产科危急重症的临床诊疗思维

产科危急重症的临床诊疗思维扬州大学附属医院妇产科郁林产科=危、急、重产科医生=专科+全科产科抢救成功意味着什么？没有死亡最少并发症最少后遗症产科危急重症产后大出血(必须综合评估产后出血情况)妊娠期高血压疾病（降压）羊水栓塞（早期识别、及时启动RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠临床诊断）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意检查血淀粉酶和脂肪酶）产科危急重症产后大出血(必须综合评估产后出血情况)妊娠期高血压疾病（降压）羊水栓塞（早期识别、及时启动RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠临床诊断）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意检查血淀粉酶和脂肪酶）产后出血PPH传统的产后出血定义：阴道分娩24小时失血量≥500ML

剖宫产分娩出血量≥1000ML以出血量作为产后出血的唯一诊断标准尚有争议产后出血的其他定义：

1、出血量导致产妇血液动力学发生变化时（脉搏、心率、血压等）

2、产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上评估出血回心血量的增加，低血容量临床变化并不敏感健康产妇失血>1000ml可仅出现轻微休克症状常低估出血量，初始表现为低血压、心动过速产后失血<1000ml，BP和P尚能维持正常1000-1500ml，心动过速、呼吸急促、收缩压轻度下降>1500ml，收缩压<80mmHg，心动过速、呼吸急促、精神状态改变显著异常：妊娠高血压疾病伴蛋白尿、贫血、脱水、身材矮小…评估出血Hb：下降1g约失血400ml-500mlRBC：下降≥100万约失血500mlHCT：下降3%约失血

500ml

下降10%约失血

1500ml失血量计算运用红细胞压积（HCT）进行失血量估计：失血量（ml）=HCT（前）-HCT（后）*体重（Kg）*7%*1000

HCT（前）HCT参考值：未孕时：0.38-0.47

妊娠时：0.31-0.34血气分析——麻醉科（PH、HCT、BE、Lac）血乳酸

（Lac）水平是反映组织灌注不足的敏感指标，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据需综合临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭。急性循环衰竭（休克）综合评估产后出血临床表现：血压、心率、脉搏、尿量、口渴感、意识状态、皮肤湿冷情况常规生化指标：Hgb、FIB心电监护：SPO2血气分析：HCT、BE、Lac压力指标：CVP容量指标：PICCO保证组织灌注的策略出血量动态精准评估：失血量、心率、收缩压、呼吸、尿量、精神早期液体复苏（黄金一小时）：PPH早期，输血之前，尽早、尽快补液，警惕输液过多致肺水肿、稀释性凝血功能障碍静脉置管、控制晶体1~2L、人工胶体<1.5L、必要时输血保持体温不低于35℃（室内加温、复苏液加温）及时输血：排除血液浓缩、1:1:1、大量输血的一些问题内环境调整：关注血气、电解质、Lac、血糖纠正代酸，不主张碳酸氢钠（降Ca、产CO2）只用于PH值小于7.15预防继发性凝血病推荐等渗晶体液进行初始复苏建议避免大量使用0.9%NS建议限制使用人工胶体液体监测凝血血小板<100×109/L血浆FIB<1.5g/L或进行性下降TAX早期使用（WHO）首剂1g，IV>10min，3h内30min可重复越早越好适用于任何原因导致的PPH血栓及病史者禁用产后出血治疗关键是及时诊断，PPH诊断重在测量，不是估计RRT（rapidresponseteam）MDT（MultidisciplinaryTeam）：产、麻、血、外、ICU等早期监测凝血，TAX尽早使用尽早评估：重视生命体征变化尽早呼救：RRT、MDT尽早止血：首选“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式尽早复苏：早期快速补液、及时输血、预防和治疗休克及DIC尽早产后出血的定义[填空1]

作答正常使用填空题需3.0以上版本雨课堂可为此题添加文本、图片、公式等解析，且需将内容全部放在本区域内。正常使用需3.0以上版本顺产24小时大于500ml，剖宫产24小时大于1000ml。答案解析填空题5分答案解析产科危急重症产后大出血(必须综合评估产后出血情况)妊娠期高血压疾病（降压）羊水栓塞（早期识别、及时启动RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠临床诊断）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意检查血淀粉酶和脂肪酶）妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康治疗原则：降压、解痉、镇静等，适时终止妊娠降压目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等妊娠高血压疾病HDP何时降压？收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg必须降压收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg建议降压收缩压140~150mmHg和（或）舒张压90~100mmHg不建议降压（除外脏器功能损害）妊娠前已用降压药的孕妇继续降压治疗孕妇未发生器官功能损伤

收缩压控制在130-155mmHg为宜，舒张压控制在80-105mmHg为宜孕妇并发器官功能损害收缩压控制在130-139mmHg，舒张压控制在80-89mmHg为宜目标血压130/80静脉降压乌拉地尔（压宁定）用法：20mg乌拉地尔+5%葡萄糖溶液配制50ml溶液静脉推注5-10ml，观察血压下降情况，若下降明显，可改输液泵维持5-10ml/h若血压无下降，可继续静脉推注5-10ml，至血压下降静脉降压硝酸甘油的用法：20mg硝酸甘油+5%葡萄糖溶液配制50ml溶液静脉泵入3-5-7-10ml/min，观察血压下降情况心电监测5~10分钟/次产后6周内的监护严重产后高血压者，一定要使用降压药治疗，使血压控制在收缩压＜160mmHg，舒张压＜110mmHg产科危急重症产后大出血(必须综合评估产后出血情况)妊娠期高血压疾病（降压）羊水栓塞（早期识别、及时启动RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠临床诊断）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意检查血淀粉酶和脂肪酶）分娩时或分娩后短时间内突发心肺衰竭时，一定要在鉴别诊断中考虑到羊水栓塞可能羊水栓塞AFE发生时间70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时大多数发生在：分娩2小时~产后30分钟之间

新如何诊断羊水栓塞？目前尚无国际统一的诊断标准和实验室诊断指标国际AFE登记诊断标准临床表现

1、急性发生的低血压或心跳骤停

2、急性低血氧:呼吸困难、紫绀或呼吸停止3、凝血功能障碍或无法解释的严重出血诱发因素上述症状发生在分娩。剖宫产、刮宫或是产后短时间内（多数在产后30分钟内）对于出现的症状、体征不能用其它疾病解释UKOSS(UKObstetricSurveillanceSystem)2010羊水栓塞的诊断标准其它原因不能解释的急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者：急性胎儿宫内窘迫心跳骤停心律失常凝血功能障碍低血压孕产妇出血前驱症状：乏力、麻木、烦躁、针刺感抽搐呼吸短促尸解肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛待排情况：产后出血无证据表明是由于早期凝血功能障碍引起或有心肺功能障碍的证据羊水栓塞的诊断“临床诊断”母血涂片或器官病理检查“排除性诊断”导致心衰、呼衰、循环衰竭的疾病：

肺栓塞、空气栓塞、心肌梗塞、心律失常、围产期心肌病、

主动脉夹层、脑血管意外、输血反应、麻醉并发症、子宫破裂、胎盘早剥、子痫等找到但无临床表现支持X未找到但有临床表现支持

√奇葩处理原则羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护脏器功能。一旦怀疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程实施抢救，分秒必争，推荐多学科密切协作以提高抢救成功率、处理主要采取支持性和对症性方法，各种手段应尽快和同时进行。第9版既往:抗过敏、纠正呼吸循环衰竭、改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭不死羊水栓塞的处理

增加氧合（非常重要！）应保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，以避免呼吸和心跳骤停突发心跳骤停时，立即高质量心肺复苏羊水栓塞的处理

血液动力学支持（非常重要！）维持血液动力稳定：多巴酚丁胺、磷酸二酯-5抑制剂、去甲肾上腺素解除肺动脉高压：磷酸二酯-5抑制剂、前列环素、NO

既往：罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明液体管理：避免左心衰和肺水肿西地那非羊水栓塞的处理

抗过敏（弱化了！）大剂量糖皮质激素尚存在争议激素需要等数小时后才起作用，延误时机基于临床实践经验，早期使用大剂量糖皮质激素或有价值（DX、氢化可的松）重点是高质量心肺复苏和成分输血有价值的过度治疗羊水栓塞的处理

纠正凝血功能障碍积极处理产后出血积极补充凝血因子不推荐使用肝素治疗肝素钠：羊水栓塞早期高凝状态的治疗，发病10分钟内效果更佳，使用时以试管法测定凝血时间<15分钟左右羊水栓塞的处理

产科处理羊水栓塞发生于分娩前时，应考虑立即终止妊娠心跳骤停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳紧急实施DDI出现凝血功能障碍时，应果断快速的实施子宫切除术

心跳骤停时，孕龄>23周立即终止妊娠4分钟原则抢救过程中一些注意事项输血（有指征的红细胞、血浆，冷沉淀、纤维蛋白原）适当的补充血小板TAX的使用1g（早期）宫缩乏力者可使用宫缩剂必要时切除子宫排查软产道血型成功关键要团队（rapidresponseteam，RRT）要技术要信任要有血要有钱要运气早期识别羊水栓塞、及时启动快速反应团队是救治成功的关键预防预测预警脂肪肝会死人吗？会不会不知道ABC提交单选题5分产科危急重症产后大出血(必须综合评估产后出血情况)妊娠期高血压疾病（降压）羊水栓塞（早期识别、及时启动RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠临床诊断）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意检查血淀粉酶和脂肪酶）妊娠期急性脂肪肝AFLP发病初期临床表现没有特异性，早期诊断有一定困难诊断除依据病史、临床特点外、辅助检查是最主要的依据，确诊依赖于病理学检查肝穿刺活检不仅有出血风险，且需等待较长时间才能得到穿刺结果，故不推荐AFLP诊断：临床表现消化道症状：84％的患者诊断前数天至数周有非特异性前驱症状，包括恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头痛及右上腹部疼痛，其中呕吐、腹痛最多见，也可出现烦渴，多尿。其中有9％的患者直接以肝性脑病为首发症状。继消化道症状后1~2周出现黄疸，进行性加深，一般无瘙痒。病情变化迅速，出现多系统、多器官功能不全表现：肝、肾功能衰竭、DIC、消化道出血、心动过速及意识障碍，病情危重时可进展为肝性脑病、昏迷、休克，甚至死亡。AFLP诊断：辅助检查实验室检查（1）血常规：WBC>15×109/L，可达(50～60)×109/L；PLT往往<100×109/L；血红蛋白及红细胞比容通常正常，除非患者存在出血。（2）凝血功能：PT和APTT延长，FIB降低。（3）肝功能损害：血清总胆红素中、重度升高，以直接胆红素为主，一般为100~200μmol/L；ALT、AST呈轻、中度升高，一般100～500U/L，很少达1000U/L，呈现酶胆分离现象；肝昏迷时血氨显著升高，血糖降低是AFLP区别于其他妊娠期肝脏疾病的一个重要特征。（4）肾功能损害：尿素氮、肌酐、尿酸增高。Swansea诊断标准(1)呕吐。(2)腹痛。(3)多尿/烦渴。(4)脑病。(5)胆红素升高（>14μmol/L）。(6)低血糖（<4mmol/L）。(7)尿酸升高（>340μmol/L）。(8)白细胞增多（>11×109/L）。(9)超声下可见腹水或“亮肝”。(10)ALT或AST升高（>42U/L）。(11)血氨升高（>47μmol/L）。(12)肾损害（肌酐>150μmol/L）。(13)凝血异常（PT>14s或APTT>34s）。(14)肝活检提示微囊泡脂肪变。AFLP诊断2016年9月COCC1.妊娠晚期发病。2.上消化道症状，如口渴、纳差、恶心、呕吐、乏力。3.肝脏受损的临床表现，如黄疸、转氨酶升高等。4.凝血功能障碍。5.肾功能不全。如果这五点同时在一个病人身上出现，没有其它原因可以解释，即可诊断。妊娠期急性脂肪肝依靠临床诊断AFLP是严重危害母婴生命的产科危急重症本病应分三期：初期、黄疸期、DIC肾衰期（个人观点，仅供参考）警惕孕期无因性消化道症状Swansea标准对早期诊断AFLP有较高的临床价值一旦确诊AFLP，应立即转入重症监护室治疗，下级医院则应向上级医院转诊治疗本病的关键是早期诊断、及时终止妊娠，需要MDT青壮年上腹痛门诊首先要做哪些检查血尿淀粉酶心电图胃镜全腹部增强CTABCD提交答案解析可为此题添加文本、图片、