外科换药培训课件

外科换药首都医科大学附属北京XX医院XXX

内容换药室的设备要求和管理要求换药的基本步骤换药前的准备环境、病人、换药者、物品换药操作的一般步骤各类伤口换药操作的重点注意事项

定义换药：又称更换敷料，用于创伤和平手术后伤口、感染性伤口、体表溃疡及窦道等；原则是：无菌，清洁，清除失活坏死组织，保持、促进肉芽生长，防止创面裸露及覆盖裸露创面，促进伤口愈合。

临床工作中常见的慢性伤口压疮便失禁引起的皮肤破溃输液外渗造成局部坏死破溃下肢溃疡糖尿病足溃疡延迟愈合的手术伤口一、常规换药目的：

1.观察和了解伤口情况，以便及时处理异常情况；

2.清除分泌物及坏死组织

3.使伤口清洁，易于愈合；

4.保护伤口，包扎固定，减少痛苦。

换药的有关原则严格遵守无菌操作的原则根据伤口情况安排换药的顺序：先清洁伤口，再换污染伤口，最后感染伤口用两把镊子，一把接触伤口，另一把夹持并传递无菌敷料，不可混用沾染分泌物的敷料，放入专用的容器，不应再接触其他部位换药的次数应根据伤口情况而定置引流物的伤口

换药前的准备1.环境准备2.病人准备3.换药者准备4.物品准备

最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，停止一切打扫工作。

心理、姿势、疼痛问题等

充分了解伤口情况，衣帽整齐，洗手，戴口罩。

换药车、换药包、消毒棉球、另外根据伤口实际情况，酌情准备引流条、酒精纱条、油纱条、纱布、纱垫、绷带等物品。

换药的一般步骤换药操作中无菌原则的基本要求

——”不接触”原则：应用“双镊法”，一脏一净步骤操作要点揭开敷料、暴露创面

观察伤口消毒伤口周围正常皮肤处理创面覆盖创面、包扎固定

动作要轻巧，手取外层、镊子取内层，揭取方向与伤口纵向一致。

周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤口，脓腔伤口等

常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒。

根据伤口、创面情况作相应处理。

一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。安置病人、整理用物

换药的相关知识（一）不同创面的处理

1.缝合伤口

（1）无引流、无感染者，可拆线时再更换敷料（实际需要3天左右换药，防止周围毛孔内细菌污染）；（2）有引流者，外层纱布湿透者随时更换辅料；（3）缝线反应者，可用酒精湿敷或红外线照射，伤口基本愈合后尽早拆线

；（4）针眼有小脓包者，应提前拆除此针缝线；（5）局部感染伤口感染：

浅表：可用酒精湿敷，或理疗深部：拆除缝线，开放排脓，放置引流

（6）化脓者，用针头穿刺，若抽到脓液，应立即将伤口敞开引流，按脓腔伤口处理。2.肉芽组织创面类型特点处理方法（保持清洁为前提）健康肉芽组织创面色泽鲜红、表面呈均匀的细颗粒状、硬实、分泌物少、触之易出血，创面一周有新生上皮。用棉球拭净分泌物后，外敷等渗盐水或凡士林纱布即可。多能自行愈合，可用促生长药物，如创面过大应予植皮水肿肉芽组织创面肉芽组织表面光滑晶亮，呈淡红或苍白色，触之不易出血。用5%-10%高渗盐水湿敷，注意病人全身情况，纠正低蛋白血症。肉芽组织生长过度高出创面或周围皮肤用剪刀剪平，以棉球压迫止血。萎缩肉芽组织创面色泽暗淡、表面光滑无明显颗粒、分泌物少、创面长期无明显变化，伤口愈合缓慢局部鱼肝油软膏外敷，同时加强全身营养，改善局部血液循环。可建立新创面（刮匙、出血、新鲜创面），并用促生长药物3.脓腔伤口（感染坏死肉芽组织创口）（1）特点：伤口深，不断有脓液溢出。（2）处理：持续引流，注意引流是否通畅。

引流不畅：揭除敷料后敷料干燥，拔除引流物时有多量脓液流出。

引流通畅：敷料上有多量脓液而脓腔内积脓少，且脓腔日益变浅变小，肉芽生长快。多房要变单房。4.其它感染伤口中的异物，应尽早取出；手术切口感染，伤口内的线结必须去净；已形成瘘管或窦道者，应及时切开或手术切除。切开：早期引流不畅。切除：长期无法愈合。5.换药的次数一期缝合伤口术后2~3日换药1次，至拆线时再换药分泌物少，肉芽生长良好的伤口，隔日换药分泌物多、感染重的伤口，每日1次或数次5.拆线拆线时间：头颈面部3-5天胸腹部5-7天骨科四肢10-12天减张缝线10-14天拆线方法：见图示，防止遗留线头于皮下组织。

换药的相关知识引流物的选择根据手术时及手术后伤口情况而定，常用的有片状、烟卷式和管状引流物。

换药的相关知识蝶形胶布的应用

伤口两创缘距离较远或创口拆线后如发现愈合不良、哆开，可用蝶形胶布牵拉。现在有专用免缝胶带。

换药注意事项严格无菌操作清理创面过程中，应避免刺激性较强的化学药品直接接触伤面，以免损伤肉芽组织。不宜用暴力挤压创口周围皮肤达到排脓目的或以血管钳乱捅。对坏死或失去生机的组织，要以剪刀剪除。对放入脓腔或较深伤中的引流物要记录数目，以免下次换药时将其遗留腔内。

不同部位常用消毒、处理方法大多数：碘酒+酒精，安尔碘，碘伏；有创面（特别是新鲜肉芽）：避免含高浓度碘及酒精接触，可用新洁尔灭、呋喃西林、稀释的碘伏；新鲜创伤特别是不除外金属伤：最好加用双氧水消毒创面；相对清洁、但组织水肿、渗出较多：消毒后可用高渗液浸泡或湿敷（如33%硫酸镁或高渗糖）；

特殊伤口的处理

慢性顽固性潰疡：搔刮创面（新鲜肉芽）、局部保温、紫外线照射、高压氧治疗（促进血供）；窦道：搔刮、腐蚀、扩大引流、手术；特异性感染：3%双氧水、1:5000高锰酸钾湿敷；促生长药物使用：经换药，伤口基本清洁，渗出少，肉芽生长缓慢。

伤口用药的选择（一）

呋喃西林：0.02-0.05%溶液冲洗伤口或湿敷，干扰细菌蛋白酶而杀菌或抑菌；高锰酸钾：1:2000-5000冲洗伤口，强氧化剂，低浓度有收敛作用，高浓度有刺激和腐蚀作用；攸锁（Eusol）：漂硼溶液。释放有效氯杀灭细菌。有防腐、消臭及溶解坏死组织的作用，适用于冲洗或湿敷化脓性伤口；新洁尔灭：0.01-0.05%冲洗伤口或湿敷，0.1%可用于消毒皮肤或粘膜伤口用药的选择（二）

鱼肝油软膏：含鱼肝油10%，促进肉芽及上皮生长氧化锌软膏：含氧化锌10-15%，有弱收敛作用，用于保护伤口周围皮肤；10%～20%硝酸银溶液：烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。

换药用品的常用用途（一）碘伏：络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好；酒精、碘酒：能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，在皮脂腺丰富的地方更具穿透力；生理盐水：冲注和湿化，祛除杂质和感染物；胰岛素：糖尿病患者的不愈合创口；高渗盐：对肿胀未愈的创口，局部脱水作用；庆大霉素针：已经感染的创口，特别是杆菌；

换药用品的常用用途（二）高渗葡萄糖：感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者及褥疮，疗效较为显著，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合；葡萄糖和胰岛素：创面营养不良、生长较慢时；油纱条：1脓肿切开：引流+压迫止血.2直接放在伤口上以利于肉芽生长.3更换周期视伤口情况而定，渗出较多应每日更换，渗出少可视情况定.4植皮区打包固定的应5~7天更换第一次，以后视情况定.5油纱条与伤口不沾，保护生长不牢的皮片不被揭掉.

换药用品的常用用途（三）1.酒精：褥疮防护（50％）、皮肤及器械消毒（70％）；

2.双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料；

3.庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面；

4.盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷；

5.呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒；

6.氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡；

7.红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，收敛；

8.鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成；

9.醋酸（0.5-2％）：烫伤、烧伤感染的创面；

10.洗必太（0.05％）：创面、伤口冲洗；

11.硫酸镁（33％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷；

12.硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮；

常见伤口的处理

（一）1.清洁伤口：碘伏消毒，刺激小，效果好；清洁、新生肉芽创面，用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。

2.血供丰富，感染机会小的伤口：生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。

3.有皮肤缺损：缺损区盐水反复冲洗，周围碘伏常规消毒，消毒后，盐水或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。

4.感染或污染伤口：引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换甚至四换。

常见伤口的处理

（二）5.褥疮、化脓性骨髓炎：碘伏消毒创口周围，创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。

6.对于骨髓炎有骨外露时：首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。先盐水冲洗创面，再0.1%碘伏冲洗，再双氧水冲洗，最后庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。

常见伤口的处理

（三）7.久溃不愈的伤口：可采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有无菌观念；8.陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合。刮匙—出血—新鲜肉芽—外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）；9.大面积创面：清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，界线一旦明显则果断切除。10.已清除大部分坏死组织的创口：要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如无明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药。

注意事项在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润；而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。有些人后期总是不见创口角质层愈合，我想与上面这个有关系的。二、清创术清创术是对污染伤口的处理包括清洗去污，止血，清除血块、异物和失活组织，修复组织1.清创时机

病情许可，越早越好无明显感染表现，均可清创已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合理想时间：伤后8小时以内，头面、手部伤口伤后12小时以内2、清创步骤麻醉清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步消毒清理伤口修复组织包扎固定3、清创术后处理

体位和制动伤口和引流管理