失语症的康复评估与治疗

失语症的康复评估与治疗语言治疗室主讲人：XXX目录Contents1234失语症的概述康复评定失语症的分类失语症的康复治疗失语症的概述PART01一、失语症的定义失语症是由于脑损伤所引起的组织语言能力的丧失或低下。可以在以下方面出现困难：口语和书面语；识别图片或物体，口语、书面语和手势的交流。BensonRyan由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损二、失语症流行病学失语症常见病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是最常见的病因。21%-38%失语症患病率200万脑卒中患者三、失语症的症状听觉理解障碍-语义理解障碍-语音辨识障碍口语表达障碍书写障碍发音障碍、错语、说话费力、杂乱语、刻板语言、模仿语言、语法障碍、语言流畅性障碍、找词困难、命名障碍、复述障碍-形、音、义失读-形、义失读-形、音失读书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法阅读障碍三、失语症的症状口语表达障碍听觉理解障碍阅读障碍书写障碍发音障碍语音辩认障碍指阅读能力受损，称为失读症，表现为不能正确朗读和理解文字，或者能够朗读但不能理解朗读的内容。书写不能说话费力语义理解障碍构字障碍错语象形书写语法错误镜像书写找词困难惰性书写刻板语言书写过多模仿语言语法错误持续症复述流畅度失语症的分类PART02复述语言的流畅性口语的听觉理解一般从听说读写四个方面来评定是否有失语症，而要判断是何种失语症则要从以下三个方面去分析。一、失语症类型的判断二、失语症常见分类Broca失语定义：Broca失语（BrocaAphasia，BA）又称为运动性失语，以口语表达障碍为主要特点。语言障碍特点：自发语言呈非流利性，语量少，找词困难，讲话费力，语言呈电报式语言。病变部位：优势半球额下回后部判断要点：语言流畅性差、听觉理解好、复述差Wernicke失语定义：Wernicke失语（WernickeAphasia，WA）又称为感觉性失语，以口语理解障碍为主要特点。语言障碍特点：语言无构音和韵律问题，语法结构正确但缺乏实质词，语量增多，说话不费力，对别人和自己说的话均不理解。病变部位：优势半球颞上回后部判断要点：语言流畅性好、听觉理解差、复述差传导性失语定义：传导性失语（ConductionAphasia，CA）是以复述不成比例的受损为特点的一类失语。语言障碍特点：患者表现为找词困难，命名及朗读中出现错语，谈话过程中常常出现中顿、犹豫。病变部位：优势半球缘上回或深部白质内的弓状纤维。判断要点：语言流畅性好、听觉理解好、复述差经皮质运动性失语定义：经皮质运动性失语（TranscorticalMotorAphasia，TMA）是以非流畅性且自发语言较少为特点的一类失语。语言障碍特点：患者表现为口语理解和文字理解较好，与Broca失语最大的区别在于可以复述较长的句子。自发语虽少，但构音使用现象也少。病变部位：优势半球Broca区的前上部。判断要点：语言流畅性差、听觉理解好、复述好经皮质感觉性失语定义：经皮质感觉性失语（TranscorticalSensoryAphasia，TSA）是以语言流畅且复述能力较好、错语较多为特点的一类失语。语言障碍特点：患者表现为不理解对方在说什么，却反反复复重复对方所说的寓言，有学语的现象，与Wernicke失语最大的区别在于复述保留。病变部位：优势半球颞顶叶分水岭区判断要点：语言流畅性好、听觉理解差、复述好经皮质混合性失语定义：经皮质混合性失语（MixedTranscorticalAphasia，MTA）是以自发语言严重障碍，完全不能组织构成表达自我意思的一种失语症。语言障碍特点：患者表现为理解障碍，文字理解和口语理解都有困难，书写也存在困难。病变部位：优势半球分水岭区判断要点：语言流畅性差、听觉理解差、复述好完全性失语定义：完全性失语（GlobalAphasia，GA）是一种严重的获得性的全部语言功能损害，是听说读写所有语言模式都受到严重损害的一种失语症。语言障碍特点：患者表现为自发性语言极少，命名、复述、读词不能，听觉理解，文字理解严重障碍。病变部位：优势半球外侧裂周围的语言区域判断要点：语言流畅性差、听觉理解差、复述差命名性失语定义：命名性失语（AnomicAphasia，AA）又称为健忘性失语，是以命名障碍为主要表现的流畅性失语。语言障碍特点：患者表现为找词困难，缺乏实质性词语，对人名也存在命名困难，除了命名以外的其他语言功能均被保留下来。病变部位：优势半球颞中回后部或颞枕交界区判断要点：语言流畅性好、听觉理解好、复述好皮质下失语定义：皮质下失语（SubcorticalAphasia，SA）是指优势半球皮质下结构如丘脑和基底节等受损所引起的失语。分为丘脑行失语和基底节失语。语言障碍特点：丘脑性失语表现为音量小、语调低、听理解和阅读理解障碍，复述较好。基底节失语表现为语言不流畅，语音障碍，复述保留。病变部位：优势半球皮质下结构纯词聋定义：纯词聋（PureWordDeafness，PWD）是一种对语音或非语音存在辨识障碍的一类失语症。语言障碍特点：患者表现为口语理解障碍，但听力正常，患者虽然对词的辨认不能完成，但犹豫过后可完成简单的指令。鉴别：一般要与听觉失认鉴别，听觉失认是对所有语音都不能辨别，如雨声、风声，纯词聋的患者可以不理解词语的信息，但对非语音的自然音能够辨识。纯词哑定义：纯词哑（PureWordDumbness，PWD）是一种罕见且独特的语言障碍临床综合征。语言障碍特点：患者表现为口语表达能力严重障碍，而文字表达和理解等其他功能均正常。早期表现为哑，恢复后说话慢，费力，声调变低。鉴别：纯词哑并不是Broca失语的最轻型，两者的差别在于，Broca失语有失语法，听觉理解和命名障碍，纯词哑是单纯的发音障碍。交叉性失语定义：交叉性失语（CrossedAphasia，CA）是指任何与惯用手同侧大脑半球病变所引起的失语。常见于脑外伤或累计右侧大脑半球患者。语言障碍特点：患者听理解损害少见，书面语言比口头语言易受影响，语言表现为听觉理解轻度障碍，命名及复述轻度障碍，自发性书写明显障碍。病变部位：优势半球儿童获得性失语定义：儿童获得性失语（AcquiredChildhoodAphasia，ACA）是指儿童在部分获得或已经获得口语能力以后所造成的失语症。常见于脑外伤。语言障碍特点：患儿早期多表现为缄默，缄默消失后表现为发音异常，语速变慢，说话量少，韵律失常，语言流畅性通常较差。预后：一般预后较好原发性进行性失语定义：原发性进行性失语（PrimaryProgressiveAphasia，PPA）是指由不同的神经病理学改变引起的临床综合征。语言障碍特点：患者表现为语言产生、物品命名、句法、单词理解等损害逐渐进展，复述、朗读能力下降较轻，命名、复杂语句的理解执行能力损害突出。除了语言相关的功能活动外，患者日常生活活动能力正常。病变部位：优势半球额颞叶三、常见的语言中枢最常用分区是Brodmann分区，将大脑皮层分为52个区三、常见的语言中枢运动型语言中枢：额下回

书写中枢：额中回

听觉语言中枢：颞上回

视觉语言中枢：角回三、常见的语言中枢额叶---与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关顶叶---与躯体感觉、味觉、语言等有关颞叶---与听觉、语言及记忆有关枕叶---与视觉信息的整合有关岛叶---与内脏感觉和运动有关边缘系统---高级神经、精神和内脏活动失语症的康复评估PART03BDAE，波士顿诊断性失语症检查WAB，西方失语症成套测验Token，单一语言模式评估ABC，汉语失语成套测验听觉理解单词辨认是非或个人问题问答执行口头指令（不同长度和复杂度）句子的保持（听语记忆广度）和理解阅读理解字母（笔画）匹配的能力单词辨认句子的保持（视语记忆广度）和理解语篇的阅读理解朗读口语表达自发言语复述（单词/句子）命名口语流利度形式和内容的分析书写文字结构组合能力抄写/听写（字母、数字）抄写/听写（单词/句子水平）自发书写（填写、描述等）标准化失语测验的一般内容波士顿失语症严重程度分级分级表述0级无有意义的语言或听觉理解能力1级语言交流中有不连续的语言表达，但大部分需要听者去推测，可交流的信息有限2级在听者的帮助下可进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题无法表达自己思想3级在仅需少量帮助下课讨论所有的日常问题，但由于语言理解减弱，某些话题困难4级语言流利，但可观察到有理解障碍，但思想和语言表达尚无明显限制5级有极少可分辨得出的寓言障碍，患者主观上可能有可能，但听者不一定察觉到波士顿诊断性失语症检查该量表是英国普遍引用的标准失语症检查，于1972年标准化使用该量表包含27个分测验五大项目，包括回话和自发性语言、听觉理解、口语表达、书面语言理解、书写百分位%0102030405060708090100严重程度分级012345流利性发音分级短语长度语调言语灵活性听觉理解词辨别身体部位辨别执行指示复杂概念呼名回答呼名识图呼名列名朗读读词读句复述词复述常用句复述罕用句复述波士顿诊断性失语症检查（BostonDiagnosticAphasiaExamination,BDAE）日本标准失语症检查日本标准失语症检查(standardlanguagetestofaphasia，SLTA)此检查是日本失语症研究会设计完成，检查包括听、说、读、写、计算五大项目，共包括26个分测验，按6阶段评分，在图册检查设计上以多图选一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。此方法易于操作，而且，对训练有明显指导作用。西方失语症成套测验西方失语症成套测验(westernaphasiabattery，WAB)西方失语成套测验是较短的波士顿失语症检查版本该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言分数小于93.8则认为存在失语西方失语症成套测验常用的失语症测验方法以具代表性的WAB为例，包括自发言语、理解、复述及命名四个方面，满分420分。自发语言（20分）信息量（10分）流畅度（10分）理解检查（200分）回答是非（60分）听词辨认（60分）相继指令（80分）复述检查（100分）复述（100分）命名检查（100分）物体命名（60分）自发命名（20分）完成句子（10分）反应性命名（10分）西方失语症成套测验结果转化项目折算评分1.自发语言（1）信息量（2）流畅度、文法完整性和错语10102.理解（1）是否题（2）听词辨认（3）相继指令6060+80200÷20103.复述100÷10104.命名（1）物体命名（2）自发命名（3）完成句子（4）反应性命名602010+10100÷1010共50AQ的计算：AQ=右项评分之和x2=50x2=100AQ的意义AQ值在98.4-99.6之间，正常AQ值在93.8-98.4之间，可能为弥漫性脑损伤、皮质下损伤AQ＜93.8则评定为失语Token测验Token测验是Renzi和Vignolo于1962年编制此测验有61个项目组成，包括两词句10项，三词句10项，四词句10项，六词句10项以及21项复杂指令适用于检测轻度或潜在的失语症患者的听理解。得分障碍程度36-29无28-25轻度24-17中度16-9重度8-0极重度汉语标准失语症检查此检查包括两部分内容，第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况，第二部分由30个分测验组成，分为9个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。此检查是中国康复研究中心于1990年编制完成，亦称中国康复研究中心失语症检查法(CRR-CAE)名词理解动词理解汉语失语成套测验汉语失语成套测验(aphasiabatteryofchinese，ABC)，由北医大神经心理研究室参考西方失语成套测验结合国情编制由会话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算、失语症总结十大项目组成汉语失语成套测验失语症评估系统失语症评估系统是一套针对失语症患者设计的一种现代化康复评估设备。主要应用于衡量患者的语言障碍类型及严重程度；判断患者损失或残余的语言能力为后续训练提供参考依据，使得训练过程更具有针对性、合理性和科学性。

失语症评估系统——表达能力评估失语症评估系统——理解能力评估失语症评估系统——右侧大脑半球能力评估①含16类常用词语，内容丰富，编排合理。②训练方法多样：从听、说、读、写等共18种方法；③从听觉、视觉多通道进行刺激，充分利用患者优势刺激模式；④以中文为基准的失语症训练工具，符合普通话特点。失语症评估系统的特点失语症诊断流程——以WAB量表为例根据失语症的测验得分及表现特征，参考患者的头颅CT检查，即可对失语症进行诊断。1.首先确定有无失语根据失语症测验得分结果，计算失语商（aphasiaquotient，AQ）2.确定失语症的类型根据语言的流畅度、理解能力、复述及命名评分特点，将失语归属相应的类型失语类型流畅理解复述命名Broca性0～44～100～7.90～8Wernicke性5～100～6.90～7.90～9传导性5～107～100～6.90～9完全性0～40～3.90～4.90～6经皮质运动性0～44～108～100～8经皮质感觉性5～100～6.98～100～9经皮质混合性0～40～3.95～100～6命名性5～107～107～00～9失语症的康复治疗PART04失语症康复治疗机制01大脑的可塑性理论02功能重组学说03功能代偿学说康复训练原则要有针对性综合训练，注重口语因人施治，循序渐进适当应用反馈机制，注意心理反应对于多语言障碍者，区分轻重缓急家庭指导和语言环境调整失语症康复介入时机通过分析大量临床文献，发现

促进失语恢复最有效的时间为发病后2周内，在发病后3～6个

月期间还能观察到轻微好转，而发病后6—12个月期间语言功

能则少有改善，1年后语言功能已很难自然恢复，提示适时早期

介入语言康复治疗对脑卒中失语患者具有重要临床意义，可明

显降低其语言功能永久缺失的发生率。

失语症康复治疗的分类改善患者语言功能的训练方法改善日常生活交流能力的训练方法小组及应用型训练家属管理传统康复治疗计算机辅助治疗经颅直流电刺激重复经颅磁刺激高压氧治疗强制诱导治疗Schuell刺激法神经语言法模块模型法认知加工法旋律音调疗法改善患者语言功能的训练方法Schuell刺激法Schuell刺激法是对受损的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复Schuell认为失语症并不是丢失了语言而是难以通达语义

Schuell刺激法刺激原则说明利用强的听觉刺激是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中也很突出适当的语言刺激采用的刺激必须能输入大脑，要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激，难度上要使患者感到有一定难度多途径的寓言刺激多途径输入，如给予挺刺激的同时给予视、触、嗅觉等刺激，可以相互促进效果反复利用感觉刺激一次刺激得不到正确反应时，反复刺激可能可以提高其反应性刺激应引出反应此项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它可以提供重要的反馈以帮助治疗师调整下一步的刺激正确反应要强化当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定。得不到正确反应的原因多是刺激方式不充分，要修正刺激。模块模型法模块模型法把语言视为多个模块失语症是其中一个或者多个模块受损后出现的特殊状态ꎮ训练的目标是以单独或者联合的形式修复，具体的输入或输出模块。该方法原则上要求系统地把较强和较弱的模块相结合以去除对受损模块的阻断当直接命名无法完成时可以通过复述帮助患者产生正确反应，这种复述，就是对阻断除阻法的一种运用

认知加工法认知加工法是基于认知神经心理的正常语言加工模型这些模型假设，一个复杂的，认知功能的完成，需要调用一系列交互作用的认知环节通过比较两个任务的不同表现，可以了解哪些语言环节受损治疗应当集中于对受损的语言环节加以修复，对保留的语言环节加以补偿。神经语言法神经语言法认为，语言是可以通过特定的规则描述的系统，失语症是词汇、语义、语法或语音等一个或多个平面受损的表现，需要根据受损平面的神经语言学原则来恢复语言功能，如使用故事补完形式来训练语法功能。强制诱导治疗（Constraint-inducedaphasiatherapy，CIAT）：这是一种系统的、强迫使用言语进行交流的模式。CIAT的关键点是减少那些没有参与言语活动的大脑激活行为(无效行为)。同时增加言语任务的练习。无效行为包括指点、姿势(非正规的符号语言)、手势、拟声、绘画、使用言语生发(发声)装置和书。

集中强度交流塑性代偿限制行为相关强制诱导治疗123Melodicintonationtherapy通过旋律音调唱歌的方式常用于非流利性失语旋律音调疗法经颅直流电刺激经颅直流电刺激（Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）由于其不良反应小、刺激面积大、操作简单，在失语症的治疗中具有独特的优势。

通过刺激电极放置于大脑颅骨外的不同部位，兴奋性或抑制性tDCS可以对失语症的图命名、听理解、阅读及书写、以及言语失用症等产生不同的影响，并对与失语症有关的其他认知功能障碍显示出特定的治疗效果

重复经颅磁刺激由于rTMS具有治疗安全性好、起效快、副作用小等优点，近年来已广泛用于治疗较棘手的脑功能疾病，尤其在治疗失语症方面取得较好疗效。究其原因可能与半球间抑制机制有关。也就是当左脑为优势半球的非流利失语症患者在进行语言活动时，其右脑会出现异常高度兴奋，这种不相适应的脑过度兴奋会妨碍患者言语功能恢复，而rTMS能降低这种脑过度兴奋，促进患者言语功能改善。

重复经颅磁刺激①均选择聚焦性能较好、更适合刺激大脑的“8”字形线圈；②rMTS治疗参数选择频率1Hz，刺激强度为90％运动阈值水平；③刺激部位包括健侧BA45区(即健侧额下回后部三角区)或包含BA44区；④治疗总疗程为10d或15d，每次治疗时间为20或30min，每次治疗共计给予1200或1800次磁脉冲。

rTMS治疗处方适用于急性期脑卒中患者可提高血氧含量，清除氧自由基精神异常、精神疾病患者禁用高压氧治疗改善日常生活交流能力的训练交流不仅包括听和理解，还包括运用语言规则和在交流环境中使用语言的能力。日常生活交流能力的训练主要采用功能性交际治疗（Functioncommunicationtherapy）实施这种治疗时，治疗师关注的重点不是语言信息的准确性，而是患者传达信息的方法及准确性。

治疗策略包括避免交流中断的各种补偿策略，以及交流中断时的修复策略ꎮ。

交流效果促进法是最常用功能性交际治疗方法交流效果促进法交流效果促进法（Promotingaphasiacommunicativeeffectiveness，PACE），是利用接近实用交流的对话结构，在语言治疗师与患者之间双向交互传递信息，使患者尽量调动自己的残存能力，以获得实用化的交流技能。

治疗原则理论依据①交换新的未知信息②自由选择交往手段③平等交换会话责任④根据信息传递反馈在传统的语言治疗中，一般都要求患者对训练教材（刺激物）作出固定的反应，当有正确的语言表达时进行反馈或强化，从日常生活中的交流情况来看，显然是不符和自然的，而PACE法则是在训练中利用接近实用交流的对话结构，信息在语言治疗师和患者之间交互传递，使患者尽量调动自己的残存的语言能力，以获得较为实用的交流技能。PACE操作方法把一叠图片正面向下放置于桌面，治疗师与患者交替摸取，但不让对方看见图片的内容，然后利用各种表达方式将图片信息传递给对方，接受者通过重复确认、猜测和反复质问等方式进行适当反馈。此法适用于经言语训练后，症状已有一定程度改善，需要进一步促进交流能力的患者。

PACE法具体代偿手段①手势语的训练②图画训练③交流板的训练④电脑及仪器辅助训练小组及应用性训练失语症除一对一训练模式外，可选用多种模式训练，如障碍程度相近的患者小组训练，到治疗室以外应用性训练，以促进更好交流，并可以带入到现实生活中

一般是每日一次，每次半小时至一小时语言治疗小组家庭咨询支持小组心理治疗小组家属管理加强患者与家属的健康教育协助康复治疗任务保证治疗的延续性回归家庭回归生活恢复语言交流能力记录任务完成情况针灸疗法廉泉、金津、玉液、足三里、三阴交、言语一区、言语二区、言语三区、百会、哑门等局部取穴与远道取穴针刺方法方面原络配穴法肺肾原穴相配法结合穴位配伍多采用平补平泻法总结：不同类型的失语症训练重点失语症类型

训练重点Broca失语勾引训练、口语和文字表达Wernicke失语听理解、复述、会话命名性失语执行口头指令、口语命名、文字称呼传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解，以感觉性失语为基础经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础完全性失语视觉理解、听觉理解、手势语、交流板的应用小结PART05失语症的康复有赖于同侧或对侧大脑功能的代偿和低级功能再形成。尽管失语症病人存在明显的自然恢复现象，但康复训练的积极作用是肯定的。它可以使人脑语言中枢残余功能得以充分利用，逐渐提高语言表达能力不能辨识文字？不能理解蚊子意义？朗读出现语义错误？失读症手部功能正常？不知道在写什么？丧失书写能力？失写症其他类型失语症由于优势半球额中回后部病变引起，表现为患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误，抄写能力保留。