慢性阻塞性肺疾病-呼吸系统疾病病例分析（内科诊疗课件）

病历摘要

男性，62岁。反复咳嗽、咳痰11年，喘息3年，加重1周。

患者11年前无明确诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起为重，无发热、心悸，此后上述症状反复发作，多以受凉、冬春季节为甚，每年累计发病时间至少3个月，3年前开始出现喘息，活动后为甚，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可缓解。1周前患者因受凉后，再发咳嗽、咳少量黄脓痰，轻微活动即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规：WBC

9.4×109/L，N

0.92，经抗感染等治疗后，体温降至37.0-38.0℃，但其他症状无明显缓解，遂来我院就诊。本次患病以来，精神、食欲、睡眠较差，需高枕卧位，大小便正常，体重无明显变化。既往体健。否认传染病接触史。无药物过敏史。吸烟40余年，20支/日。无遗传病家族史。

病历摘要

查体:

T

38℃，P

99次/分，R

24次/分，BP

135/80mmHg，急性病容，呼吸急促，精神差，口唇发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。病历摘要

实验室检查：

血常规:Hb

163g/L，RBC

5.32×1012/L，WBC10.7×109/L，N0.82，Plt291×109/L。肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析(未吸氧)示:pH7.35，PaO240mmHg，PaCO254mmHg，SaO2

85%据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。评分标准一、初步诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、Ⅱ型呼吸衰竭 评分标准二、诊断依据1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（1）老年男性,慢性病程，长期大量吸烟史。 （2）临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、喘息,多以受凉,季节变化为诱因,每年累计发病时间至少3个月,此次受凉后再发,并伴发热。 （3）查体：有缺氧、呼吸困难的相关临床表现（活动后气促、口唇发绀、夜间不能平卧休息等），可见肺气肿体征,双下肺可闻及细湿啰音及哮鸣音。（4）血常规示：中性粒细胞比例增高

评分标准二、诊断依据2、Ⅱ型呼吸衰竭（1）有慢阻肺的基础疾病（2）查体：呼吸急促，精神状态差，发绀

（3）动脉血气分析提示：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg评分标准三、鉴别诊断

1、支气管哮喘 2、其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病（支气管扩张、肺结核、肺癌）3、其他引起劳力性呼吸困难的疾病（冠心病、高血压心脏病、心瓣膜疾病）评分标准四、进一步检查 1、痰、血病原学检查:细菌培养+药敏 2、胸部X线片,必要时行胸部CT检查 3、心电图 4、复查血气分析、血常规 5、症状缓解后行肺功能检查

评分标准五、治疗原则

1、戒烟 2、持续低浓度低流量氧疗3、静脉使用广谱抗感染药物 4、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素 5、必要时使用无创通气或机械通气治疗 6、对症治疗:祛痰、止咳、营养支持 7、健康教育 凡大医治病必当安神定