中小学和中职学校实验技术人才职称评审申报表VIP

———一、基本情况姓名性别出生年月民族相片身份证号码最高学历及取得时间最高学位及取得时间参加工作时间现聘专业技术职务首次起聘时间累计受聘年限何时何地何专业评委会评定实验技术职称以何职称申报本次职称学历教育情况起止年月院校学历层次注：1.“学历教育情况”从高中阶段起填，“办学形式”指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。注：1.“学历教育情况”从高中阶段起填，“办学形式”指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。2.“工作经历”从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。是否毕业办学形式工作经历起止年月在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职证明人任现职以来思想政治素质及职业道德情况任职年份年度考核等次情况本年度因工作失职引发事故及损失情况受处理、处分情况因何原因受何处理、处分处理、处分影响期近5年参加专业技术人员继续教育情况年度学时是否取得继续教育合格证明备注任现职以来专业技术工作情况年度完成专业技术工作日工作内容二、基本能力情况申报正高级实验师：（一）（二）（五）为必填；申报高级实验师：（一）至（五）为必填；申报实验师：（一）（二）（四）（五）为必填；申报助理实验师：（一）（二）（六）（七）为必填；申报实验员：（一）（二）为必填。（一）任现职以来实验课程教学（配合辅助实验教学等）情况起止学年工作单位任教年级（班级）实验课程名称授课时数任现职以来累计学时数：平均每学年授课时数：（二）任现职以来实验教学、辅助实验教学、实验研究和管理质量评估情况（学）年□实验教学质量评估结果：□辅助实验教学质量评估结果：□实验研究和管理质量评估结果：（学）年□实验教学质量评估结果：□辅助实验教学质量评估结果：□实验研究和管理质量评估结果：（学）年□实验教学质量评估结果：□辅助实验教学质量评估结果：□实验研究和管理质量评估结果：（学）年□实验教学质量评估结果：□辅助实验教学质量评估结果：□实验研究和管理质量评估结果：（学）年□实验教学质量评估结果：□辅助实验教学质量评估结果：□实验研究和管理质量评估结果：（学）年□实验教学质量评估结果：□辅助实验教学质量评估结果：□实验研究和管理质量评估结果：（三）任现职以来参与仪器设备的研制或改进情况日期情况提要研制或改进效果（四）任现职以来解决实验技术问题情况日期层级解决问题提要效果、成绩（五）任现职以来设计或改进创新实验作品情况序号时间实验作品名称改进创新内容序号时间实验作品名称改进创新内容123456789101112（六）任现职以来参与实验项目情况立项年月课题（项目）名称课题（项目）下达单位参与人员（按排名顺序填写）已到位经费(万元)是否结题（七）任现职以来独立发表实验技术经验总结或专业论文情况发表年月题目作者名次刊物名称、刊号刊物主办单位（八）基本能力情况：审核人：单位（或相关部门）负责人签名：（公章）年月日三、团队建设工作情况申报正高级实验师：（一）至（四）为必填；申报高级实验师：（一）（二）为必填；申报实验师：填写（一）或（二）；申报助理实验师：（一）为必填；申报实验员，无必填要求。（一）任现职以来辅助实验教学或承担实验技术人员能力培训教学情况起止时间被指导人数指导内容效果、成绩（二）任现职以来承担有关实验活动情况日期层级实验活动名称主要内容参加人数学时数（三）任现职以来参与团队及学科（专业）建设和其他社会服务工作情况及成效（四）任现职以来开展区域内合作式教学活动情况（五）团队建设成效：审核人：单位（或相关部门）负责人签名：（公章）年月日四、实验室管理工作情况（一）任现职以来实验室工作情况及成效申报正高级实验师填写对实验工作做出突出贡献，推动专业发展情况：负责制定实验装备的管理和使用规范及指导性工作情况：为实验室信息化建设作出贡献情况：对学校特色实验教学空间建设制定建设性方案情况：申报高级实验师填写参与实验室管理工作情况：参与制定实验装备的管理和使用规范及指导性工作情况：参与实验室信息化管理情况：申报实验师填写参与实验室管理，编写、修改完善职责范围的工作计划和技术管理规章制度情况：申报助理实验师填写承担教学仪器设备技术管理或协助研制实验仪器设备情况：*必填2年内是否出现因工作失职而引发事故造成损失。如“是”，须填写具体情况。（二）实验室管理成效：审核人：单位（或相关部门）负责人签名：（公章）年月日实验教学工作情况申报正高级实验师：（一）（二）（三）（四）（五）（六）（九）（十）（十一）至少填写其一；申报高级实验师：（一）（二）（三）（四）（五）（六）（七）（九）至少填写其一；申报实验师：（一）（二）（三）（四）（六）（七）（八）至少填写其一；申报实验员，无必填要求。（一）任现职以来完成实验教学项目（课题）情况立项年月项目（课题）名称课题（项目）下达单位参与人员（按排名顺序填写）是否结题结项时间（二）任现职以来本人或指导师生科技创新，参加技能竞赛获奖情况获奖年月技能竞赛名称获奖情况获奖人员授奖部门（三）任现职以来出版发行实验教学著作或译作情况出版年月书名作者名次出版编号出版单位（四）任现职以来发表实验教学论文情况发表年月题目作者名次刊物名称、刊号刊物主办单位（五）任现职以来实验技术教学成果获奖情况获奖年月获奖名称层级授奖部门参与人员（按排名顺序填写）（六）任现职以来完成实验技术相关教材情况出版年月书名作者名次出版编号出版单位被学校采用情况（七）任现职以来教学比赛获奖情况获奖年月获奖名称层级授奖部门参与人员（按排名顺序填写）（八）任现职以来教学研究项目获奖情况获奖年月获奖名称层级授奖部门参与人员（按排名顺序填写）（九）任现职以来入选精品课情况日期层级入选精品课情况主办单位（十）任现职以来开发校本实验教学项目情况日期层级开发校本实验教学项目并推广应用情况（十一）任现职以来教学改进创新实验作品情况序号层级实验作品名称设计或改进情况及效果（十二）实验教学成效：审核人：单位（或相关部门）负责人签名：（公章）年月日实验研究工作情况申报正高级实验师：（一）（二）（三）（七）（八）（九）（十）（十一）（十四）至少填写其一；申报高级实验师：（一）（二）（三）（五）（六）（八）（九）（十）（十一）至少填写其一；申报实验师：（一）（二）（三）（四）（十二）（十三）至少填写其一。（一）任现职以来完成实验研究项目（课题）情况立项年月项目（课题）名称课题（项目）下达单位参与人员（按排名顺序填写）是否结题结项时间（二）任现职以来出版发行实验研究著作或译著情况出版年月书名作者名次出版编号出版单位（三）任现职以来发表实验研究论文情况发表年月题目作者名次刊物名称、刊号刊物主办单位（四）任现职以来发表实验报告情况发表年月题目作者名次刊物名称、刊号刊物主办单位（五）任现职以来研制和设计、加工关键性实验装置或改进仪器设备性能指标情况及效果（六）任现职以来研制重要实验装置情况及效果（七）任现职以来支撑教学科研取得成果情况审批年月审批单位成果名称参与人员（按排名顺序填写）相关行业或机构鉴定结果（八）任现职以来参与制定国际、国家、地方或行业标准情况制定年份层级参与制定内容参与人员（按排名顺序填写）（九）任现职以来实验科研成果获奖情况获奖年月获奖名称层级授奖部门参与人员（按排名顺序填写）（十）任现职以来获得技术成果、科技开发成果情况审批年月审批单位成果名称参与人员（按排名顺序填写）相关行业或机构鉴定结果（十一）任现职以来授权发明专利，实用新型专利、外观设计专利情况授权年月授权单位专利（著作权）名称参与人员（按排名顺序填写）相关行业或机构鉴定结果（十二）任现职以来参与仪器技术改造或加工设计特殊实验装置情况日期情况提要研制或改进效果（十三）任现职期间对实验室精密仪器操作情况（十四）任现职以来研制改造实验仪器设备、大型应用系统或开发大型仪器设备功能情况（十五）实验研究成效：审核人：单位（或相关部门）负责人签名：（公章）年月日七、奖惩情况奖励情况惩处情况八、破格条件破格条件具体情况或业绩成果学历资历情况实验教学情况实验研究情况推动教育事业发展情况九、个人述职报告（任现职以来在思想政治表现、实验教学、实验研究、团队建设及实验室建设等方面能力及履行职责情况、成绩）十、学校（单位）聘期考核意见专业组、教研组（基层单位）对聘期考核意见：负责人签名：年月日聘期考核结果：负责人签名：校（单位）公章年月日学校（单位）领导对聘期考核意见：负责人签名：年月日十一、学校（单位）对申报材料审核意见负责人签名：（单位公章）年月日十二、学校（单位）评前公示情况负责人签名：（单位公章）年月日十三、学校（单位）实验技术职称评审委员会或学校（单位）推荐意见评委会主任或校长签名：（单位公章）年月日总人数参加人数表决结果备注同意票数不同意票数十四、审核及评审意见主管部门审核意见：负责人签名：（公章）年月日县（区）人社部门审核意见：经办人签名：（公章）年月日市（省直主管部门）人社部门审核意见：经办人签名：（公章）年月日评委会办公室审核意见：评委会办公室（公章）年月日职称评审委员会意见评议组对同志的意见：评议组负责人签名：年月日评议组人数到会人数备注评审委员会对同志的评审意见及结果：评委会（公章）主任委员签章：年月日评审委员会人数到会人数表决结果备注同意票数不同意票数评审结果公示情况：评委会办公室（公章）年月日职称审核确认意见：职称审核确认单位（公章）年月日职称证书编号注：电子职称证书查询网址：/gdweb/ggfw/web/pub/ggfwzyjs.do

申报人诚信承诺书本人郑重承诺，已仔细阅读有关实验技术人才职称评审政策文件，并理解其内容和要求。自愿申报参加职称评审