儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）解读

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2024版解读中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组中国医师协会儿科医师分会内分泌遗传代谢学组中国医师协会青春期健康与医学专业委员会中华儿科杂志编辑委员会通信作者：巩纯秀，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院内分泌遗传代

谢科，北京;

罗小平，华中科技大学同济医学院附

属同济医院儿科，武汉4

傅君芬，国家儿童健康与

疾病临床医学研究中心浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科，杭州·

标准

·

方案

·

指南

·儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)中华儿科杂志2024年12月第62卷第12期Chin

JPediatr,December2024,Vol.62,No.12儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读·1128·1

指南制订过程3

指南相关临床问题2

相关定义儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读糖尿病酮症酸中毒是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，多见于1型糖尿病，以高

血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为特征，病死率为0.15%～0.30%,是危害儿童健

康的危重症。早期识别，正确、及时和恰当的处理，对降低DKA病死率意义重大。DKA相关研究

有一定进展，亟须对2009年儿童DKA

诊疗指南进行更新，以便临床医师全面理解

并规范和恰当地应用最新诊疗方法。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读第一部分：指南制定过程分级

具体含义证据质量分级

高(A)中(B)低(C)极低(D)推荐强度分级

强(1)弱(2)非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实

值，但也有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当良好实践声明基于非直接证据或专家意见或经验形成的

推荐1.指南制订方法与注册：采用推荐意见分级的评估、制订及评价方法对证据体的证据质量和

推荐意见的推荐强度分级并按卫生保健实践指

南的报告条目进行报告，本指南也引用了依据

专家临床经验、尚无直接证据支持的临床问题

形成共识性推荐意见，即良好实践声明，分级

含义见表1。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南制订过程表

1证

据

质

量

与

推

荐

强

度

分

级第二部分：相关定义

糖尿病酮症酸中毒诊断参考“2022年国际儿童和青少年糖尿病协会制订指南”

四肢乏力、精神不好3项标准需均符合):(1)静脉血糖>11mmol/L;(2)静脉血pH<7.3

或血HCO-<18

mmol/L;(3)酮尿症或酮血症(酮尿症基于尿酮体定性分析

“++”以上，酮血症基于静脉血β羟基丁酸≥3mmol/L)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读相关定义第三部分：指南相关临床问题

临床问题1:DKA

严重程度如何分度?推荐意见1:使用静脉血气分析pH

或

HCO-

评估中重度

DKA。pH<7.1

或

HCO-<5

mmol/L为重度；pH7.1~<7.2或

HC0-5~<10mmol/L为中度(GPS)。静脉血气pH7.2~<7.3

或HCO-10~<18

mmol/L时为轻度。静脉

HCO-<18mmol/L,较<15

mmol/L灵敏度更高，尤其是对于基层医疗机构，推荐以

HCO-<18mmol/L,为轻度诊断阈值(1C)。证据概述：一篇横断面研究(纳人690例DKA

患儿)发现血清HCO-与静脉血气pH

呈对数线性关系，分别以血清

HCO-<15mmol/L和<18

mmol/L为阈值，诊断DKA

的灵敏度分别为84.9%和100%,而特异度为97

.0%和89

.6%。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题考虑到资源有限的地区可能无法进行静脉血气检查，为早期识别酮症酸中毒，

血清HCO-是一个简单、可靠且敏感

的指标，HCO-<18

mmol/L可以敏感

地预测

DKA。此外ISPAD指南及2023年加拿大儿科协会共识对于轻度DKA

时HCO-的阈值均选择<18mmol/L。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读酮症酸中毒指南相关临床问题指南相关临床问题推荐说明：DKA

严重程度分度是建立在确诊DKA

的基础上。既往的共识指南均推荐按照pH

或者

HCO-进行分度。尚无依据血气pH

和血清HCO-对

DKA

进行轻度、中度、重度的分度界值研究。

最初分度是为了研究胰岛素依赖型糖尿病的远期并发症而进行的人为划分，后续研究的分度并不

一致。2004年欧洲儿科内分泌学会和美国劳森威尔金斯儿科内分泌协会发表的联合共识中重新

定义了DKA分度，后续指南或共识基本沿用该定义。儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读轻

度DKA

的HCO-诊断阈值上仍有争议ISPAD

指南和

CPS共识支持<18mmol/L,作为阈值而其他儿童

DKA

共识均支持<15

mmol/L作为阈值。由

于中国医疗水平存在地区和城乡差异选择灵敏度较高的18mmol/L,

作为阈值

可避免延误病情。临床问题2:如何选择纠正DKA

的补液方式以及判断快速补液时机?推荐意见2:轻度脱水者可选择口服或者静脉补液(GPS)

。中度脱水以上的患儿

均需静脉补液(GPS)。存在组织灌注不足而无休克表现的DKA

患儿，快速补液阶

段推荐生理盐水(0.9%NaCI)10~20ml/kg,30~60

min静脉滴注(GPS)。

存

在组织灌注不足而有休克表现的DKA

患儿，快速补液阶段推荐生理盐水10~20

ml/kg,10~15

min静脉滴注，第1小时总量不超过40ml/kg(GPS)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题指南相关临床问题证据概述：缺乏与快速补液相关的高质量研究，在快速补液阶段的液体量和输注时间以及第1小时内输注的液体最大量并未达成共识。关于口服补液的指征仅有2009年中国指南和2022年ISPAD

指南支持在轻度脱水

的

DKA

患儿中应用，但2023年CPS指南建议无论程度轻重均需静脉补液。建议快速补液阶段的首次液

量为10~20ml/kg,输注时间范围在20~60min,

外周灌注不足程度越重的患儿，快速补液阶段的液体量

应该越多且液体输注速度(后续简称液速)越快，需根据外周循环有无好转，按10ml/kg适量追加。推荐说明：纠正DKA

(简称纠酮)的液体疗法分为两个阶段，第一阶段为快速补液，第二阶段为维持补液。结合

临床实践和不同地区医疗条件，轻度DKA

患儿可首先考虑口服补液。中度及重度DKA

患儿应考虑静脉补液，

根据外周循环情况选择液量及液体速度。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题在快速补液阶段，存在组织灌注不足且有休克表现的DKA

患儿，应尽快补液维持外周循

环稳定，按生理盐水10~20ml/kg,10~15min静脉滴注，而存在组织灌注不足而无

休克表现的

DKA

患儿可稍缓补液，按照生理盐水10~20ml/kg,30~60

min静脉滴

注。毛细血管再充盈时间延长、皮肤黏膜干燥、脉搏细弱、眼窝凹陷、无泪，少尿及

四肢末梢凉是提示外周循环不良的有效体征，第一次补液完成后可跟据外周循环恢复

情况按10ml(kg.

次)追加，第1小时不超过40ml/kg,

体重>50kg

患儿第1小时液体总量不超过2000ml。临床问题3:快速补液阶段液体如何选择?推荐意见3:推荐使用品体液而不是胶体液(GPS)。

首选生理盐水(1B)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读证据概述：一项RCT

研究(40例)发现，使用3%

NaCl

或生理盐水进行快速补液在纠酮时间的差异无统计学意义(18比17.35h),

且

3

%

NaCl

并没有增加脑水肿

的发生风险(两组中各有1例患儿发生脑水肿),但可能会增加高钠血症、高氯血症、高氯型代谢性酸中毒的发生风险。

一项RCT

研究(77例)发现，生理盐水与

乳酸钠林格液相比，血清HCO-恢复正常的时间(HCO-≥15mmol/L)[(6.2±4.7)

比(8.6±2.3)h,P=0.26]

和静脉血pH

恢复正常(pH≥7.3)的时间[(7.5±1.8)比(8.5±2.8)h,P=0.54]

差异无统计学意义，但重症监护病房的住院时间更矩

[3.8(15.8,26.4)比17.3(14.0,23.3)h,P=0.026]。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题进行亚组分析发现重症

DKA患儿(pH<7.1)中乳酸钠林格液进行快速补液的患儿HCO-恢复正常的时间(P=0.002)和pH

恢复正常时间(P=0.028)

均低于使用

生理盐水的患儿。另一项

RCT

研究(66例)发现，应用生理盐水快速补液在纠酮

时

间(RR=0.96,95%CI0.86~1.13),PICU

住院时长[48(48,60)比47(24,54)h,P=0.276],病死率(2%比0,P=0.164)

的结局指标上与平衡液Plasma-Lyte

(等渗性多电解质平衡溶液)差异无统计学意义，且不会增加急性肾

损伤的发生风险(OR=1.22,95%CI0.43～3.43,P=0.70)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题指南相关临床问题推荐说明：临床中在快速补液阶段广泛应用品体液，并且国外指南均推荐选择品体液而

不是胶体液。现发表的研究为不同晶体液之间的比较。基于指南制订工作组的定性

描述，生理盐水在纠酮时间与乳酸钠林格液和平衡液

Plasma-Lyte

相比无明显差异。尽管重症

DKA

患儿中乳酸林格液在缩短纠酮时长上有一定的优势，但是基于中国国情，

考虑临床用药的普及性、可获得性、经济性，仍推荐快速补液时首选生理盐水。临床问题4:维持补液时液体速度和液体张力如何选择?推荐意见4:推荐24~48h完成补液(1B)。推荐0.45%～0.9%的NaCl

溶液作为维持补

液液体(1B)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题证据概述：一项关于DKA补液治疗的

Meta

分析(AMSTAR-2=14),纳入2篇RCT研究

(1439例),主要结局指标为纠酮时间，36h补液法(先快后慢)相较于48h补液法(匀速)缩短了纠酮时间(均数差=1.42,95%CI0.28~2.56,I=98%)

。但是对于其他结局指

标，发生脑水肿(RR=0.50,95%CI0.15~1.68,I=0)以及格拉斯哥昏迷评分连续2次低于14分(RR=0.77,95%CI0.44~1.36,I=0),36h和48h

补液法差异无统计学意义。

一项来自美国多中心的RCT

研究(714例)显示，与48h补液相比，36h补液在开始纠酮

后

4h内二氧化碳分压以及阴离子间隙好转更明显，但高血氯性代谢性酸中毒的发生风险更高(46.1%比35.2%)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题在关于DKA

液体治疗的Meta

分析(1255例)中，36h或48h

补液法的分组基础上以不同补液张力进行亚组分析，主要结局指标为纠酮时间，0.9%

NaCl

溶液与0

.45%~0

.9%NaCl

溶液相比，差异无统计学意义，次要结局脑水肿和GCS

评分下降程度亦差异无统计学意义(均P>0.05)。推荐说明：中国儿科临床较广泛应用24h补液法治疗。但尚缺乏相关临床研究，也缺少24h

和36h

补液法的对比研究。尽管快速补液法在纠酮时间和恢复代谢紊乱方面有一定的优势，但会增加高血氯性代谢性酸中毒的风险，结合ISPAD、CPS

及英国儿科内分泌和糖尿病协会等指南或共识，应在24~48h完成补液，维持补

液张力推荐0.45%~0.9%的NaCl

溶液，0.45%~0.9%NaCl

溶液由生理盐水稀释得来，维持补液期间需密切监测血清电解质水平，以免出现高氯性代谢性酸中毒。临床问题5:胰岛素剂量如何选择?推荐意见5:起始静脉短效胰岛素推荐剂量为0.05~0.10U/(kg.h)(1B)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题证据概述：指南制订工作组制订的

Meta

分析包括3项RCT

研究(140例),所纳入研究临

床异质性较小，纳人人群年龄范围、DKA

诊断标准及终点。汇总发现判断标准等一致

性相对较强0.05U/(kg.h)

与0.10U/(kg.h)

组别患儿年龄(均数差=-0.20,95%CI-0.53~0.14,P=0.189,I=40%),

初始

pH

(均数差=0.31,95%CI-0.03~-0.64,P=0.64,I=0)差异无统计学意义。主要结局指标血糖降至目标范围(13.9mmol/L)

时间(均数差=0.06,95%CI-3.85~3.97,P=0.294,I=18.3%)以及酮症酸中

毒纠正时间(均数差=0.57,95%CI-2.24~3.37,P=0.314,I=13.6%),两种剂量差异无

统计学意义。次要结局指标低钾血症(RR=0.65,95%CI0.41～1.04,P0.817,I=0)以

及低血糖发生率(RR=0.55,95%CI0.27~1.11,P=0.624,I=0),两种剂量差异无统计

学意义。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读此外，国外指南或共识均一致推荐起始短效胰岛素剂量为0.05~0.10U/(kg.h)。推荐说明：DKA

快速补液开始1h后静脉应用短效胰岛素剂量可以选择0.05~0.10

U/(kg.h)。一般情况优先选择0.10U/(kg.h),

对于小年龄(尤其是<5岁)儿童或初始血糖<13.9mmol/L的患儿可以优先考虑选择0.05

U/(kg.h)。在纠酮过程中如果监测血糖下降至14~17

mmol/L或者血糖下降速度仍

>5mmol/h则需要启动含糖液(外周静脉含糖液浓度≤12.5%,中心静脉含糖液

体浓度≤25%)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题对于胰岛素较敏感的患儿，如果多次调整含糖液浓度血糖下降速度仍>5mmol/h,可以考虑降低胰岛素剂量[最低可降至0.03U/(kg.h)],但要密切评估治疗效果，保证

纠酮治疗的有效性。临床问题6:维持补液时补钾指征以及如何选择补钾浓度?推荐意见6:治疗时若初始血钾≥5.5mmol/L纠酮过程中暂时给予不含钾液体，每小

时监测血钾，血钾降至<5.5

mmol/L,

并有尿时开始静脉补钾；初始血钾正常，推荐静

脉补钾浓度为40

mmol/L(0.3%)(1B)

。

初始血钾在2.5~3.5mmol/L,宜在复苏补

液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为40mmol/L;

如若复苏补液后才开始补钾，

则推荐静脉补钾浓度为60mmol/L(0.45%)(1B)。

初始合并严重低钾血症时(<2.5mmol/L),可暂停复苏补液后的胰岛素治疗，积极补钾直到血清钾水平>2.5mmol/L(GPS)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题指南相关临床问题推荐意见7:纠酮应持续补钾(静脉为主，口服为辅),根据监测的血清钾浓度调整补钾速度(GPS)。静脉补钾的最大速率为0.5

mmol/(kg.h),如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降低胰岛素持续输注剂量；纠酮

结束后仍有低钾血症时可继续口服补钾(GPS)。推荐意见8:合并肾功能衰竭无尿或少尿患儿，慎重补钾(GPS)。证据概述：单中心回顾性病例系列研究(92例)中13例(15%)患儿存在高钾血症(>5.5mmol/L),最高值为7.1

mmol/L,8例(9%)患儿存在低钾血症(<3.5mmol/L),最低值为2.5mmol/L。对于高钾血症患儿仅

在血钾低于5mmol/L

后才开始补钾。若患儿初始血清钾≥4mmol/L,

补钾浓度为40mmol/L;血清钾<4mmol/L,

补钾浓度为60

mmol/L。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读治疗后有31例患儿出现低钾血症，接受60mmol/L

补钾浓度的患儿低钾发生率明显低于接受40mmol/L补钾浓度的患儿，治疗结束时仍有23例患儿有低钾血

症。DKA

患儿治疗后普遍存在钾缺乏，补钾浓度至少为40mmol/L

才有可能维

持正常的血清钾水平。此外，仅ISPAD

共识提及低钾血症时可在快速补液及胰

岛素治疗前补充含钾液。推荐说明：DKA

患儿体内钾缺乏为3~6mmol/kg,主要来自细胞内。细胞内钾

的消耗是由于高渗及酸中毒状态，以及胰岛素缺乏引起的糖原分解和蛋白水解

引起的跨细胞转移。钾也可以通过呕吐和渗透性利尿从体内流失。此外，脱水

会导致继发性醛固酮增多症，从而促进尿钾排泄。尽管患儿存在脱水、钾缺乏，

但起病时血清钾水平异质性大，正常、升高或降低均有可能。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题指南相关临床问题DKA

引起的肾功能障碍会加重高血糖并减少尿钾排泄从而导致血清钾水平升高。使用胰岛素和纠正酸中毒可使钾进入细胞内，且由于胰岛素还具有类醛固酮作用，增加尿钾排泄，因此DKA

治疗期间血钾水平降低。治疗中需要持续补钾并间断监测电解质水平并调整补钾速度。基于患儿初始血钾水平可选择不同时机及不

同浓度含钾液进行补钾，临床应用的含钾注射液如葡萄糖氯化钠钾注射液(100ml

含

2mmol

钾)、门冬氨酸钾镁注射液(1ml

含0.26mmol

钾)、15%的氯化钾(1ml

含2mmol

钾)、10%的氯化钾注射液(1

ml含1.3mmol钾),需要自行配比为含40mmol/L(0.3%)或60mmol/L(0.45%)的含钾液。纠酮结束后，仍可能表现为低钾血症，可继续口服补钾，一般单次口服补钾剂量为1.0~1.5mmol/kg,根据检测血钾水平酌情

增加口服次数。静脉补钾的最大速率为0.5mmol/(kg.h),

如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降

低胰岛素输注速度。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题临床问题7:什么情况下使用碳酸氢钠?推荐意见9:不建议常规使用碳酸氢钠(2C)。严重酸中毒(pH<6.9)

或

者危及生命的高钾血症可考虑使用(GPS)。证据概述：指南制订工作组制订系统评价包括4个研究(575例),DKA

治疗过程中碳酸氢钠治疗与非碳酸氢钠

治疗者相比，发生脑水肿的风险增加0.13倍(OR=0.13,95%CI(0.06~0.21),P<0.001)

。国外指南和共识均强调碳酸氢钠治疗临床弊端高于益处，不建议常规应用，重度DKA

或危及生命的高钾血症时可酌情应用。推荐说明：指南工作组制订的系统评价提示使用碳酸氢钠会使脑水肿风险增加。儿童缺乏碳酸氢钠应用指征的高质量研究，也缺乏临床获益数据，证据尚不支持在DKA

的常规治疗中使用碳酸氢钠，尤其是儿童。仅在严重的酸中毒(pH<6.9)

且心脏收缩力下降才可考虑应用碳酸氢钠，可按5%NaHCO1~2ml/kg稀释后缓慢静脉滴注1h以上。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题临床问题8:发生脑水肿的危险因素是什么?推荐意见10:重视严重酸中毒，静脉pH值越低，HCO-

水平越低或二氧化碳分压越低，脑水肿风险越高(1D)。重视初始严重高血糖(2D)新诊断糖尿病(2D)以及尿素/肌酐水平升高的患

儿(2D)。推荐意见11:关注反复

DKA(GPS)

、小年龄(尤其是<5岁)、难以矫正的低钠血症以及开

始治疗的第1小时内即开始应用胰岛素的患儿(GPS)。证据概述：指南制订工作组制订的系统评价包括14项回顾性病例对照研究，1项回顾性联合

前瞻性巢式病例对照研究，1项前瞻性巢式病例对照研究(11206例)显示了4类危险因素。

(1)病史(15个研究，11062例):新发糖尿病患儿出现DKA

合并脑水肿是非新发糖尿病患儿

的1.38倍(OR=1.38,95%CI1.10~1.74,P=0.005)。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读(2)起病年龄(8个研究，5903例):发生脑水肿事件的DKA

患儿相较于无脑水肿的DKA

患儿，起病年龄更小(均数差=-1.98,95%CI-2.08~-1.88,P<0.001)

。(3)血气分析：静脉血

pH(9个研究，2294例)越低(均数差=-0.14,95%CI-0.18~-

0.10,P<0.001),HCO-水平(9个研究，2325例)越低(均数差=-3.01,95%CI-

3.76~-2.25,P<0.001)以及二氧化碳分压(8个研究，2124例)越低(均数差=-4.37,95%CI

-7.19~-1.55,P=0.002)的DKA

患儿发生脑水肿的可能性更高。(4)生化指标：静脉血糖(9个研究，2294例)越高(均数差=102.68,95%CI46.52~158.84,P<0.001),

渗透压(5个研究，500例)越高(均数差=10.70,

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题95%CI2.45~18.95,P=0.01),

尿素氮(7个研究，2065例)(均数差=9.41,95%CI7.21~11.60,P<0.001)以及肌酐(3个研究，1594例)水平越高(均

数差=0.43,95%CI0.28～0.59.P<0.001)的DKA

患儿发生脑水肿的可能性更高；

校正钠水平(5个研究1184例)(均数差=2.22,95%CI-0.29~4.74,P=0.08)不

是DKA患儿发生脑水肿的危险因素。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题推荐说明：严重酸中毒作为所有指南公认的危险因素值得关注，本指南通过定性研究也发现严重酸中毒(静脉血pH

值越低，HCO-

水平越低以及二氧化碳分压越低)是脑水

肿的重要危险因素。当前研究提示需重视的其他因素还包括新发糖尿病、静脉血糖

高、渗透压升高、尿素氮/肌酐水平升高、血钠不升、有效渗透压降低及补液量过

大在其他指南或共识中亦有提及，但并未达成一致认可。起病年龄小虽然在指南工

作组制订的系统评价中作为有意义的危险因素，但是尚缺乏关于年龄段分层的证据，

仅

在CPS诊疗指南中明确提出5岁以下是脑水肿的危险因素。基于共识建议、指南

指定组的定性研究以及本指南制订工作组专家讨论结果，建议关注反复

DKA

及年龄

小(尤其是<5岁)的患儿，亦需关注液体疗法过程中出现难以矫正的低钠血症以及开

始治疗第1小时内即开始应用胰岛素的患儿。虽然校正钠水平高低在系统评价中差

异无统计学意义，但是该指标能间接反映渗透压高低，

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题指南相关临床问题一旦诊断DKA

后需要密切监测生命体征、出人量及电解质水平，避免延误脑水肿诊疗时机。临床问题9:如何诊断与识别脑水肿?推荐意见12:脑水肿的临床诊断参考Muir

等制订的标准(表2),项目

症状诊断标准对疼痛的异常运动或言语反应去大脑或去皮质僵直脑神经麻痹(尤其是动眼神经、滑车神经和外展神经)异常的神经源性呼吸模式(长吸式呼吸、潮式呼吸)主要标准精神状态异常持续心率减低(每分钟降低≥20次),排除睡眠或血容

量减低因素尿失禁次要标准呕吐头痛嗜睡或不易唤醒舒张压>90mmHg年龄<5岁注：1

mmHg=0.133kPa儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读表2

临床诊断脑水肿标准指南相关临床问题即满足1个诊断标准或者2项主要标准或者1项主要标准加2项次要标准(1C)。推荐意见13:如果临床怀疑脑水肿，即刻开始治疗，不应等头颅影像学检查结果而延误治疗时机(1C)。证据概述：一项关于儿童DKA的横断面研究(脑水肿病例组26例，年龄、渗透压和

静脉二氧化碳分压匹配的无脑水肿对照组58例)中将颅内压升高的特异性症状为

诊断标准，脑水肿患儿中频繁出现但对照组中很少出现的症状为主要标准，两组均有的症状但脑水肿组发生频率更高的症状为次要标准。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读绘制诊断ROC

曲线后发现以1个诊断标准(7例)或2个主要标准(11例)或1个主要加2个次要标准(6例),诊断脑水肿的灵敏度为92%,特异度为96%,可应用于临

床评估并早期诊断脑水肿。

一项纳人23例接受头颅CT

平扫及高渗盐水治疗的

DKA

患儿的回顾性病例对照研究中11例患儿头颅CT平扫在高渗盐水治疗前，正

常4例，异常7例；余12例头颅CT平扫在高渗盐水治疗后，正常8例，异常4例。按

头颅CT

平扫结果异常才进行高渗盐水治疗的患儿，CT

平扫与治疗间隔时间中

位数为70

min,

提示依赖头颅CT可能导致脑水肿治疗的显著延迟。另一项纳

入12例DKA

合并脑水肿患儿的回顾性病例对照研究中8例接受CT

平扫，结果为

阴性，其中有4例直接进行了高渗盐水治疗，与CT平扫间隔时间为65~120

min;

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题指南相关临床问题余4例怀疑脑水肿但未接受CT平扫的患儿中，有3例接受了脑水肿治疗，接受治疗者精神状态均有好转，提示影像检查可能延误脑水肿治疗时机。

ISPAD

共识一直沿用Muir

等制订的脑水肿诊断标准，并建议在依据临床症状和体征怀疑脑水肿时即应开始治疗，不需要等待头颅CT

检查。推荐说明：有临床意义的脑水肿发生率为1%.脑水肿患儿的病死率约25%,因此早期识别和及时治疗至关重

要。脑水肿通常在治疗后12h内发生，也可在治疗前或后24~48h发生，基于Muir

等制订的临床诊断标准

能有效床旁识别脑水肿，患儿满足诊断标准时应尽快对症治疗，而不是依据头颇CT平扫结果，因为快速CT平扫诊断脑水肿的阳性率低于40%,且等待期间脑水肿可能进展而延误治疗。对症治疗有效且生命体征平

稳时可考虑进行快速头颅CT

平扫辅助诊断。视神经鞘超声评估有可能作为快速床旁诊断的工具，但灵敏度和特异度有待临床研究证实，尚未进行临床推广。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读指南相关临床问题推荐意见14:对于临床高度怀疑合并脑水肿的患儿，在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注，推荐0.5~1.0g/kg,30

min内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以2h

后重复1次，应用过程中监测出人量和电解质，保证

循环血容量稳定(1C)。推荐意见15:反复甘露醇治疗无好转，或者治疗中血钠进行性降低的患儿可考虑静脉滴注3%NaCl

溶液，密切监测电解质和渗透压(2D)。证据概述：

一项来自1999至2009年的回顾性队列研究(43107例),主要研究对象为合并脑水肿的DKA(1632

例),治疗方式包括单用甘露醇(1202例)、单用3%NaCl(299

例)、甘露醇联合3%NaCl(131

例),

结果表明甘露醇联合3%NaCl

治疗组病死率(9.2%)显著高于单用甘露醇或3%NaC

组的病死率(分别为2.6%和3.7%,P<0.001),

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2024)解读多因素分析发现单用3%NaCl

与单用甘露醇组相比病死率更高(调整后OR=2.7195%CI1.01~7.26),因

此

3

%NaCl

无论是联合甘露醇还是作为单一

治疗方式均可导致合并脑水肿的DKA

患儿病死率增加，应慎重应用。

一项纳人

11例DKA

合并脑损伤患儿的回顾性研究中，患儿在治疗过程中均出现了脑水肿

预警症状，有1例17岁的高加索女性患儿死亡该患儿以伴持续性腹痛就诊，抗菌

药物治疗无效急诊评估后诊断重度DKA,纠酮过程中精神状态持续恶化，7h后呼

吸心脏骤停，高级生命支持23h

后死亡，未及时应用甘露醇。有5例患儿接受1次甘露醇静脉滴注，4例患儿接受2次甘露醇输注，1例患儿因为甘露醇的快速利尿

作用导致血容量降低，继发肾前性少尿，血钠进行性降低，神经系统症状进一步恶

化，限制液体量后静脉滴注12.5g人血白蛋白提升胶体渗透压，