补充性肠外营养支持

补充性肠外营养的临床应用

Clinicalapplicationofsupplementalparenteralnutrition

营养支持与治疗大量的研究结果已证实合理的营养支持对改善病人的临床结局具有重要作用，营养支持已成为临床规范化治疗的重要组成之一还临床营养的一线治疗-------读读石汉平营养支持----营养治疗------读读黎介寿

肠内营养的固有优势与缺陷因为EN的调理和治疗作用大于其营养支持本身的价值。

中心法则：当病人胃肠道功能正常时，首选EN支持在临床实践中，EN的实施常有困难：不能耐受营养液；创伤或手术应激后发生胃排空障碍、肠动力障碍；炎症性肠病、放射性肠损伤病人发生肠狭窄、肠梗阻或肠瘘等并发症EN常难以达到目标剂量，不能纠正病人的负氮平衡，无法满足机体对能量和蛋白质的需求据统计，单独给予EN支持通常需要5～7d才能达到营养治疗的目标量。这是由于病人胃肠道的不耐受导致“一过性阻断”所引起的

SPN与EN的有机结合在EN支持期间，合理给病人补充PN，满足病人对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效地改善病人的营养状况。这种部分营养物质和能量由EN供给，部分能量和氨基酸通过PN补充的营养支持称之为“补充性肠外营养(supplementalparenteralnutrition，SPN)。

给予SPN的对象

需要营养支持治疗的患者，如果ＥＮ提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的６０％时，

通过ＳＰＮ可增加能量及蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求，减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生，可改善患者的临床结局。

合适的能量和蛋白质供给是临床营养支持治疗发挥疗效的基本条件，对满足机体代谢和维护组织器官功能十分重要，有利于应激状态下自噬的修复

2013年，Heidegger等在Lancct报道SPN的临床研究结果，对ICU内单纯给予EN不能达到预期营养目标的病人，在第4～8天给予SPN支持，期间持续评价病人的胃肠功能，根据胃肠功能恢复的情况逐步增加EN量，至第9天达到TEN。这样可使病人的营养供给量在第4天即可接近100％的目标量。结果显示，与单纯给予EN的病人相比较，给予EN联合SPN支持治疗的病人院内感染率显著降低，临床预后明显改善。研究者认为，这是由于合理适当的营养支持改善了机体细胞免疫功能的结果。该项研究证实了SPN的临床价值，但同时亦有学者提出质疑。认为不合理地联合应用EN和PN可能导致营养过度，带来诸如高血糖、肝功能损害之类的代谢紊乱，增加感染等并发症的发生率。临床上，无论是营养不足或是过度喂养均能增加感染等并发症的风险，如何合理规范地进行SPN支持治疗是目前临床营养界关注的焦点。通过合理的ＳＰＮ支持治疗能弥补ＥＮ不足时机体对能量和蛋白质的需求，达到机体目标需要量，有利于组织的正常代谢和维护组织器官功能，特别是重症状态下自噬的修复，从而改善患者的临床结局

同时亦有学者提出质疑。认为不合理地联合应用EN和PN可能导致营养过度，带来诸如高血糖、肝功能损害之类的代谢紊乱，增加感染等并发症的发生率。围手术期患者代谢应激The‘‘EbbandFlow’’Model

Thelaststrawthatcrushedthecamel.给予SPN的时机推荐２：ＮＲＳ-２００２≤３分或ＮＵＴＲＩＣＳｃｏｒｅ≤５分的低营养风险患者，如果ＥＮ未能达到６０％目标能量及蛋白质需要量超过７ｄ时，才启动ＳＰＮ支持治疗。推荐３：ＮＲＳ-２００２≥５分或ＮＵＴＲＩＣＳｃｏｒｅ≥６分的高营养风险患者，如果ＥＮ在４８~７２ｈ内无法达到６０％目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施ＳＰＮ。

欧洲营养学会（ＥＳＰＥＮ）指南推荐实施ＥＮ２~３ｄ仍未能达到目标量时，应在２４~４８ｈ启动ＳＰＮ

美国肠外与肠内营养学会（ＡＳＰＥＮ）指南推荐无论营养风险高低，ＥＮ提供的能量和蛋白质无法达到目标需要量的６０％时，第１周内也暂不使用ＳＰＮ，而是在１周之后再应用

ＳＰＮ。

早期SPN

VS

晚期SPNEPaNIC２０１１年Ｃａｓａｅｒ等［１２］发表的ＥＰａＮＩＣ研究显示，对ＥＮ供给不足的患者，入ＩＣＵ第８天后给予ＳＰＮ比在第３天前给予ＳＰＮ能使更多的患者成功从ＩＣＵ转出，同时延迟ＳＰＮ组的住院时间、感染发生率、器官衰竭和住院费用等较早期ＳＰＮ组均降低。

由于该项研究在设计上存在一些客观限制和缺陷，影响了结果的客观性，受到了不少的挑战和质疑

欧洲命名为ＴＩＣＡＣＯＳ的研究，运用间接测热法实际测定患者的能量消耗值，并以此作为机体能量目标需要量标准个体化指导患者的能量供给，实现早期达到机体能量需要的目标量；该方法与指南推荐的２５ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１相比较，前者住院病死率呈现下降趋势，但同时感染发生率增加，机械通气时间延长

多中心临床研究显示，对ＩＣＵ内单纯给予ＥＮ不能达到预期营养目标的患者，在第４～８天给予ＳＰＮ支持，期间持续评价患者的胃肠功能，根据胃肠功能恢复的情况逐步增加ＥＮ量，至第９天达到完全ＥＮ。结果显示，与单纯ＥＮ组相比，ＳＰＮ组患者的营养供给量在第４天即可接近１００％的目标需要量，且院内感染率显著降低，临床预后明显改善。该研究很好地证明了ＥＮ与ＰＮ联合营养能够使重症患者早期达到机体能量及蛋白质的目标量，可以获得改善院内感染和减少抗生素使用。与其他研究相比较，该研究设计更严谨，纳入的重症患者具有较好的代表性，采用间接测热法实际测定研究者的能量消耗值作指导，严格控制和优化能量及蛋白质的供给，ＳＰＮ是从第４天开始补充，由此避免了早期过度喂养和ＰＮ相关的高血糖等不利影响，使ＳＰＮ的疗效得到了优化。

早期ＳＰＮ较延迟ＳＰＮ在并发症发生率和死亡率上无明显优势，同时考虑到肠外营养费用较高等问题，不推荐早期实施ＳＰＮ

Althoughtheheterogeneityinqualityanddesignofrelevantstudiesprecludesfirmconclusions,itisreasonabletoassumethatinadultcriticallyillpatients,therearenoclinicallyrelevantbenefitsofEPNcomparedwithLPNwithrespecttomorbidityormortalityendpoints,whenfullenteralsupportiscontraindicatedorfailstoreachcalorictargets.However,consideringthatinfectiousmorbidityandresolutionoforganfailuremaybenegativelyaffectedthroughmechanismsnotyetclearlyunderstoodandacquisitioncostsofparenteralnutritionarehigher,theearlyadministrationofparenteralnutritioncannotberecommended.最近一项针对ＳＰＮ补充时机的系统评价纳入了４项随机对照

研究和两项前瞻性研究，综合分析后显示，早期ＳＰＮ较延迟

ＳＰＮ在并发症发生率和死亡率上无明显优势，同时考虑到

肠外营养费用较高等问题，不推荐早期实施ＳＰＮ

营养支持治疗的疗效与疾病的严重程度、机体的营养状况以及代谢变化密切相关。

营养风险越高，早期给予目标需要量的能量和蛋白质，患者的临床结局越能得到明显改善；营养风险较低，机体对能量和蛋白质缺乏的耐受程度较高，给予充足的营养支持治疗效果并不显著，可给予暂时性的允许性低热卡营养支持治疗

因此，准确的评估营养风险对于指导何时实施ＳＰＮ支持治疗具有重要意义

Ｈｅｙｌａｎｄ等进一步研究显示，ＮＵＴＲＩＣ评分（年龄、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、ＳＯＦＡ评分、合并症数量、入ＩＣＵ前住院时间及白介素-６水平）不仅与机械通气时间和２８ｄ病死率等预后指标相关，还与营养支持的疗效密切相关，通过ＮＵＴＲＩＣ评分能筛选出从营养支持治疗中获益的重症患者。ＮＵＴＲＩＣ评分≥６分患者对营养支持的依赖性要高于０~５分的重症患者，其营养支持疗效也明显优于０~５分患者；随着热卡及蛋白质摄入量接近目标量，ＮＵＴＲＩＣ评分≥６分的高营养风险患者的预后明显改善，而ＮＵＴＲＩＣ０~５分的低营养风险患者的预后则无明显改善

SPN的给予剂量

推荐４：

应采用间接测热法测定机体实际能量需要量以指导ＳＰＮ的实施，补充ＥＮ的不足，共同达到机体能量和蛋白质的实际需要量。ＳＰＮ支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，在逐步增加ＥＮ量的同时应逐渐减少ＳＰＮ的用量，并努力恢复到口服饮食。

临床上常根据体质量并应用各种能量公式来计算患者能量和蛋白质的需要量，但这些方法计算患者的能量需求并不能准确地反映患者的实际状况

研究显示，根据Ｈａｒｒｉｓ鄄Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式计算出的能量需求进行营养支持，７５％患者会出现喂养不足或过度喂养

Ｓｉｎｇｅｒ等［１３］研究显示，通过对患者定期进行间接能量代谢测

定，制订动态且个体化的营养目标，ＳＰＮ能显著降低病死率，

改善患者预后。

目前大多数学者和主要营养学会的指

南均推荐采用间接测热法测定患者实际的能量消耗值，作为

机体能量目标需要量的依据。对于无法实际测定患者能量消

耗时，非肥胖患者推荐热卡摄入的目标量为２５ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１，

这是实施ＳＰＮ的关键

合适的蛋白质供给对患者预后同样起着十分重要作用在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠

正负氮平衡、修复损伤的组织及合成蛋白质的作用

需要机械通气的非脓毒症患者在无过度喂养时，蛋

白质摄入量越高病死率越低；当蛋白质摄入量大于１．２ｇ／ｋｇ

时，病死率显著降低［２６］

四、ＳＰＮ的配方成分推荐５：ＳＰＮ的配方应根据机体代谢特点及ＥＮ的实施

效果而定，结合ＥＮ的摄入量来计算ＳＰＮ所需的能量及蛋

白质供给量。ＳＰＮ应尽可能给予足量的所有必需的营养物

质以满足机体代谢需要，采用全合一方式将各种营养物质

混合后输注。

不同与全肠外营养，ＳＰＮ实施目的是为了弥补ＥＮ不足的能量及蛋白质需求，故ＳＰＮ的配方首先需要结合ＥＮ的使用量来计算ＳＰＮ中所需的能量、蛋白质及其他营养素的供给量，然后制订和选择其合理的配方

碳水化合物是ＰＮ主要的供能物质，应占总非蛋白热卡的６０％--７５％。脂肪乳剂是肠外营养理想的供能物质，可提供２５％~４０％的非蛋白热卡（严重高脂血症患者除外）。氨基酸溶液是ＰＮ配方中蛋白质的供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养支持效果

电解质是体液和组织的重要组成部分，对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性以及营养代谢的正常进行均有重要作用。维生素及微量元素也是肠外营养中重要的组成成分，是维持

人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素，在ＳＰＮ的

配方中注意添加。

采用全营养液混合（ｔｏｔａｌｎｕｔｒｉｅｎｔａｄｍｉｘｔｕｒｅ，ＴＮＡ）或

称为全合一方法（ａｌｌ鄄ｉｎ鄄ｏｎｅ，ＡＩ