《妇产科学》课件-16.1子宫内膜异位症和子宫腺肌病

子宫内膜异位症子宫腺肌病第一节子宫内膜异位症

Endometriosis［概述］

子宫内膜异位症——子宫内膜出现在子宫腔及宫体肌层以外的身体其他部位子宫腺肌病——子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层

内异症虽属良性疾病——但却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一。

年龄：25～45岁

常见异位部位：卵巢、宫骶韧带（最常见）子宫直肠陷凹盆腔腹膜［概述］

病灶发展：从少到多、从小到大

从浅到深

从无粘连到广泛粘连

经血逆流学说--子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流,经输卵管进入腹腔,种植于卵巢和盆腔腹膜1、异位种植学说［发病机制］发病机制至今仍未完全阐明。医源性种植—手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致3、诱导学说种植的内膜释放某种未知物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织盆腔腹膜的体腔上皮化生，在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后被激活而转化成内膜组织。2、体腔上皮化生学说［发病机制］6、淋巴及静脉播散认为子宫内膜可通过淋巴或静脉播散,远离盆腔部位的器官4、遗传因素：有一定的家族聚集性5、免疫与炎症因素免疫调节异常不能清除异位内膜，内异症与亚临床腹膜炎有关［发病机制］［发病机制］子宫内膜1、经血逆流2、淋巴及静脉散播3、医源性1、体腔上皮生化学说2、诱导学说3、免疫学说遗传学说种子传播土壤生根发芽生长基因调控？[病理]异位的内膜随卵巢激素变化周期性出血伴有周围纤维增生伴有周围组织粘连大小不等蓝紫色结节、包块[病理]巨检：1、卵巢：最多见。卵巢巧克力囊肿2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：第二多见

深度浸润型：深度>5mm3、宫颈：浅表病灶为直接种植、深部病灶多为直肠病灶蔓延4、输卵管：粘连变形，但管腔多通畅5、腹膜：分为早期（红色）－典型（棕色）－陈旧性（白色）6、其他部位：腹部、会阴切口、肺及胸膜等[病理]

卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称卵巢巧克力囊肿。II型I型：直径<2cm，层次不清，难剥离A：小，易剥离B：轻度浸润，较易剥离C：明显浸润，多房，难剥离[病理]镜检：可见到子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血等成分。异位内膜反复出血后组织结构可被破。典型病灶出血证据卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞。找到少量内膜间质细胞即可确诊。[临床表现]1、症状：约25%患者无任何症状（1）下腹痛和痛经（2）不孕（3）性交不适（4）月经异常（5）其它特殊症状（6）突发急性腹痛

[临床表现]（1）下腹痛和痛经：

典型症状为——继发性痛经、进行性加重少数患者——持续下腹痛、经期加重疼痛严重程度——与病灶大小不一定呈正比27%～40%患者——无痛经痛经不是内异症诊断的必要症状

[临床表现]（2）不孕：内异症患者不孕率高达40%；

[临床表现]（3）性生活不适

多见于子宫直肠陷凹有异位病灶，或局部粘连使子宫后倾固定。

[临床表现]（4）月经异常

15%～30%的患者有经量增多、经期延长、点滴出血。

[临床表现]（4）其它特殊症状：

肠道内异症:腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重时可引起肠梗膀胱内异症:在经期出现尿痛和尿频侵犯和(或)压迫输尿管:腰痛和血尿手术瘀痕内异症:出现周期性瘀痕处疼痛

2、体征双合诊检查：1.子宫后倾固定；2.附件区囊性包块，活动度差；3.扪及触痛性结节（直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位）。4.病变累及直肠阴道间隙时，可看到蓝紫色斑点或结节

[临床表现][诊断]症状：继发性痛经伴进行性加重不孕慢性盆腔痛体征：妇检触及盆腔囊性包块触痛结节考虑

诊断：子宫内膜异位症。如何进一步确诊？[诊断]1.阴道和腹部B超：诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和膀胱、直肠子

宫内膜异位症的重要方法。可确定异位囊肿的位置、大小、形状等，其

诊断敏感性达和特异性达96%以上。典型图像：无回声区内有密集光点。不能单纯依靠超声确诊。

[诊断]1.盆腔CT、MRI：

费用昂贵，不作为初筛。对浸润直肠或阴道直肠隔的深度病变有诊断

和评估意义。

对不明盆腔包块有鉴别意义。[诊断]3.血清CA125的测定不能单独用作诊断依据——子宫内膜癌、子宫内膜异位症、卵巢上皮癌CA125都升高。监测疗效、预防复发更有价值——因为血清CA125水平高低与病变程度呈正相关。

[诊断]4.腹腔镜检查：是诊断的金标准和治疗的金手段。[鉴别诊断]1、卵巢恶性肿瘤病情发展快、一般情况差CA125、HE4显著升高2.盆腔炎性包块盆腔感染病史，疼痛无周期性、隐痛，发热WBC升高、抗生素治疗有效3.子宫腺肌病下腹痛多位于下腹正中子宫均匀增大、质硬，经期子宫触痛［临床分期］美国生育协会（AmericanFertilitySociety,AFS）1985年R–AFS分期法各

个

分

期

病

变

的

表

现

和

评

分［临床分期］内异症生育指数（EFI）的评分标准[治疗]治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和控制疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗方法：根据患者年龄、症状、变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。3减1高[治疗]一、药物治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症发展适用于：慢性盆腔疼痛、经期痛经症状明显、有生育要求无卵巢囊肿形成的患者[治疗]抑制疼痛的对症治疗2.性激素治疗:抑制雌孕激素合成使异位内膜萎缩阻断下丘脑一垂体一卵巢轴的刺激和出血周治疗方法:GnRHFSH、LHE、P［药物治疗］副作用：胃肠道反应、偶有肝肾功能异常。长期应用警惕胃溃疡作用机制：抑制前列腺素合成，减轻疼痛用法：根据需要，间隔不少于6小时0102031、非甾体抗炎药[治疗]2.性激素治疗:抑制雌孕激素合成使异位内膜萎缩阻断下丘脑一垂体一卵巢轴的刺激和出血周治疗方法:GnRHFSH、LHE、P性激素治疗下丘脑卵巢子宫促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a高效孕激素（负反馈）达那唑（阻断）孕三烯酮（减少ER、PR水平）排卵口服避孕药［药物治疗］作用机制:降低垂体促性腺激素水平，直接作用于子宫内膜和异位内膜，使内膜萎缩，经量减少。适用于:轻度内异症患者。01022、口服避孕药用法:每日1片，连续用6~9个月。03副作用:恶心、呕吐、警惕血栓形成。04［药物治疗］作用机制:高P→负反馈→抑制垂体促性腺激素分泌→无周期性的低雌激素状态→假孕用法:甲羟孕酮30mg/dpo

醋酸炔诺酮5mg/dpo

醋酸甲羟孕酮避孕针150mg/Mim

羟孕酮250mg/2wim

以上药物一般用6个月01023、高效孕激素副作用:恶心、轻度抑郁、水猪留、体重增加、阴道不规则点滴出血。03［药物治疗］作用机制:1、睾酮衍生物→阻断垂体促性腺激素分泌→无周期性的低雌激素状态2、结合子宫内膜ER、PR，最终导致子宫内萎缩→闭经适用：轻度及中度内异症痛经明显的患者01024、那达唑用法：C1：200mg/次，每日2~3次，6个月；若痛经不缓解或未闭经，可每日4次03［药物治疗］作用机制:睾酮衍生物→ER、PR水平下降→E、P下降→低雌孕激素状态用法：每次2.5mg，每周2次，6个月01025、孕三烯酮副作用：较低，对肝功能影响较小且可逆03［药物治疗］作用机制:结合孕酮受体（亲和力比孕酮高3～5倍）→P下降→子宫内膜萎缩用法：每日口服25~100mg01027、米非司酮副作用：副作用轻，长期疗效有待证实。031、抑制疼痛:非体类抗炎药2、假孕疗法：孕激素

假绝经疗法：GnRHa、达那唑

3、其它：米非司酮、孕烯三酮药物治疗小结：适用于：药物治疗无效较大的异位囊肿者≥5cm手术方式保留生育功能的手术：只剔除病灶＋药物或尽快妊娠；保留卵巢功能的手术：＜45岁中、重度患者；根治性手术：＞45岁重症患者。

金标准方案：腹腔镜确诊、手术＋药物二、手术治疗基本原则[治疗]（一）病因不清，其组织学发生复杂，不能完全预防。（二）根据流行病学结果，从以下几个方面进行预防：[预

防]1.防止经血逆流

2.药物避孕：口服药物避孕者异位症发病风险降低——对有高发家族史者、容易带器妊娠者可口服药物避孕。3.防止医源性异位内膜种植

（1）月经期避免性交及妇科检查。（2）尽量避免多次的子宫腔手术操作，特别是在月经前期，手术操作要轻柔，如人工流产应避免造成宫颈损伤导致宫颈粘连。（3）切开子宫的手术注意保护好腹壁切口，特别是中期妊娠剖宫取胎手术。下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特点[练

习]

A.异位病灶越大，痛经越严重B.表现为继发性痛经进行性加剧C.痛经与卵巢周期有明显的相关性D.痛经伴有肛门坠痛和性交痛E.无症状患者多以不孕症就诊在考虑子宫内膜异位症的辅助检查中，下列哪项不宜[练

习]

A.腹腔镜检查B.宫腔镜检查C.CA125测定D.剖腹探查E.超声检查关于预防子宫内膜异位症的发生下列哪项是错误的[练

习]

A.人工流产吸宫时吸管应缓慢拔出

B.宫颈及阴道手术均应在月经干净3～7天内进行C.宫颈粘连