特种设备使用登记申请书

特种设备使用登记申请书无锡市滨湖区市场监督管理局：我（单位）特种设备台，需要办理特种设备使用登记行政许可，按照《中华人民共和国行政许可法》第二十九条规定，特向你局提出行政许可申请，请审查。本申请人对提供的材料实质内容的真实性负责，若弄虚作假或以欺骗、贿赂等不正当途径取得许可，法律后果由申请人承担。（单位公章）年月日提供（出示）材料清单：1、特种设备使用登记申请书（加盖使用单位公章）。2、特种设备使用注册登记表（一台设备填写一张，并加盖使用单位公章）。3、使用单位的三证合一的营业执照或事业单位法人证书复印件，个人提供身份证复印件（加盖使用单位公章）。4、特种设备产品合格证（含产品数据表）复印件（加盖使用单位公章）。5、使用单位的特种设备管理规章制度目录复印件（加盖使用单位公章）。6、电梯维保合同（维保单位和使用单位必须签署并盖章）。7、电梯保险单（除杂物电梯）。8、锅炉能效测试报告。9、压力管道需提供事故应急预案。10、压力管道合格有效期内报告书。★检验员上门检验合格后过十个工作日（即14天），带好上述资料前来办理注册登记。申请单位经办人：联系电话：特种设备使用注册登记表(机电类)登记表编号：注册登记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期设备登记编号更新日期单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点适用场所设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系电话制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验机构验收报告编号投用日期维保周期周大修周期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保责任人联系电话设备主要性能检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码特种设备使用注册登记卡（压力容器）使用登记证号码：注册代码：注册登记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期

设备注册代码

更新日期

单位内部编号

使用登记证编号

注册登记人员

使用单位

使用单位代码

使用单位地址邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

容器名称

容器类别

容器分类

设计单位

设计单位代码

制造单位

制造单位代码

制造国

制造日期

出厂编号

产品监检单位

监检单位代码

安装单位

安装单位代码

安装竣工日期

投用日期

所在车间分厂

容器内径mm筒体材料

封头材料

内衬材料夹套材料筒体厚度mm封头厚度mm内衬壁厚mm夹套厚度mm容器容积m3容器高(长)mm壳体重量Kg内件重量Kg充装重量Kg有无保温绝热

壳程设计压力MPa壳程设计温度℃壳程最高压力MPa管程设计压力Mpa管程设计温度℃管程最高压力MPa夹套设计压力MPa夹套设计温度℃夹套最高压力MPa壳程介质

管程介质

夹套介质氧舱照明

氧舱空调电机

氧舱测氧方式

罐车牌号

罐车结构型式

罐车底盘号码

产权单位

产权单位代码

安全附件及有关装置名称型号规格数量制造单位

检验单位

检验单位代码

检验日期

检验类别

主要问题

安全状况等级

检验报告编号

下次检验日期

事故类别

事故发生日期

事故处理

设备变更方式

变更主要项目

设备变更日期

变更承担单位

承担单位组织机构代码

特种设备使用注册登记卡（锅炉）使用登记证号码：注册代码：

注册登记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期

设备注册代码

更新日期

单位内部编号

使用登记证编号

注册登记人员

使用单位

使用单位代码

使用单位地址邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

锅炉型号

锅炉种类

锅炉房类型

制造单位

制造单位代码

制造国

制造日期

出厂编号

产品监检单位

监检单位代码

安装单位

安装单位代码

安装竣工日期

投用日期

锅炉结构形式

设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定出力t/h(MW)介质出口温度℃加热方式

燃料种类

锅炉用途

使用状态

燃烧方式

水处理方式

除氧方式

出渣方式

消烟除尘方式

单位司炉数量

水质人员数量

主要安全附件及附属设备、水处理设备名称型号规格数量制造厂家

检验单位

检验单位代码

检验日期

检验类别

主要问题

检验结论

报告书编号

下次检验日期

事故类别

事故发生日期

事故处理

设备变更方式

设备变更项目

设备变更日期

变更承担单位

承担单位组织机构代码

特种设备使用注册登记卡（压力管道）编号：注册登记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期

管道注册代码

更新日期

单位内部编号

注册登记人员

使用单位

使用单位代码

产权单位

产权单位代码

使用单位详细地址邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

设计单位

设计单位代码

安装单位

安装单位代码

监检机构

监检机构代码

建设单位

建设单位代码

监理单位

监理单位代码

检测单位

检测单位代码

安装竣工日期

投用日期

所属车间或装置

管道名称管道类别管道级别管道编号

管道规格

管道起点

管道止点管道长度

管道材料

管道铺设方式焊口数量探伤比例保温（绝热）设计压力MPa设计温度℃输送介质最高工作压力MPa最高工作温度℃防腐方式标识单线图号

检验机构

检验机构代码

检