手术后硬膜外镇痛的效能与安全

手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？第二军医大学附属长海医院麻醉科

邓小明

影响镇痛效能的有关因素

硬膜外镇痛的安全性

结论第二军医大学附属长海医院麻醉科

邓小明

药物选择

穿刺置管部位

切皮前和切皮后的硬膜外镇痛

给药方式第二军医大学附属长海医院麻醉科

邓小明影响镇痛效能的有关因素硬膜外单独应用局麻药可引

起病人感觉减退、难以接受的

运动阻滞和低血压，而且镇痛

失败率较高，因此从来没有成

为术后常规镇痛的方法。药物选择

局

麻

药

影响镇痛效能的有关因素研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管

给予37.5～50mg

·h-1布比卡因，但是仍有30%的患

者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压；上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予

24～45mg

·h-1布比卡因或10～30mg

·h-1

罗比卡

因，也出现了类似现象下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1

布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。药物选择

局

麻

药

影响镇痛效能的有关因素发现脊髓背角阿片受体以后，硬

膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外

镇痛的一次革命。阿片类药物可作

用于脊髓背角突触前与突触后，影

响伤害性剌激传入的调理，而不引

起运动或交感神经的阻滞。药物选择

阿

片

类

药

物

影响镇痛效能的有关因素以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国

和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、

二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿

片类药物如芬太尼或苏芬太尼。与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿

片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且

副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿

片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应

用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身

作用而产生镇痛作用尚有争议。药物选择

阿

片

类

药

物

影响镇痛效能的有关因素病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组

比较结论32[A]阿芬太尼PCEA

250ug

单次胸椎腹部大手

术静脉PCA250ug单次量无明显差

异硬膜外组

阿芬太尼

用量减少50[B]苏芬太尼0.2ug.kg-1h-1

持续输注腰椎腹部大手

术静脉苏芬

太尼0.2ug.h-1无明显差

异阿片类药

剂量无差

异Refer

encesA

chauvinM,Hongnat

JM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,Alfonsi

P.Equivalence

ofpostoperative

analgesiawithpatient-controlledintrravenous

orepiduralalfentanil.Anesth

Analg

1993:76:1251-8BMiguel

R,BarlowI,Morrell

M,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonof

epidural

andintravenous

sufentanilinfusions.Anesthesiology

1994;81:346-52Chaur

in

M，Miguel

R

等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或

舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异药物选择

阿

片

类

药

物

影响镇痛效能的有关因素病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论66[A]芬太尼1ug.kg-1h-1腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉苏芬太尼

20ug单次8-12小时内硬膜

外更佳硬膜外组阿芬太尼用量减少84[C]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡21小时硬膜外更

佳36[D]芬太尼胸椎胸部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好ReferencesA

s,

a

.

r

;

:

-

i

t

ubicBCooperDW,et

al.Extradural

fentanylforpostoperative

analgesia:predominant

spinal

or

systemicCCooperDW,et

al.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanyl

andI.v

.morphine

comparedafterDBenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonof

epiduralfentanylinfusionversuspdroanl

rnyaactdenafterion

oasesinfugillaalledanepiduronttron

otay0d9p2hdo19orannPonectliptiCraosayinAectonouPHprintA硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于

静脉PCA应用吗啡或芬太尼

。药物选择

阿

片

类

药

物影响镇痛效能的有关因素action?BrJAnaesth

1995;74:184-7caesareansection

.Br

JAnaesth

1999;82:366-370patient-controlledanagesia

withmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg

1993;76:316-322Refer

encesABaxterAD,et

al.A

comparisonof

lumbarepiduralandintravenous

fentanylinfusions

forpost-thoracotomyanalgesia.CanJAnaesth

1994;41:184-91BLoperKA,et

al.Epidural

andintravenus

fentanylinfusionsareclinicallyequivalent

afte

knee

surgery.AnesthAnalg

1990;70:72-5C

SandlerAN,et

al.Arandomized,double=blindcomparisonof

lumbarepiduralandintravenous

fentanylinfusions

forpostthoracotomypainrelief:analgesic,pharmacokinetic,andrespiratoryeffects.Anesthesiology

1992;77:626-34大量研究显示[A

,B,C]，硬膜外或静脉给予

芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效

血浆浓度（0.23～1.

18,平均0.3ng

·ml-1），

但是两组间并无显著差异。药物选择

阿

片

类

药

物影响镇痛效能的有关因素硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英

国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医

师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药

物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和

下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。

然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大

的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗

啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。药物选择

阿片与局麻药联合给药影响镇痛效能的有关因素大量研究表明阿片类药与局麻药联合

使用比其成份的单独使用对上腹部、整

形和胸部手术有更好的镇痛作用。药物选择

阿片与局麻药联合给药影响镇痛效能的有关因素Refer

encesA(

165)WelchewEA.The

optimumconcentrationforepidural

fentanyl.Arandomised,double-blindcomparisonwithandwithout

I:2000adrenaline.Anaesthesia

1983;38:1037-41B(

145)Scott

DA,et

al.A

comparisonof

epiduralropivcaineinfusionaloneandincombinationwith

1,2,and4ug/mlfentanylforseventy-twohofpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominal

surgery.AnesthAnalg

1999;88:857-64早期的许多研究利用硬膜外10ug

·ml-1芬太尼作为剂量

研究对照[A]。随后将该剂量的芬太尼与0.125%

左旋布比

卡因联合应用，并与4ug

·ml-1芬太尼进行比较，结果后者的

浓度值得推荐[B]。有没有理想的联合用药的配方呢？药物选择

阿片与局麻药联合给药影响镇痛效能的有关因素ReferencesA(

p)iv

,

l.

l

i

l

i

d-

pl

r

lr

i

l

orphine-1992;74:362-5B(101)

LowsonSM,et

al.Epidural

diamorphineinfusionswithandwithout0.

167%bupivacaineforC(

e)fi

a

,

.

o

e

i

e;2e2p:

-lfentanyl

infusion-is

the

addition

of0.

1%bupivacaine

ofD(168)WiebalckA,etal.The

effectsof

addingsufentaniltobupivacaineforpostoperative

patient-E(33)ConacherID,etal.Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery.A

review

oftwoyears’s14ura9id4v199ratrepaoCstnsPtantIehJestMAnechtPen19b1gmthAnneanyAnmorpgeraminaoseeabowmajts

oaftefostageliznaringerendidDst

anet

areBtJinedahacDu2postoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52controlledepiduralanalgesia.AnesthAnalg

1997;85:124-9experience.Anaesthesia

1983;38:546-51经胸部硬膜外导管联合给予4～12mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug

·ml-1[A]、二乙酰吗啡80著降低到4

12

mg·h-1[E]。ug

·ml-1[B]、芬太尼10

ug

ml-1[C]、或苏芬太尼1ugml-1[D]均可以产生有效的镇痛

用。加用阿片类药物

布比卡因用量从25

45mgh-1显药物选择

阿片与局麻药联合给药影响镇痛效能的有关因素近来研究表明，联合应用布比卡因8mg

h-1与芬太尼30ug

h-1，或布比卡因13续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用。····Refer

encesA(40)CuratoloM,SschniderTW,Petersen-Felix

S,etal.Adirect

searchproceduretooptimizecombinations

of

epiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideine

forpostoperativeanalgesia

.Anesthesiology2000;92:325-37药物选择

阿片与局麻药联合给药mg

h-1与芬太尼25ugh-1经硬膜外导管持影响镇痛效能的有关因素新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡

因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主

要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇

痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显

示，硬膜外联合应用芬太尼2ug

·ml-1时，0.2%

罗比卡因与0.

125%

布比卡因在运动阻滞和镇痛

效果方面并无显著差异[A]。Refer

encesA(

14)Berti

M,Fanelli

G,CasatiA,et

al.Patient

supplementedepidural

analgesiasftermajorabdominal

surgerywithbupivacaine/fentanyl

orropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32药物选择

阿片与局麻药联合给药影响镇痛效能的有关因素ReferenceA.(9)Ballantyne

JC,CarrDB,deFerranti

S,etal.Thecomparative

effects

ofpostoperativeanalgesic

therapies

onpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analyses

ofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg

1998;86:598-612Ballantyne

等单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部[A]。穿刺置管部位影响镇痛效能的有关因素ReferenceA.(39).CrewsJC,etal.A

comparisonoftheanalgesic

efficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%

morphine,0.25%levobupivacaine

alone,or0.005%morphinealoneforthemanagementof

postoperative

paininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1999;89:1504-9B.(42)DahlJB,etal.Differential

analgesiceffectsof

low-dose

epidural

morphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajor

abdominalsurgery.AnesthAnalg

1992;74:362-

5C(95)

.LiuD,etal.Effectsofepidural

bupivacaineafter

thoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10

D(101)

.LowsonSM,et

al.Epidural

diamorphineinfusionswithandwithout

0.

167%bupivacaine

for

postoperativeanalgesia.Eur

JAnaesthesiol1994;1

1:345-52近20年来的诸多研究显示[A,B

,C

,D]，胸部硬膜

外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手

术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂

量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神

经与交感神经阻滞。穿刺置管部位影响镇痛效能的有关因素近年来人们还认识到，胸部硬膜

外镇痛在控制交感神经阻滞作用方

面具有重要意义，从而减轻交感神

经对心血管和胃肠道的不良作用。Reference128.RolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyof

thoracic

sympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol

1999;13:1-7穿刺置管部位影响镇痛效能的有关因素Woolf

CJ

W等的研究认为为了达

到超前镇痛，必须提供良好的镇痛

以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不

会延至术后。Reference169.Woolf

CJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventingthe

establishment

of

centralsensitization.AnesthAnalge

1993;77:362-79镇痛时机影响镇痛效能的有关因素有研究显示，在切皮前或切皮后给予

布比卡因与吗啡[A]或单独给予布比卡因

[B]，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇

痛效果并无显著差异。只有少数研究认

为超前镇痛具有明显的效果[C]。镇痛时机影响镇痛效能的有关因素术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的

镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的

心血管与呼吸系统不良作用。Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下

腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，

并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者

咳嗽时镇痛评分无差别[A]。上腹部手术患者联合局

麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有

待于研究。ReferenceA.(48).DuncanLA,et

al.Comparisonof

continuous

andintermittentadministrationofextraduralbupivacaine

foranalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJ

Anaesth1998;80:7-10给药方式

单次推注和持续推注影响镇痛效能的有关因素急性疼痛治疗中允许患者可以自控镇痛是

一个重要的原则。目前尚未明确大手术后PCEA的作用及最佳方案，但是该技术具有安

全，允许病人自控追加剂量，不必在病房配药

等优点。Komatsu

H[A]等研究认为局麻药与阿

片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研

究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在

减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。ReferenceA.(86).Komatsu

H,et

al.Comparison

ofpatient-controlled

epidural

analgesia

with

andwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg

1998;87:907-10给药方式

背

景

剂

量影响镇痛效能的有关因素病例数配方穿刺点手术类型加辅助药物组镇痛效果91[A]PCEA吗啡+布比＋副

肾4ug.ml-1胸椎大手术氯胺酮400ug.ml-1氯胺酮组效果

佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手术副肾2ug

ml-1副肾组效果佳24[C]吗啡＋布比胸椎下腹部手术可乐定18.

75ug

h-1镇痛佳但易低

血压100[D]芬太尼＋布比+PCEA芬太尼胸椎下腹部手术可乐定2

,3或4ugml-15ml

h-120ug

h-1可乐定

镇痛佳但易低

血压除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还

可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素

等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。给药方式

辅

助

药

物影响镇痛效能的有关因素联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小

剂量氯胺酮(400ug

·ml-1)可有效地改善胸部大手术

后的镇痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的

研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。同样，胸

部硬膜外辅助应用可乐定（10～20ug·h-1）后确实

可改善下腹部手术后的镇痛效果[B,C]，但是低血压

的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦

影响了可乐定的应用。亦有人将咪唑安定、维拉帕

米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局

麻药－阿片类药物联合应用的研究结果。给药方式

辅

助

药

物影响镇痛效能的有关因素Br

eivik[A]

等进行的一项双盲研究显示，小剂量肾上腺素（2ug

·ml-1）与0.

1%布比卡因（10mg·h-1）觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者的另一研究中[B]应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。ReferenceA.(

116)Niemi

G,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepidural

analgesia

procucedbya

low-dose

infusionof

bupivacaine,fentanyl

andadrenalineaftermajorsurgery.Acta

Anaesthesiol

Scand

1998;43:897-909B.(20)BreivikH,Niemi

G,etal.Safeandeffective

postoperativepainrelief:introductionand

continuous

quality-improvementof

comprehensive

postoperative

painmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol

1995;9:423-60-芬太尼(20ugh-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感给药方式

辅

助

药

物影响镇痛效能的有关因素

硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率

硬膜外穿剌与置管相关的不良后果

硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外药物应用相关的不良后果硬膜外镇痛的安全性Kane[A]分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只

有3例患者出现永久性下肢无力（0.006%

）。Aromaa[B]等对芬兰近10年来接受硬膜外麻醉17万例患

者的回顾性研究显示,有9例患者出现了严重并发症(0.005%),

其中1例下肢瘫痪，1例永久性马尾综合征，1例腓神经麻痹，1例神经学缺陷，2例细菌性感染，2例与麻醉药液相关

的急性毒性反应，1例硬膜外阿片类药物过量。硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见，

所以难以估计其发生率。严重神经并发症发生率

硬膜外镇痛的安全性法国一项前瞻性的研究[A]

显示，30413例硬

膜外麻醉患者严重并发症的发生率为0.04%

，其

中3例心跳骤停，4例惊厥，6例神经系统损害。Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外麻醉患者永

久性神经损害的发生率为0.03%[B]

，约为Kane[C

]和Aromma[D]报告的10倍。严重神经并发症发生率

硬膜外镇痛的安全性

硬膜穿破

直接损伤

短暂性神经病变

硬膜外镇痛的安全性硬膜外穿剌与置管相关的不良后果ReferenceA.(59)GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplications

relatedtothoracicepidural

.

g)

rc

-r

i

r

l

e,

.

i

lt

i

i

a;

y3t:

-ccidental

dural

punctureC.(46)DiemunschP,etal.Bilateral

subdural

hematoma

followingepiduralanesthesia.CanJAnaesth

1998;45:328-31D(7)AshKm,et

al.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth

1991;38:772-4E.(93)LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpuncture

during9a327o

an1996condmseReantomaomesraAnduEspcsubRevronsiCstetanMJazducheepSanaabilumGan8i5duBepidural

analgesia-a

casereport.ActaAnaesthesiol

Sin

1997;35:1

19-23catheterization.Anesthesiology

1997;86:55-63;硬膜穿破发生率为0.32～1.23%[A,]，可引起病人头痛。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神

经学损害，但是这种情况罕见[B]；利用推注生理盐

水观察阻力消失感的发生率要低于空气[C

]。应用空

气来体会阻力消失感还可能引起气脑[D]

，导致严重

的并发症[E]。硬膜外穿剌与置管相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性

硬膜穿破ReferenceA.(76)JacksonKe,et

al.Suspectedvenousair

embolismduringepidural

anesthesia.Anesthesiology

1991;74:190-1B.(78)JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseof

malignantmeningitis.PalliativeMed

1997;11:483-6C.(57)Furuya

A,etal.Interpleural

misplacementof

anepiduralcatheter.JClinAnesth

1998;10:425-6

D.(175)ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncture

byathoracic

epiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71利用生理盐水体会阻力消失感还可减少硬膜穿

破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率

[A,B]

，其中最为关注的是脊髓与神经根压迫和静脉

空气栓塞。也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报

告[C,D]

，如血胸。硬膜外穿剌与置管相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性

硬膜穿破穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直接

损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免神经损

伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置[A]。为了支

持硬膜外导管在麻醉以后的患者放置，对530名接

受神经外科手术患者在麻醉后放置脑脊液引流针或

引流管的研究显示，患者在术后短期内或术后一年

内并无一例神经损伤[63]。硬膜外穿剌与置管相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性

直接损伤短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，但是相对而言仍不常发生。Auroy等在法国主持的

一项前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中

有5例神经根病变(0.016%

)，其中50%

以上者在3个

月内完全恢复[A]。这个发生率与以前发表的研究结

果类似：即Tanaka报告17439例中短暂性神经病变4例（0.023%

）[B]

，中国Xie报告1304214例中短暂

性神经病变170例(0.013%

)[C]。硬膜外穿剌与置管相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性短暂性神经病变其它一些报道的发生率为0.24～0.56%[A]

。新近

Peterson等报道小儿患者的发生率高达3%

，但是

例数较少[B]。胫骨骨折固定术后等病人硬膜外镇痛

时神经并发症较高[C

]。但是，回顾性的研究证实，

在全膝关节置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显

著关联[D]。硬膜外穿剌与置管相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性短暂性神经病变

硬膜外血肿

感染

导管迁移

硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生

率约为3～12%[A]。但是，随后发生硬膜外血肿

而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊

断与治疗，可导致不可逆性截瘫。临床硬膜外

血肿的发生率尚不明确，但是其发生率似有增

加趋势，这可能与凝血功能改变患者应用区域

麻醉有所增加有关，特别应用低分子量肝素的

患者。硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性硬膜外血肿ReferenceA.(161)VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg

1994;79:1

165-77B.(

152)Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth

1996;21:338-

41C.(43)DahlgrenN,etal.Neurological

complications

after

anaesthesia.Afollow-upof

18,000spinal

and

epidural

anaesthetics

performedoverthree

years

.ActaAnaesthesiol

Scand

1995;39:872-80D.(144)ScottDA,etal.Postoperativeanalgesia

usingepiduralinfusionsoffentanylwithbupivacaine.

Anesthesiology

1995;83:727-37E.(158)TrybaM.Epidural

regional

anesthesia

andlow

molecular

heparin:pro.Anasthesialintensivemed

NotfallmedSchmerzther

1993;28:179-81差异大。Vanderm

eulen等分析18项研究20万例硬膜外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿[A]。Stafford-Smith分析

13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3例患者

（0.0004%

）出现血肿[B]。Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外留置导管的患者，有3例硬膜外血肿（0.03%

）[C]。报道发生率最高的是1014患者有2例（0.2%

）[D]。在综合分析以上数据后，Tryba认为硬膜外镇

痛后脊髓血肿发生率约为1:150000[

158]。硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性硬膜外血肿仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示

许多与之相关的潜在危险因素，其中

血液内稳态异常和(或)应用抗凝剂是显

著的危险因素，特别是应用抗凝剂与

置入和拔除导管时间相关。硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性硬膜外血肿Vanderm

eulen等分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊

髓血肿患者指出，42例（68%

）有血液内稳态异常，其中30

例接受过肝素治疗，12例有凝血疾病或接受抗血小板药物、

抗凝剂或溶栓剂治疗；有46例实施硬膜外麻醉，其中32例放

置硬膜外导管；而该32例患者中有约50%的脊髓血肿是立即

发生在拔除导管后，其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓

度处于治疗水平[A]。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放

置硬膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道17例

产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中14例（82%

）

有出血素质。总之，约87%的硬膜外血肿与某些血液内稳态

异常或椎管内穿剌操作困难有关[B]。ReferenceA.(161)

VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epidural

anesthesia.AnesthAnalg

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135)SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare

1990;18:319-26硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性硬膜外血肿也有研究认为脊髓血肿与应用抗

凝药或抗血小板药物治疗无关。但是

自从低分子量肝素(LWMH)常规用作

预防性抗血栓形成药以来，人们的观

点有大大的改变[A]。ReferenceA.(67)Horlocker

TT,etal.Neuraxial

blockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperative

analgesia

andthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed

1998a;23:164-77硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性硬膜外血肿充分抗凝状态下不应放置

和拔除硬膜外导管。应用低剂

量华法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置导管还是相对安全

的[A]

。国际正常化比率(INR)小

于1.4时拔除硬膜外导管亦属安

全[B]。ReferenceA.(71)Horlocker

TT,et

al.

Postoperativeepidural

analgesiaandoral

anticoagulanttherapy.Anesth

Analg

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Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth

1996;21:517-24

.①口服抗凝药

②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性Horlocker和Wedel综述：硬膜外血肿ReferenceA.(123)RaoTL,et

al.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:an

evaluationof

neurologicsequelae.Anesthesiology

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143)SchwanderD,et

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anesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesth

Reanim

1991;10:284-96血管手术病人在严密

监测凝血状态的前提下，硬膜外导管放置60分钟后可安全地给予全身肝素化[A]

；当肝素浓度低的情况下拔除硬膜外导管亦属安全。皮下注

射小剂量肝素的患者应

用硬膜外镇痛是安全的

[

143]。Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性硬膜外血肿Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素美国至少报道了40例预防性应用LWMH患者在椎管内麻醉后发生了脊髓血肿[A]

。该血

肿的发生可能与术中或术后早

期给予LWMH

、一天两次给予

LWMH以及合用抗血小板药物治疗有关，而欧洲则遵守较为

严格的治疗指南。欧洲地区指

南中新的推荐方案为：24小时给予LWMH一次，在给药后或下一次给药前12小时时放置或

拔除硬膜外导管[B]。ReferenceA.(68)Horlocker

TT,et

al.

Spinal

andepidural

blockadeandperioperativelow

molecularweight

heparin:smoothsailingonthe

Titanic.AnesthAnalg

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rareadverse

drugreactionusingspontaneousreports.Reg

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1998;23:183-9硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性③LWMH

硬膜外血肿④抗血小板药物ReferenceA.(5)Anonymous.CLASP:arandomisedtrial

oflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentof

pre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet

1994;343:619-29

B.(72)HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskof

spinalhematoma

asociatedwithregionalanesthesia.AnesthAnalg1995;80:303-9C.(70)HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasethe

riskof

hemorrhagic

complicationsassociatedwithregional

anesthesia?AnesthAnalg

1990;70:631-4一般认为在接受抗血小板

药物治疗时放置硬膜外导管仍

属较安全的[A,B]

。这得到许多

研究结果支持[C]。②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物

硬膜外导管留置引起的不良后果Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药

硬膜外镇痛的安全性硬膜外血肿硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污

染的器具或药物所致，或内源性的，即机体

菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，

导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至

硬膜外腔。感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破

的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压

迫。硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性感染丹麦对17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示，其硬膜外脓肿发生率为1／1930[A]。其他类似报道的发生率

为2:13000至2:2000[B,C

]。丹麦的研究提示，硬膜外脓肿患者

的导管留置平均时间较长，大部分患者伴有一种或多种免

疫功能低下疾病（恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞

性呼吸疾病等），而且大部分患者围手术期接受抗凝治疗。导管留置2天以内者无一例发生硬膜外脓肿。以往的研

究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[D]。硬膜

外脓肿患者约有50%可引起永久性神经功能缺陷[E

]

，这可

能由于明确硬膜外脓肿诊断到治疗需要较长时间。硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性感染硬膜外镇痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的

相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜

留置硬膜外导管[A]。任何有局部或全身感染的患者均

可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜外导管必

须密切检测硬膜外感染的发生，同时注意抗生素治疗

的效果。应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神

经轴突感染的可能，但是短时间留置导管可能仍属安

全。ReferenceA.(69)Horlocker

TT,etal.Neurologiccomplicationsof

spinal

andepiduralanesthesia.RegAnesthPain

Med2000;25:83-98硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性感染导管放入硬膜外腔后，导管头端可能移

动进入蛛网膜下腔或静脉。经导管单次推注药

物前必须仔细抽吸。推注含肾上腺素的试验剂

量局麻药后病人出现短暂性心动过速，则证实

导管进入血管。应用小剂量局麻药与阿片类药

物持续注射亦可预防严重并发症，如全脊麻以

及可能的神经毒性[A]和惊厥[B,C]等ReferenceA.(90)LeeDS,et

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afterincidentaltotalspinalanesthesia

with2%lidocaine.J

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1994;81:922-3.硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性导管迁移ReferenceA.(27)ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Case

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onsurgicalwards.Anesthesiology

1991;75:452-6导管意外地置入或移动进入硬膜下腔可引起高平面阻滞，此时可能需要气管插管[A]。据报道，导管进入蛛网膜下腔的发生率为0.

15~0.

18%

[B]，而进入静脉的发生率为0.

18%[

125]。硬膜外导管留置引起的不良后果

硬膜外镇痛的安全性导管迁移

用药错误

呼吸抑制

低血压

神经毒性

运动阻滞

硬膜外镇痛的安全性硬膜外药物应用相关的不良后果ReferenceA.(167)WhiteleyMH,etal.Neurologic

symptomsafteraccidentaladministrationof

epidural

glucose.AnesthAnalg

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1999:48:896-9E.(120)PatelPC,etal.Accidentalinfusionoftotalparenteral

nutritionsolutionthrough

an

epidural

catheter.Anaesthesia

1984;22:9-14术后硬膜外镇痛最常选用的药物为LA

、阿

片类药物和可乐定。所有这些药物都可能引起

严重的不良作用。此外，偶而经导管给药错误

有时可导致严重后果。其发生率并不确切，有

病例报道：经硬膜外导管注入糖水[A]、抗生素

[B]、硫喷妥钠[C]和氯化钾[D]（可导致截瘫）以

及胃肠外营养液[E]。硬膜外药物应用相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性用药错误硬膜外腔应用阿片类药物最大的、最常见的副作用是呼吸抑制。一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点，

其在CNS内，特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起

药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制。这方面的文

献报道很多。瑞典分析了15个麻醉科，估计这种呼吸抑制

的发生率为0.24～0.4%，其主要危险因素为70岁以上以及

经其它途径给予阿片类药物。加拿大对56所教学医院的调查显示[A]

，这种呼吸抑制的发生率为

.13%[B]。另有七项ReferenceA.(64)GustafssonLL,et

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extradural

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Epidural

analgesia:prospective

auditof1062patients.AnaesthIntens

Care

1998:26:165-72硬膜外药物应用相关的不良后果研究显示，呼吸抑制的发生率为0.241.6%[C

]。

硬膜外镇痛的安全性呼吸抑制阿片类药物的选择很重要。硬膜外应用吗啡的呼吸

抑制发生率较高，但是，硬膜外吗啡用量小于200ug·h-1

时，其呼吸抑制的发生率并不高于其他阿片类药物[A]

。芬

太尼和二乙酰吗啡为亲脂性，较少引起延迟性呼吸抑制，

但是持续给药下的药物剂量也很重要。有报道3例硬膜外

给予布比卡因与芬太尼20～25ug

·ml-1的患者发生严重呼吸

抑制[B]。据报道PCEA联合应用芬太尼与局麻药时，呼吸

抑制的发生率为0.3%[C

]。ReferenceA.(21)BreivikH,etal.Optimal

epiduralanalgesia:Importanceof

drugcombinationsandcorrect

segmentalsiteof

injection

.Bailliere

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1991;19:282-4C.(96)LiuSS,et

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analgesia

withbupivacaineandfentanyl

onhospital

wards:prospective

experience

eith

1.030srgicalpatients.Anesthesiology

1998;88:688-95硬膜外药物应用相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性呼吸抑制硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与

运动神经，而且可阻滞交感神经，后者可引

起低血压。如果阻滞达到支配心脏的交感神

经水平，即T

1－T5，则可能出现明显低血压

与心动过缓，特别是在低血容量状态[A]。低

血压的程度取决于实际用药剂量；局麻药浓

度越低，对血压的影响越小。ReferenceA.(162)WangCY,et

al.Severe

bronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia

1993;48:514-5硬膜外药物应用相关的不良后果

硬膜外镇痛的安全性低血压布比卡因的研究显示[A,B]，低血压发生率为0.7

3%；该发生率与药物浓度有关。PCEA时低血

压的发生率为6.8

%

[C]

。常规硬膜外应用可乐

定，即单次注射100ug，总量达900ug，可引起明

显的血流动力学抑制与镇静[D]

。当硬膜外联合可

乐定20ug.h-1与布比卡因和芬太尼时，可改善静

息状态和咳嗽时的镇痛效果，但是亦可造成血流

动力学显著变化[E]。ReferenceA.(45)De

Leon-Casasola

OA,etal.Postoperativeepiduralbupivacaine-morphinetherapy.Experiencewith4,227surgicalcancerpatients.Anesthesiology

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clonidineanalgesia

followingsurgery:phase

I.AnesthesiologyE.