产科出血的液体复苏管理

产科出血的液体复苏管理产科出血产前出血产时出血产后出血产后出血产后出血：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml。严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml。重症产后出血：出血速度＞150ml/min；3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过全身总血容量。

产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014,9（49）

（1）充分性液体复苏

（2）限制性液体复苏

液体复苏分类（1）快速补充血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。（2）以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标。（3）补液量应达到丢失液量的3倍；在重症休克时甚至可以达到8倍。充分性液体复苏

1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察后提出“限制性液体复苏”的概念：

在活动性出血控制前，积极地进行液体复苏，会增加出血量，使并发症和病死率增加

限制性液体复苏

为什么开放性液体复苏在有活动性出血时会导致出血加重？（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重（1）定义：

亦称低血压性液体复苏或延迟复苏

是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，

通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血

限制性液体复苏复苏治疗的目标为达到2个“100”，即收缩压＞100ｍｍHg（1ｍｍHg＝0.133kPa，心率＜100次/min；达到2个“30”，即尿量＞30ml/h，血细胞比容＞30％。潘天颖，刘兴会.胎盘植入患者的大量输血策略.中华产科急救电子杂志，2014，3（1）,21-25

输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2∶1（或3∶1）；晶体液以乳酸钠林格液或平衡盐液为好，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。RCOG产后出血指南（2009）建议当失血达500ml时即需液体替代治疗，当失血达到1000ml时，在输血前最多快速予2000ml晶体液，输注完毕若血液还未送到，最多输注1500ml胶体液。WHO产后出血指南（2012）建议将等渗晶体液作为产后出血容量复苏首选，而非胶体液。失血初期输液：可供大量输血的常用血液制品有：红细胞悬液、FFP、血小板悬液（机采血小板悬液和手工采血小板悬液）、冷沉淀及重组活化因子VIIa,rFVIIa。各种血液成分制品的单位：国内将来源于200ml全血的血液制品定为1U，1U红细胞悬液容量为140ml，取自200ml全血；1U血浆为100ml，取自200ml血；1U血小板相当200ml全血中的血小板数量，1个治疗量血小板为10～12Ｕ，相当于2000～2400ml全血中的血小板，液量为200ml；1U冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原，液体量为50ml。

输血治疗扩充血容量维持渗透压提高血液携氧能力改善止血功能大量输血的目的输血过程中的注意事项严格遵循输血查对制度。红细胞与血浆成分室温中放置时间＜30分钟，血小板成分不可在室温中静置。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续输血时，至少12小时更换1次输血器，倘若室温较高，宜每输注4个单位的血液成分即更换1次。输注速度1）红细胞与血浆成分的输注速度应根据实际情况进行调整

①通常情况输注开始后15分钟内滴速应控制在2ml/min，倘若无不良反应输注速度可控制在5ml/min～10ml/min；

②年老体弱、婴幼儿或心肺功能不全者滴速可控制在1ml/min～2ml/min。

③大出血需快速红细胞成分补充时，可加快滴速，甚至可加压输注。

2）血小板成分应是患者能耐受的最大速度予以输注。

输血过程中的注意事项血液加温

（1）适用于

大量快速输血（成人＞50ml/kg.h；儿童＞15ml/kg.h）

（2）血液加温须在专用血液制剂加温仪，温度≤32℃。输血过程中的注意事项（1）补液前先采集血型鉴定与血液交叉匹配试验血样。（2）血型鉴定与血液交叉匹配试验需要一定时间（3）恢复血容量,首选晶体液（500-1000ml），胶体液。输血过程中的注意事项红细胞悬液没有启动红细胞输注的固定标准，宜根据临床和血液学原因做出输血决定(D)当Hb＜6g/L时，几乎总是需要输血，Hb＞10g/L时，罕有输血需求;每个单位红细胞悬液是从200ml全血中提取的，每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L，应尽量维持血红蛋白水平>80g/L。应记住的是，急性出血患者的Hb可能正常，所以在此种情形下，患者的临床评估极为重要。

新鲜冰冻血浆（FFP）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~

15ml/kg。PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。使用FFP的指征大量输血时，输注红细胞悬液3～5U后，应及时使用冰冻血浆（FFP）美国麻醉学会推荐输注量为（10～15）ml/kg。在24～72h内FFP量不宜超过红细胞输注量，故推荐输注比例为1：1于成华，宋薇薇.产科大量输血补液策略.中国实用妇科与产科杂志.2015，10(4)，112-114使用FFP的注意事项融化后30分钟内输注。如不能及时输注，应将血浆暂放置于4℃冰箱保存，不超过24小时。输注速度以5-10ml/分为宜。对于失血性休克和严重血容量不足患者，输注速度可加快。用带滤网的输血器输注。

冷沉淀冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。冷沉淀使用注意事项按ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血。输注前应在37℃水浴中10分钟内融化，融化过程中不断轻轻摇动，避免局部温度过高。融化后的冷沉淀应尽快输用，不可再重新冻存。以病人可耐受的最快速度输注。传统意义上的大量输血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分，增加了稀释性凝血功能障碍以及纤溶亢进的风险。因此，提倡预防性输注血小板及早期输注冰冻血浆。血小板

目前的共识是急性出血患者血小板计数＜50×109/L时输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液＞18U时应输注血小板悬液以维持血小板＞75×109/L（未获得实验室数据情况下）。推荐使用红细胞悬液与FFP和血小板悬液的比例为1∶1∶1。血小板输注注意事项从血库取回来的血小板应尽快输注，如未及时输注室温下暂时保存，不能冷藏。输注前轻摇血袋。以病人可以耐受的最快速度输注。

发热过敏反应

溶血反应

细菌污染

输血传播疾病GVHD（免疫排斥反应）

大量输血反应输血不良反应输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。纤维蛋白原使用纤维蛋白原注意事项将附带的灭菌注射用水温热至30-37℃。切忌剧烈摇动以免蛋白变性。用带有滤网装置的输注器进行静脉滴注。滴注速度一般以每分钟60滴为宜。一旦溶解后，因立即使用。避光，冷藏。包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可以为大量出血的患者补充维生素K依赖的凝血因子，观察性试验已经证实PCCs在对抗稀释性凝血功能障碍中的作用，但仍缺乏随机对照试验研究的结果。在欧洲一些地区PCCs仅被批准用于对抗维生素K拮抗剂以及治疗先天性凝血因子缺乏症等。当出现DIC，且使用血浆量已导致循环负荷过重时，可以考虑使用PCCs（25～30U/kg）。凝血酶原复合物（PCCs）使用前先将本品和附带的灭菌注射用水或5%葡萄糖注射液预温至20-25℃。轻轻转动直至完全溶解（注意勿使产生很多泡沫）。切勿剧烈摇动以免蛋白变性。可用氯化钠或葡萄糖注射液稀释成50-100ml，然后带滤网装置的输液器进行静脉滴注。滴注速度开始要缓慢，15分钟后稍加快滴速，一般每瓶200单