医院培训课件：《临床护理常用评估量表解读》

临床护理常用评估量表解读

内二科

常用量表日常生活能力评定量表（BI评定）住院患者VTE风险评估压疮风险评估疼痛评估跌倒、坠床风险评估日常生活能力评定意义18项医疗核心制度中第四条分级护理制度

中规定

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

护理级别下达依据之一BI评分指数住院患者VTE风险评估评估意义静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。住院患者VTE风险分级评分分别为1分、2分、3分、5分。按累计总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3～4分，极高危≥5分。住院患者VTE风险预防处理（一）低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。（二）中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。（三）发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。压疮风险评估量表压疮定义：是皮肤或皮下组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。意义：保持皮肤完整性，增强抵抗力，预防感染，促进疾病早日愈合。压疮风险评估量表压疮评分标准：评分在15—18分提示轻度危险；13—14分提示中度危险；10—12分提示高度危险；＜9分提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮风险因素动态评估表，并根据不同危险程度采取适当的预防措施。疼痛评估疼痛是医学界长期关注的重要课题，全美保健机构评审联合委员（JCAHO）于1995年正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压以后的第五生命体征。

NRS（数字疼痛分级法）：可用于理解数字并能表达疼痛的患者，将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。NRS简单实用，易于记录，在临床和科研中使用较为广泛；疼痛程度分级0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。疼痛处理癌性疼痛三阶梯疗法(1)第一阶梯非阿片类镇痛药。用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚等，可酌情应用辅助药物。(2)第二阶梯弱阿片类镇痛药。用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。(3)第三阶梯强阿片类镇痛药。用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。跌倒风险评分跌倒定义指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。跌倒预防意义防范病员造成再次伤害，预防住院患者医疗纠纷发生。跌倒风险分级成人采用《美国Morse跌倒风险评估量表》版式，结合我院精神专科特色增加了特殊用药项目。总分<25分为无风险，25～44分为低风险，大于或等于45分为高风险。其中年龄<14岁或>65岁、意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍、体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅、生活不能完全自理且无专人看护、服用特殊药物、近期有跌倒史（3个月内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压及低血糖者、中深度镇静、手术麻醉过程及复苏后6小时内、晚期妊娠、产后24小时内者自动列入高风险患者。跌倒伤害评估1.无：没有伤害。2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精