抑郁症学生安全协议责任书模板

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

抑郁症学生安全协议责任书模板本合同目录一览1.协议背景与目的1.1背景说明1.2目的说明2.学生信息2.1学生基本信息2.2学生健康状况说明2.3学生抑郁症病情说明3.甲方（学校）责任3.1保障学生人身安全3.3建立健全心理健康辅导体系3.4定期关注学生病情变化3.5配合乙方（家长）进行家庭教育4.乙方（家长）责任4.1关注学生病情变化4.2配合甲方进行教育引导4.3确保学生按时就医就诊4.5积极参与学校组织的相关活动5.学生自我管理5.1遵守学校规章制度5.2按时就医就诊5.3积极配合甲方与乙方的教育工作5.5主动寻求帮助6.保密条款6.1保护学生隐私权6.2禁止泄露病情信息7.违约责任7.1甲方违约责任7.2乙方违约责任7.3学生违约责任8.争议解决方式8.1协商解决8.2调解解决8.3法律途径9.合同的生效、变更与解除9.1合同生效条件9.2合同变更条件9.3合同解除条件10.其他约定10.1甲方与乙方共同参与学生治疗方案的制定10.2定期举行家长会谈10.3共同关注学生康复进展11.合同的期限11.1合同开始日期11.2合同结束日期12.甲方、乙方、学生签字12.1甲方签字12.2乙方签字12.3学生签字13.附件13.1学生抑郁症病情诊断书13.2学生个人信息表14.合同的修订历史14.1修订日期14.2修订内容第一部分：合同如下：1.协议背景与目的1.1背景说明甲方（学校）与乙方（家长）达成此协议，基于甲方作为教育机构，乙方作为学生家长，共同关心和关注学生的健康成长。甲方在日常教学活动中发现乙方学生存在抑郁症症状，为了保障学生的身心健康，促进学生全面健康发展，双方达成此协议，以明确各自在学生安全与心理健康方面的责任与义务。1.2目的说明2.学生信息2.1学生基本信息学生姓名：_______，性别：_______，出生日期：_______，身份证号码：_______，班级：_______，住宿情况：_______。2.2学生健康状况说明学生目前存在抑郁症症状，需要定期接受心理健康辅导和治疗。学生有自杀倾向和行为，需要甲方和乙方共同关注和干预。2.3学生抑郁症病情说明学生抑郁症病情诊断书由甲方负责提供，并于每学期初将学生病情变化情况通知乙方。学生需按照甲方制定的治疗方案和计划，定期接受心理健康辅导和治疗。3.甲方（学校）责任3.1保障学生人身安全甲方负责保障学生在校期间的人身安全，采取必要措施预防学生自杀行为，确保学生不受到校园欺凌和歧视。3.3建立健全心理健康辅导体系甲方应建立健全心理健康辅导体系，为学生提供心理健康教育和咨询服务，定期开展心理健康讲座和活动，提高学生心理素质。3.4定期关注学生病情变化甲方应定期关注学生的病情变化，与乙方保持沟通，及时调整治疗方案和措施。3.5配合乙方（家长）进行家庭教育甲方应积极配合乙方进行家庭教育，提供学生在校表现和心理健康状况等方面的信息，共同促进学生的健康成长。4.乙方（家长）责任4.1关注学生病情变化乙方应关注学生的病情变化，定期了解学生的心理健康状况，配合甲方进行治疗和辅导。4.2配合甲方进行教育引导乙方应配合甲方进行教育引导，积极参与学校组织的相关活动，共同关心学生的成长。4.3确保学生按时就医就诊乙方应确保学生按时就医就诊，按照甲方制定的治疗方案和计划，配合甲方进行心理健康辅导。4.5积极参与学校组织的相关活动乙方应积极参与学校组织的相关活动，与甲方保持沟通，共同关注学生的成长和发展。5.学生自我管理5.1遵守学校规章制度学生应遵守学校的各项规章制度，自觉维护学校教学秩序和宿舍管理秩序。5.2按时就医就诊学生应按时就医就诊，按照甲方制定的治疗方案和计划，积极配合甲方和乙方进行心理健康辅导。5.3积极配合甲方与乙方的教育工作学生应积极配合甲方与乙方的教育工作，主动与甲方和乙方沟通，表达自己的需求和困扰。5.5主动寻求帮助学生应主动寻求帮助，遇到困难和问题时，及时向甲方和乙方报告，寻求解决方案。6.保密条款6.1保护学生隐私权甲乙双方应对学生的病情和个人信息予以保密，不得泄露给无关人员。6.2禁止泄露病情信息甲乙双方不得将学生的病情信息泄露给其他家长或同学，除非得到学生的同意或者法律规定。第二部分：合同附件及签字页13.附件13.1学生抑郁症病情诊断书13.2学生个人信息表14.甲方、乙方、学生签字14.1甲方签字14.2乙方签字14.3学生签字8.争议解决方式8.1协商解决甲乙双方应通过友好协商的方式解决合同履行过程中的任何争议和纠纷。8.2调解解决如协商不成，甲乙双方可以寻求第三方调解机构进行调解，调解不成的，按照诉讼程序解决。8.3法律途径如调解不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼，解决合同争议。9.合同的生效、变更与解除9.1合同生效条件本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。9.2合同变更条件合同履行过程中，甲乙双方经协商一致，可以变更合同内容。变更事项应当书面协议，经甲乙双方签字盖章后生效。9.3合同解除条件合同履行过程中，遇有不可抗力等法律规定的情形，致使合同无法履行，双方协商一致可以解除合同。解除合同的事由发生之日起，本合同即行终止。10.其他约定10.1甲方与乙方共同参与学生治疗方案的制定甲方应邀请乙方共同参与学生的治疗方案制定，及时调整治疗措施，以提高治疗效果。10.2定期举行家长会谈甲方应定期举行家长会谈，向乙方报告学生的学习、生活和心理健康状况，听取乙方的意见和建议。10.3共同关注学生康复进展甲乙双方应共同关注学生的康复进展，为学生的健康成长提供支持和帮助。11.合同的期限11.1合同开始日期本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。11.2合同结束日期本合同的有效期为____年，自合同生效之日起计算。12.甲方、乙方、学生签字12.1甲方签字______________12.2乙方签字______________12.3学生签字______________13.附件13.1学生抑郁症病情诊断书13.2学生个人信息表14.合同的修订历史14.1修订日期2023年4月1日14.2修订内容修订合同部分条款，明确甲乙双方的职责和义务，完善争议解决方式等。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的条件和范围15.1第三方介入的条件当甲乙双方在履行本合同过程中出现争议，经过友好协商和第三方调解无法解决时，可以聘请具有专业资质的第三方机构或个人进行介入。15.2第三方介入的范围第三方介入的范围包括但不限于：争议调解、法律咨询、专业评估、教育培训等。16.第三方机构的选任和更换16.1第三方机构的选任甲乙双方应共同选定第三方机构或个人，如无法达成一致意见，可由甲方所在地人民法院指定。16.2第三方机构的更换第三方机构或个人在履行合同过程中出现失职、渎职或其他严重违约行为，甲乙双方均可提出更换要求，并重新选定或由甲方所在地人民法院指定。17.第三方机构的职责和义务17.1第三方机构的职责第三方机构或个人应根据本合同的约定，公正、客观、中立地处理甲乙双方的争议，提出调解方案或专业意见。17.2第三方机构的义务第三方机构或个人应对甲乙双方提供的信息保密，不得泄露给无关方，并按照甲乙双方的要求，提供专业服务。18.第三方责任的限制18.1第三方责任的限制第三方机构或个人在本合同项下的行为，仅限于履行调解、咨询、评估、教育等职责，不承担甲乙双方以外的任何责任。18.2第三方机构的赔偿责任第三方机构或个人因失职、渎职或其他严重违约行为给甲乙双方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。但第三方机构的赔偿责任总额不得超过其收取的费用总额。19.第三方介入的费用19.1第三方介入费用的承担第三方机构或个人介入本合同争议处理的费用，包括但不限于专家咨询费、评估费、培训费等，由甲乙双方协商承担。19.2第三方机构费用的支付甲乙双方应按照第三方机构或个人的合理收费标准，及时支付相关费用。如甲乙双方未能就费用支付达成一致，可按人民法院的判决执行。20.第三方介入结果的认可20.1第三方介入结果的认可第三方机构或个人提出的调解方案或专业意见，甲乙双方应本着诚实守信的原则，认真履行并接受。20.2第三方介入结果的执行甲乙双方应严格按照第三方机构或个人提出的调解方案或专业意见执行，并承担相应的法律责任。21.第三方介入的终止21.1第三方介入的终止条件第三方机构或个人完成本合同项下的调解、咨询、评估、教育等职责，甲乙双方的争议得到妥善解决，第三方介入即告终止。21.2第三方介入终止的程序第三方机构或个人向甲乙双方发出终止通知，甲乙双方确认并接受后，第三方介入终止。22.第三方介入后的后续处理22.1第三方介入后的跟踪服务第三方机构或个人在介入终止后，应根据甲乙双方的需求，提供必要的跟踪服务或咨询意见。22.2第三方介入后的报告第三方机构或个人在介入终止后，应向甲乙双方提交介入工作报告，内容包括调解方案的执行情况、争议解决结果等。23.第三方介入与其他各方的关系23.1第三方介入与甲乙双方的关系第三方机构或个人介入本合同争议处理时，不代表甲乙双方任何一方，保持中立立场。23.2第三方介入与人民法院的关系如甲乙双方在第三方介入过程中，仍无法解决争议，可向人民法院提起诉讼，人民法院依法独立行使审判权。24.第三方介入的补充条款24.1第三方介入的保密条款第三方机构或个人应对甲乙双方提供的隐私信息予以保密，不得泄露给无关方，违者应承担相应法律责任。24.2第三方介入的回避条款第三方机构或个人在介入本合同争议处理过程中，如与甲乙双方存在利害关系，应主动回避，否则甲乙双方均有权提出回避要求。24.3第三方介入的违约处理第三方机构或个人如违反本合同的约定，甲乙双方均有权提出违约责任，并要求第三方机构或个人承担相应的赔偿责任。25.第三方介入的适用法律本合同第三方介入的相关条款，适用中华人民共和国法律，如法律另有规定，从其规定。26.第三方介入的争议解决如甲第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.学生抑郁症病情诊断书附件说明：此附件应由甲方提供，诊断为抑郁症的医学证明，作为学生需要特殊关照和辅导的依据。2.学生个人信息表附件说明：此附件应包含学生的基本信息，如姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等。3.心理健康辅导记录附件说明：记录学生在校期间接受心理健康辅导的情况，包括辅导时间、辅导内容、辅导效果等。4.治疗方案和计划附件说明：由甲方制定的学生抑郁症治疗方案和计划，包括药物治疗、心理治疗、康复训练等。5.第三方机构或个人资质证明附件说明：第三方机构或个人的专业资质证明文件，证明其具备处理本合同争议的能力和资格。6.第三方介入费用支付凭证附件说明：甲乙双方支付第三方介入费用的凭证，包括支付时间、支付金额、支付方式等。7.调解方案或专业意见8.跟踪服务或咨询意见附件说明：第三方机构或个人在介入终止后提供的跟踪服务或咨询意见，帮助学生继续改善心理健康状况。9.介入工作报告附件说明：第三方机构或个人在介入终止后向甲乙双方提交的介入工作报告，详细记录调解方案的执行情况和争议解决结果。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定违约行为示例：甲方未按照约定提供心理健康辅导服务，或未按时支付第三方介入费用。责任认定标准：甲方应承担违约责任，包括但不限于继续履行合同、支付违约金、赔偿因此给对方造成的损失等。2.乙方违约行为及责任认定违约行为示例：乙方未按照约定关注学生病情变化，或未配合甲方进行教育引导。责任认定标准：乙方应承担违约责任，