国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读国际专家组对"拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南"进行了更新，结果发表于CriticalCareMedicine杂志。专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见。众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础。1早期复苏1.1脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐，无证据分级)。1.2推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3h内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注(强推荐，低质量证据)。1.3推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐，无证据分级)。1.4如果通过临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐，无证据分级)。1.5与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)。1.6对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg(强推荐，中质量证据)。1.7可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐，低质量证据)。2脓毒症筛查与诊疗优化推荐医院及医院系统采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查(强推荐，无证据分级)。3诊断推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗(强推荐，无证据分级)。4抗生素治疗4.1推荐在识别脓毒症及脓毒性休克1h内尽快静脉应用抗生素(1B)。4.2推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐，中质量证据)。4.3推荐一旦确定病原体及药敏结果和(或)临床体征充分改善，需将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(强推荐，无证据分级)。4.4不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应(例如重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(强推荐，无证据分级)。4.5推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性(强推荐，无证据分级)。4.6推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐，低质量证据)。4.7对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药(弱推荐，低质量证据)。4.8不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗(强推荐，中质量证据)。注：4.7、4.8里提到的"联合用药"是指2种联合的抗生素对假定的病原都敏感，联合应用仅为增加病原清除效率，并不排除为覆盖不同病原的多种药物联合应用。4.9如果脓毒性休克早期采用联合用药，推荐在临床症状有所改善和(或)感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药。这适用于靶向(对于培养阳性)和经验(培养阴性)联合用药(强推荐，无证据分级)。4.10推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7～10d(弱推荐，低质量证据)。4.11推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。4.12推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐，低质量证据)。4.13推荐对脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗。4.14推荐监测降钙素原水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。4.15推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗(弱推荐，低质量证据)。5感染源的控制5.1推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，要尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预(强推荐，无证据分级)。5.2推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物(强推荐，无证据分级)。6液体治疗6.1推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗(强推荐，无证据分级)。6.2推荐在脓毒症及脓毒性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液(强推荐，中质量证据)。6.3推荐平衡液或生理盐水作为脓毒症或脓毒性休克患者的复苏液(弱推荐，低质量证据)。6.4推荐对需要大量的晶体液治疗的脓毒症及脓毒性休克患者在初始复苏和后续的扩容治疗中，除了晶体液之外还可适当补充白蛋白(弱推荐，低质量证据)。6.5不推荐使用羟乙基淀粉(HESs)对脓毒症及脓毒性休克患者进行扩容(强推荐，高质量证据)。6.6对脓毒症及脓毒性休克患者的液体复苏阶段，与明胶相比，更推荐使用晶体液(弱推荐，低质量证据)。7血管活性药物7.1推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药(强推荐，中质量证据)。7.2推荐在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(剂量上限0.03U/min)(弱推荐，中质量证据)或者是肾上腺素(弱推荐，低质量证据)中的任意一种以达到目标MAP，或者是加用血管加压素(剂量上限0.03U/min)(弱推荐，中质量证据)以降低去甲肾上腺素的用量。7.3推荐仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较低以及绝对或相对心动过缓的患者)，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐，低质量证据)。7.4出于保护肾功能的目的，不推荐使用小剂量多巴胺(强推荐，高质量证据)。7.5推荐在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用多巴酚丁胺(弱推荐，低质量证据)。7.6在条件允许情况下，推荐所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压(弱推荐，极低质量证据)。8糖皮质激素如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，推荐不要使用氢化可的松静脉滴注治疗脓毒性休克患者。如果这不能实现，推荐静脉使用氢化可的松200mg/d(弱推荐，低质量证据)。9血液制品9.1推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至<7.0g/dl时才输注RBC(强推荐，高质量证据)。9.2不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒症有关的贫血(强推荐，中质量证据)。9.3不推荐在没有出血或有计划的侵入性操作时使用冰冻血浆来纠正凝血异常(弱推荐，极低质量证据)。9.4推荐无明显出血时血小板计数小于10000/mm3(10×109/L)，有明显出血风险时血小板计数小于20000/mm3(20×109/L)时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平[≥50000/mm3(50×109/L)](弱推荐，极低质量证据)。10免疫球蛋白不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白(弱推荐，低质量证据)。11血液净化对于血液净化技术，无相关推荐。12抗凝剂12.1不推荐对脓毒症和脓毒性休克患者使用抗凝血酶治疗(强推荐，中质量证据)。12.2关于脓毒症和脓毒性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。13机械通气13.1推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重，而不是12ml/kg(强推荐，高质量证据)。13.2推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O(强推荐，中质量证据)。13.3推荐对于脓毒症所致的中、重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP(弱推荐，中质量证据)。13.4推荐对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法(弱推荐，中质量证据)。13.5推荐脓毒症所致的ARDS患者若PaO2/FiO2比值<150，可进行俯卧位通气(强推荐，中质量证据)。13.6对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气(HFOV)(强推荐，中质量证据)。13.7对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。13.8对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若PaO2/FiO2<150mmHg，推荐神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48h(弱推荐，中质量证据)。13.9推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致ARDS患者，采用保守性的液体管理策略(强推荐，中质量证据)。13.10不推荐在无支气管痉挛的情况下使用β2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS(强推荐，中质量证据)。13.11不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管(强推荐，高质量证据)。13.12推荐对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量)(低推荐，低质量证据)。13.13推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高30～45°之间，减少误吸风险并防止发生VAP(强推荐，低质量证据)。13.14当脓毒症所致呼吸衰竭的机械通气患者达到撤机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估撤机可能性(强推荐，高质量证据)。13.15推荐对可耐受撤机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立撤机流程(强推荐，中质量证据)。14镇静与镇痛推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静，并选定特定的目标镇静状态(强推荐，无证据分级)。15控制血糖15.1推荐对ICU的脓毒症患者，当连续两次血糖水平大于180mg/dl时启用胰岛素治疗，并采取程序化血糖管理方案。血糖控制目标为≤180mg/dl，而不是≤110mg/dl(强推荐，高质量证据)。15.2推荐每1～2小时监测一次血糖，直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4小时一测(强推荐，无证据分级)。15.3推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平(强推荐，无证据分级)。15.4如果患者有动脉置管，推荐应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血(弱推荐，低质量证据)。16肾脏替代治疗16.1推荐对伴有急性肾损伤(AKI)的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗(CRRT)或间歇肾脏替代治疗(IRRT)(弱推荐，中质量证据)。16.2推荐对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡(弱推荐，极低质量证据)。16.3不推荐将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其他明确血液透析指征的脓毒症AKI患者(弱推荐，低质量证据)。17碳酸氢盐治疗对于因低灌注导致的乳酸血症，且pH≥7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用(弱推荐，中质量证据)。18静脉血栓的预防18.1推荐在无禁忌情况下使用药物(普通肝素或低分子肝素)预防静脉血栓(强推荐，中质量证据)。18.2推荐在无低分子肝素使用禁忌时，使用低分子肝素，而不是普通肝素预防静脉血栓(强推荐，中质量证据)。18.3推荐在可行情况下，使用药物与机械联合进行静脉血栓预防(弱推荐，低质量证据)。18.4当药物预防静脉血栓有禁忌时，推荐使用机械预防(弱推荐，低质量证据)。19应激性溃疡的预防19.1推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡的预防(强推荐，低质量证据)。19.2推荐使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻滞剂(H2RAs)预防应激性溃疡(弱推荐，低质量证据)。19.3不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防(强推荐，证据未分级)。20营养20.1不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或脓毒性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养(强推荐，中质量证据)。20.2不推荐不能肠内营养的脓毒症或脓毒性休克危重患者最初7d内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养(而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受)(强推荐，中质量证据)。20.3推荐对能够接受肠内营养的脓毒症或脓毒性休克的重症患者早期启用肠内营养，而非完全禁食或仅给予静脉输入葡萄糖(弱推荐，低质量证据)。20.4推荐对脓毒症或脓毒性休克的重症患者给予早期营养性/低热卡喂养或早期全量肠内营养；如果以营养性/低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据患者的耐受性逐渐增加肠内营养用量(弱推荐，中质量证据)。20.5不推荐在脓毒症及脓毒性休克重症患者中使用ω-3脂肪酸作为免疫添加剂(强推荐，低质量证据)。20.6不推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者常规监测胃残余量(GRVs)(弱推荐，低质量证据)。然而，推荐针对喂养不耐受或存在高误吸风险的患者测量胃残余量(弱推荐，极低质量证据)。20.7推荐在喂养不耐受的脓毒症或脓毒性休克患者中使用促动力药(弱推荐，低质量证据)。20.8推荐对喂养不耐受或考虑有高误吸风险的脓毒症或脓毒性休克患者放置幽门后喂养管(弱推荐，低质