医学教材 胺碘酮治疗室心律失常

胺碘酮治疗室心律失常河北省xxx县医院70年代的经典lown室早分级Ⅰ0-----29个/hⅡ30个/h以上Ⅲ多形室早Ⅳ成对连发ⅤRonT找出“警报信号”预测室颤的发生室性心律失常危险分级1少用或不用抗心律失常药物之良性室性心律失常2必用抗心律失常药物之有预后意义室性心律失常3紧急治疗之恶性室性心律失常室性早博的治疗对策无器质性心脏病偶发室早室速时间小于30秒精神紧张焦虑症状突出无心脏受损害的症征良性室性心律失常治疗心理治疗为主短时间应用β受体阻滞剂美西律普罗帕酮短时辅助治疗不用可能对人体有害有药物奎尼丁胺碘酮索他洛尔以消除症状为主不以24小时动态心电图之室早总数下降为治疗目标良性室性心律失常治疗有预后意义室性心律失常室早有器质性心脏病非持续性室速大多有症征1。不用Ⅰ类药物心梗----利多卡因除外急性心衰治疗洋地黄钾镁纠洋地黄中毒而后才加用抗心律失常药物慢性心衰治疗洋地黄利尿剂

β受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂而后才加用抗心律失常药物再灌注时室早非持续室速-----观察陈旧心梗非持续室速应先使用阿斯匹林他汀

β类受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂后加用抗心律失常药物有预后意义室性心律失常治疗特点：常有冠心病心肌病心衰大于230/分持续单纯室速多形扭转室速有猝死，晕厥史恶性室性心律失常Ⅰ类抗心律失常药物----不用Ⅱ类抗心律失常药物-----首选Ⅲ类抗心律失常药物-------可用Ⅳ类抗心律失常药物-------可用总之：大量临床实验表明恶性室性心律失常治疗首选ICD恶性室性心律失常药物治疗不可靠

恶性室性心律失常治疗抗心律失常药物作用机理㈠类别作用通道和受体APD或QT间期代表药Ⅰa阻滞钠快速内流延长奎尼丁丙吡胺普鲁卡因胺Ⅰb钾外流缩短利多卡因美西律苯妥英钠

Ⅰc钙通道阻滞不变普罗帕酮氟卡尼莫雷西咪Ⅱ

阻滞β1阿替美托艾司洛尔

阻滞β1β2纳多普柰索他洛尔抗心律失常药物作用机理㈡

类别作用通道和受体APD或QT间期代表药Ⅲ阻滞钾外流延长多非利特索它乐尔伊布利特胺碘酮溴苄胺Ⅳ阻滞钙电流维拉帕米地尔硫卓胺碘酮的抗心律失常作用

1轻度钠通道阻断作用无促心律失常作用

2钾通道阻断作用

3阻滞钙电流4αβ受体阻滞作用

胺碘酮的抗心律失常作用

1轻度钠通道阻断作用无促心律失常作用

2钾通道阻断作用室速尖端扭转

3阻滞钙电流除极延迟

4αβ受体阻滞作用扩冠扩血管

β受体阻滞作用弱可合用β受体阻滞剂

胺碘酮对心脏的作用

1抑制窦房结自律性2抑制房室结自律性3减慢旁路传导4延长心房心室肌的APDERP5延长旁路有效不应期6抗心律失常作用房速室速室上速房颤室颤

1

起效快ⅠⅡⅣⅢ2维持治疗浓度时间短20分钟------4h

4.3

----24h3

治疗浓度1.0----2.5μg中毒浓度1.8-----3.7μg4中毒后血液透析无效静脉应用胺碘酮有关问题口服吸收不完全生物利用度30---50%高脂溶肝肺脂肪皮肤主要肝脏代谢肾功差时可用肝脏代谢产物-----乙基胺碘酮半衰期长有类似胺碘酮作用胺碘酮口服慢起效1周

慢达峰3周慢排泄

13天-----28天107口服胺碘酮的特点

给药早期疗效不肯定时间1周停药后疗效肯定时间4周口服胺碘酮的特点(二)房朴房颤室上速

预激综合征室早室速室颤特点致心律失常作用小心衰病人不影响心功能胺碘酮应用适应症禁忌症肺毒性咳嗽发热呼吸困难胸片局部弥漫浸润糖皮质激素有效3个月拍胸片预防肝毒性及其它消化道反应肝功升2倍以上胺碘酮-------付作用心脏损害窦缓窦停重度房室传导阻滞<50次/分停药

用药前估计窦房结功能1<50次/分慎用2老年人小心用3传导阻滞者不用

胺碘酮-------付作用甲状功能异常常见20%

T3

T4Rt3皮肤变蓝光敏性皮炎角膜褐色微粒沉着-----光晕一般不停药6静脉注射低血压静脉炎胺碘酮-------付作用洋地黄常合用：房朴房颤付作用：窦缓窦静窦房阻滞房室阻滞减地高辛用量β受体阻滞剂同上慎重减量胺碘酮与其它药物相互作用普鲁卡因胺顽固室速付作用尖端扭转室速减量20%利多卡因室上速室速窦停严重传导阻滞慢心律室速扭转室速胺碘酮与其它药物相互作用6苯妥英钠洋地黄中毒顽固室早室速

减50%7阿托品一般认为不能解除胺碘酮所致窦缓房室传导阻滞但有人认为可提高心率华法令增加出血机会减50%33胺碘酮---------心肺复苏*

胺碘酮---------心肺复苏

1应用肾上腺素和电复律无效时应用胺碘酮2300mg>10分钟静注随后电复律3室颤治疗对比

胺碘酮随后电复律疗效高于利多卡因随后电复律

低血压减推注速度升压药补足血容量心动过缓临时起博器(阿托品)Lunaetal

胺碘酮静脉应用付作用

胺碘酮对室早阵发室速治疗

治疗原发病Β阻滞剂和胺碘酮都可作为首选复杂心律失常应给口服负荷量200mg3/日第1周200mg2/日第2周200mg1/日维持治疗胺碘酮-------心梗室性心律失常㈠警告性心律失常=====严重心律失常多形多发多成对室早2利多卡因能降低室颤发生率利多卡因能使死亡率升高不主张预防室早而应用利多卡因心梗治疗建议：室颤持续多形室速------非同步除颤持续单形室速+(心绞痛，肺水肿，低血压)-----------同步除颤持续单形室速不伴有(心绞痛，肺水肿，低血压)-----------利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索他洛尔多发成对非持续室早-------严密观察或利多卡因(<24h)胺碘酮-------心梗室性心律失常㈡加速室性自主心律偶发室早观察溶栓β受体阻滞剂主动脉内气囊反博术旁路移植术纠正水电解质代谢紊乱可减少室早发生胺碘酮-------心梗室性心律失常㈢1心衰猝死高危患者的概念心功Ⅲ----Ⅳ级

IVEF<35%室早>10/h年龄>65岁有室速史有10.7%的死亡率2Ⅰ类抗心律失常药使总死亡率上升胺碘酮在心衰治疗中的价值3洋地黄利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂+胺碘酮有良好效果胺碘酮在心衰治疗中的价值时机连续3次电除颤加肾上腺素第4次除颤无效时考虑给胺碘酮300mg5%葡萄糖稀释>10分钟注射无效10—15分钟后150mg>10分钟注射转复后维持治疗

室颤-------应用指南(一)室颤-------应用指南(二)维持治疗第一个24小时900mg6h1mg/分360mg18h0.5mg/分540mg第二个24小时720mg

24h0.5mg/分

室颤-------应用指南(三)胺碘酮维持治疗第一个24h实际应用10ml/h5h10ml/h5ml/h1h8h5ml/h10h300mg50ml60mg10ml胺碘酮治疗持续室速

首剂150mg5%葡萄糖稀释>10分钟注射无效10—15分钟后150mg>10分钟注射最大量2000----3000mg/日

1在普鲁因胺100mg/5min多次直到有效1000---2000mg1000mg1--4mg/min

停用：低血圧QRS增>50%溴苄胺(250mg)150mg/10分维持0.5---2mg/分3镁低钾低镁洋地黄中毒25%硫酸镁8毫升以后再给2克顽固室速药物治疗心得安(5mg)1mg+5ml注射必要时可重复2---3次5索他洛尔(10mg)0.2----1.5mg/kg/10min/次20分钟重复1次6苯妥英钠(100mg)100mg/10min

1g

300mg

-----500mg/d4心律平70mg/5min顽固室速药物治疗在没有大型实验的证实原则静脉应用时间长剂量大口服开始剂量就小反之口服开始剂量就大720