急性低钾血症的症状。特殊强调：临床上血钾<2.0mmol/L的患者在重度低钾血症基础上更容易出现恶性心律失常，为强调纠正的紧迫性，将其称为高危低钾血症。二、低钾血症的诊断确诊依据：除考虑诱发因素、临床表现（如乏力、肌肉酸痛、胀痛等）外，确诊主要依靠静脉血钾浓度的检测结果。常规生化检测技术获取静脉血钾结果通常耗时40min以上。辅助诊断方法建议：急查动静脉血气，参考血气分析中的钾离子水平，并结合床边心电图T波高尖、QT间期延长等变化来进行诊断，可为严重低钾血症的治疗快速提供趋势诊断依据。二、低钾血症的诊断相关疾病鉴别诊断要点：Fanconi综合征：合并有低钠、低磷、低钾、低尿酸情况时要考虑该综合征。肾上腺腺瘤：对于伴有高血压的年轻低血钾患者，需要排除肾上腺腺瘤的可能。Liddle综合征：伴有高血压、高血钠、代谢性碱中毒的低钾血症患者，要考虑此综合征。Gitlerman综合征与Bartter综合征：血压正常且存在代谢性碱中毒并低钾血症的患者，要鉴别Gitlerman综合征（伴有低钙尿症）和Bartter综合征（伴有高钙尿症）。二、低钾血症的诊断其他特殊情况：合并慢性咳喘的患者出现低钾血症，常常是长期使用甘草片或茶碱中毒导致。急性单核细胞白血病患者可能出现难治性低钾血症，原因是肾小管功能障碍，继发于急性单核细胞白血病中单核细胞释放的溶菌酶，且单核细胞产生的肾素样物质也会导致低钾血症和代谢性碱中毒。假性低钾血症是因血液样本中大量代谢活跃的细胞增加了Na⁺-K⁺ATP酶的活性，导致钾内流增加而出现的情况。治疗04一、总体治疗原则及思路无论病因如何，低钾血症作为重要电解质紊乱需解决，氯化钾是纠正多数低钾血症的首选药物。以往补钾方式多遵循口服较静脉安全原则静脉补钾有速度（不超过20mmol/h，紧急情况在严密监护下不超过30mmol/h）和浓度（不超过40mmol/L）限制。治疗需注意针对病因治疗以及补钾治疗时每日氯化钾总量控制在200mmol以内重度低钾血症按常规原则需3-4天补足血钾、改善症状本专家共识依据病理生理基础理论采用新思路快速纠正高危低钾血症（<2.0mmol/L），对合并特殊伴随疾病的患者，要注意水、电解质管理特殊性，且高危低钾血症患者均需行心电监护、开通静脉通道等准备，并积极寻找原发病因处理，防止钾离子继续丢失。一、总体治疗原则及思路二、各治疗方式及要点口服补钾推荐意见：若无口服补钾禁忌症，尽量以口服为主。优势：速度快，额外液体负荷小，胃肠道吸收钾离子速度快且均衡，对低钾造成的肠道功能障碍患者同样有效，还能改善胃肠功能。可使用10%氯化钾注射液口服，不建议用氯化钾缓释片（吸收缓慢且有灼伤胃肠黏膜风险），不能耐受口服氯化钾液体者可口服枸橼酸钾或经直肠补钾（用枸橼酸钾要注意肝功能）。每次给予10%氯化钾口服不超过40mL（53.6mmol），每两次给药间隔不少于30-60min。二、各治疗方式及要点中心静脉补钾推荐意见：重度低钾血症患者无法经口补充钾离子或口服治疗效果不佳者，应尽早开通中心静脉补钾。原因及操作要点：重度低钾血症患者经外周静脉补钾效果不理想且液体负荷大，采用股静脉穿刺便于穿刺且为抢救留空间。按静脉补钾速度原则，经中心静脉使用10%氯化钾10mL（每克含13.4mmol）速度应控制在14.5mL/h以内，建议从10mL/h开始（周期性低钾麻痹患者不超过10mmol/h）泵入，逐步升高血钾水平到4mmol/L以上。二、各治疗方式及要点边补钾边监测推荐意见：补钾过程中，密切监测血钾水平变化。监测方式及频率：补钾时交替采用静脉血生化检查和动静脉血气检查检测血钾水平，兼顾血pH值，采血尽量减少疼痛刺激等避免诱发迷走反射。重度低钾血症或血钾波动明显（0.5mmol/L）特别是血钾<2.0mmol/L时，每1h检测1次血钾，血钾恢复到3.0mmol/L以上，每2h检测1次血钾，停止治疗后再复查1次血钾。使用氯化钾治疗时要注意血镁水平，合并低镁血症者可用门冬氨酸钾镁补钾，对特定代谢性酸中毒低钾血症患者要警惕肾小管酸中毒，用枸橼酸钾补钾时注意肝功能，采集标本要防止误差导致血样稀释和溶血。二、各治疗方式及要点钾离子细胞内转运加速治疗技术推荐意见：当血钾水平正常而肌力未恢复时，可采用葡萄糖联合胰岛素加快血清钾转运到细胞内，但要注意转钾治疗后血钾水平会降低。作用及案例：针对高危低钾特别是慢性低钾血症急性发作患者，传统补钾需时间让细胞外钾离子转移到细胞内，采用葡萄糖联合胰岛素和钾离子方法可加速细胞外钾离子向细胞内转移，加速治疗。如实际案例中患者血钾达4.0mmol/L停止补钾但肌力未恢复，采用该转钾治疗后，血钾下降且肌力恢复，能缓解临床症状、减少肌肉细胞损伤、缩短病程。不过对采用静脉推注补钾纠正心跳骤停方法，专家组经验有限不做建议。二、各治疗方式及要点低钙抽搐的处理推荐意见：在补钾过程中出现典型低钙性抽搐，可考虑补充钙离子。处理方式及案例：补钾使钾离子升高到一定程度时，钙离子会向细胞内转移出现低钙血症致抽搐，可暂停补钾，给予葡萄糖酸钙泵入纠正实际案例中部分患者转钾治疗后出现低钙样手抽搐，急查血钙后补充静脉缓慢静推10%葡萄糖酸钙15mL得以缓解。二、各治疗方式及要点合并呼吸衰竭、心跳骤停的处理推荐意见：高危低钾患者出现呼吸衰竭，可使用呼吸机治疗；对于心跳骤停者，立即行心肺复苏。具体处理：合并呼吸衰竭和血流动力学不稳患者，呼吸费力时及时气管插管用呼吸机辅助呼吸，待低钾血症纠正、肌力恢复后尽早撤离呼吸机若因低钾诱发恶性心律失常甚至心脏停跳、血流动力学崩溃，应立即行心肺复苏，有条件时可行静动脉体外膜肺氧合渡过危险期。二、各治疗方式及要点反跳性高钾和其他情况注意要点：对于转移性低钾血症（如碱中毒等情况）补钾治疗时需警惕血钾反跳致高钾血症，细胞Na-K-ATP转运体受抑制情况下相关补钾方法无效甚至有高血钾风险。若有相应静脉管路且有持续肾脏替代治疗（CRRT）指征，可通过调整治疗处方中钾离子含量纠正严重低钾。常用的补钾物质特点05一、各类补钾物质特点氯化钾：常用原因：含钾离子高且容易获得，所以在临床补钾治疗中较为常用。含钾量：1g氯化钾约含钾离子13.4mmol。刺激性情况：无论是口服还是静脉使用，都会对人体产生一定刺激性。枸橼酸钾：适用情况：对于不能耐受氯化钾或者患有肾小管酸中毒的患者，可以使用枸橼酸钾进行治疗。含钾量：1g枸橼酸钾约含钾离子9mmol。特殊作用及注意事项：枸橼酸经肝脏代谢后可产生碳酸氢根，对于合并酸中毒的患者能够同时起到纠正酸中毒的作用。不过在使用时需要特别留意患者的肝功能情况，而且一般医疗单位并没有将其作为常规备用药物。一、各类补钾物质特点门冬氨酸钾镁：含钾量及特点：1g门冬氨酸钾镁约含钾离子3mmol，同时还含有镁离子3.5mmol。适用情况：由于其含钾离子量相对较低，一般不作为补钾的首选药物，但对于合并低镁血症的患者来说，使用它有利于升高血钾水平。谷氨酸钾：适用情况：比较适用于肝功能衰竭的轻中度低钾患者。一、各类补钾物质特点保钾利尿剂（针对特定低钾患者情况）：适用情况