2个卫生护理行业标准解读

护理行业标准解读贺州市人民医院腺体血管外科黄剑

主要内容卫生标准与行业发展护理标准专业的组织发展护理分级标准解读静脉治疗护理技术操作规范解读卫生标准定义标准:为了在一定的范围内获得最佳秩序,经协商一致制定并由公认机构批准,共同使用和重复使用的一种规范性文件(GB/T20000.1）卫生标准:是指为实施国家卫生法律法规和有关卫生政策,保护人体健康,在预防医学和临床医学研究与实践的基础上,对涉及人体健康和医疗卫生服务事项制定的各类技术规定《卫生标准管理办法》卫生标准化:制定或贯彻实施卫生标准全过程的活动。卫生标准分类代号根据标准化法：国家标准：GB.GB/T行业标准：WS、WS/T地方标准：DB加行政区划代码企业标准：Q根据职业病防治法国家职业卫生标准：GBZ、GBZ/T我国护理标准专业的组织发展一、体系建立阶段1.2012年，卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会。由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。秘书处挂靠卫生部医院管理研究所任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准。2.制定我国护理标准专业的体系和框架。为我国护理标准的系统化制定和发展奠基。3.制定我国护理标准专业5年制（修）订发展规划，使我国护理标准的制修订工作从国家的层面逐步实现有方向、计划。二、规范化发展阶段1、2011年原卫生部批准立项的《护理分级》和《静脉治疗护理技术操作规范》，已于2013年由卫生计生委发布，从2014年5月1日经开始执行。2、2013年，由护理标委会提议的《压疮护理》和《疼痛评估》两项标准获批，正在起草中。3.2014年，由护理标委会提议的《护理记录书写规范》获批对护理专业发展的促进1.是护理专业发展的重要技术基础没有护理管理、技术和服务等标准,也就谈不上质量；是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则；2.是加强护理管理的技术依托；3.是出现质量纠纷时,重要的仲裁依据；4.提高护理工作的标准化程度。护理分级解读护理分级标准制定背景护理分级标准问题与对策护理分级标准条款解读背景1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》,其中在护理工作制度中做出了患者入院后,应根据病情决定护理分级,特级护理、一级、二级、三级护理四个级别,并对每个级别的护理内容作了明确的规定。背景存在问题:划分依据不够充分护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度以及病人的资源等等内容，“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面收费的问题,事实上很多得到护理照顾的病人,收费并没有相一致,护理服务劳动价值体现不足。不能很好指导临床合理配置护理人力的依据2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力,将患者的自理能力作为分级护理依据之一,使护理级别的确定依据更加完善.卫医政发〔2010〕108号医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。按照协商一致规定起草团队组成----5家以上医院一致性:起草组成员意见的一致性反复征求意见，最后形成一致性标委会委员审核通过的一致性（3/4人举手通过）卫生行政主管部门同意最后由卫生部发布——行业推荐性标准如何理解标准的内容一条主线:以病人为中心二个立足点:现有政策规定、行业可执行的能力三点注意:1.医护合作2.结合实际不等于降低标准3.高于标准，应遵循循证和科学的原则完善患者自理能力的量化评估重点补充了自理能力分级的技术依据工具:用测量日常生活活动能力（ADL）的Barthes指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据。Barthel指数评估量表评估内容:共10项进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估时间:入院、病情变化时、手术、出院Barthel指数评估量表评估内容:共10项进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估时间:入院、病情变化时、手术、出院评估所需时间:5min左右评估方法:直接观察或访谈日常生活活动能力（ADL）

Barthel指数评定表

项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食105－－2.洗澡50－－3.修饰50－－4.穿衣1050－5.控制大便105（偶尔失禁）0（失禁）－6.控制小便1050－7.如厕1050－8.床椅转移15105－9.平地行走15105－10.上下楼梯1050－生活自理活动能力评估

自理能力等级Barthel得分需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41~59分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖60~99分极少部分不能自理，部分需他人照护无需依赖100分完全能自理，无需他人照护护理级别由谁来制定？依据2009年《综合医院分级护理指导原则(试行)》中规定可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果目前你院护理级别由谁确定？–医生确定占76%。–护士确定占4%。–医生和护士共同确定占20%A）由医生决定:医生更多的从患者病情角度考虑,缺乏对患者自理能力的评估，部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实际状况难以吻合B）由护士决定:由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患建议:参照国家医院管理工作制度等相关文件规定:在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如:由护士提供患者的自理能力评估结果后,再由医生综合病情制定或更改护理级别）护理级别是否还可以使用“Ⅰ级A.B”？1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其它级别描述2、临床部分单位原使用的“Ⅰ级A.B”实际是在落实分级护理措施时的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年性痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病的轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上一定存在差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力安排与调配。

护理级别是否还可以使用“Ⅰ级A.B”？所以,实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧,新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估,提供有针对性的护理服务,并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人力配置。如何使用Barthel指数量表评定细则？1、结合临床实际学习理解细则项目2.避免机械的使用评估表:建议：a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。b）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级C）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力D）病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如:一级标准”d”条款---自理能力重度依赖的患者；二级标准”c”条款—病情稳定或康复期自理能力中度依赖的患者)如何具体实施医护共同制定护理级别？1、医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况2、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级3.护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者变化时的动态评估并主动与医生做好沟通

建议过渡期可借鉴患者护理分级评估表单护理分级

1.范围•本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。•本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。解释1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行2.术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1护理分级nursingclassification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理2.2自理能力abilityofself-care:在日常生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动activitiesofdailyliving，ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。解释:1）强调的是自我照护2）“生存环境”:•疾病对患者日常自理活动能力的限制:如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存•“医院”为住院患者特定环境:如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难2.4Barthel指数BarthelIndex，BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。3.护理分级3.1护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力3.2分级方法3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。解释:1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者2）“应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级:无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3.2.3根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级解释:“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”•无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）•病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如:消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如:乳房肿块择期手术患者入院时——手术后3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理:a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释:该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求如:案例1•患者刘XX男69岁入院日期2014-5-911︰30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9︰30至院急症。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5---V6轻度压低）10︰00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”•医嘱:病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”仅管自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理:a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。解释:1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以:维持生命、抢救；危重--变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据案例1——续•2014-5-9当日下午16︰30,在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。•2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下,无明显胸闷、胸痛等不适,BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线,血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危综合病人状况；1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能自理能力45分“中度依赖”级别调整:“Ⅰ级护理”符合一级”标准a)病情趋向稳定的重症患者b)随时可能发生变化的患者3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理:a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者解释:1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级:趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据案例1---再续•2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查:CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）•医嘱:患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情:“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。综合患者情况1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息3）自理能力总分75分“轻度依赖”变更为“二级护理”符合二级标准中A）b）病情稳定、仍需观察、仍需卧床,且自理能力轻度依赖3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理解释:1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”2）“且”—同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者、盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）4自理能力分级4.1分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定,根据Barthel指数总分,确定自理能力等级4.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定,将各项得分相加即为总分。根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级表1自理能力等级自理能力等级重度依赖总分≤40分中度依赖总分41—60分轻度依赖总分61—99分等级划分标准无需依赖总分100分解释:“自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了四个自理能力等级5实施要求5.1临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务1、必须依据《护士条例》《护理分级标准》。根据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的护理2.实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等（如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者）同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理3.不同的护理级别是对患者的病情和（或）自理能力的综合判断，而日常活动自理能力依赖程度的四个不同等级仅是患者在疾病过程中对生活照护的所需，而护理级别必须在考虑患者疾病程度的前提下。所以同样的护理级别它相应于级别护理时一定存在不同个体的差异。如一级护理中：c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。两者间一定存在病情观察、诊疗协助、功能训练、饮食指导、专科护理及生活照护等不同的护理要求,所以护理分级是对不同患者在疾病诊治、转归、康复、护理等全程、多角度对护理服务需求的重要依据因此新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人的专业知识、利用有效的评估工具通过评估对不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士1、该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据标准的应用与护理人员的现状、病人的多少、不同性质的科室等不存在直接的关联（如：护士少、重病人多、老年等）因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、所以对患者这一客观现象的界定不应受外界条件的影响（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理现有资源利用2.护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据Barthel指数量表评定细则进食:指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。l0分:可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分:需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分:需极大帮助或完全依赖他人。1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴洗澡:5分:准备好洗澡水后，可自己独立完成0分:在洗澡过程中需他人帮助修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分:可自己独立完成0分:需他人帮助1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）穿衣:包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等10分:可独立完成5分:需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分:需极大帮助或完全依赖他人部分帮助—指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）大便控制:10分:可控制大便5分:偶尔失控0分:完全失控小便控制:10分:可控制小便5分:偶尔失控0分:完全失控偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如:老年女性因压力改变时排尿失控

如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分:可独立完成5分:需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分:需极大帮助或完全依赖他人床椅转移:15分:可独立完成10分:需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分:需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分:完全依赖他人床椅转移:15分:可独立完成10分:需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分:需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分:完全依赖他人平地行走:15分:可独立在平地上行走45m10分:需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分:需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分:完全依赖他人“长度”（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度上下楼梯:10分:可独立上下楼梯5分:需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分:需极大帮助或完全依赖他人下一步需要完善的内容:每一级别所需的护理实数；专科医院等的适用度；其他:如精神、心理等方面的评估。

规范静脉治疗保证患者安全

静脉治疗护理技术操作规范解读静脉治疗是临床最多的技术操作临床护士每天要进行大量的静脉输液工作•我国80％住院患者接受输液治疗•我国每人每年静脉输注8瓶液体

•85％护士＞75％工作时间用于输液操作输液工具多样化•

头皮钢针•

静脉留置针•

中等长度导管•

中心静脉导管•

植入式静脉输液港•

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）制定行业标准的意义必要性缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准紧迫性新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为临床意义提高静脉治疗质量和科学化管理水平社会效益提高患者满意度,减少医疗机构法律纠纷结合我国国情调研50余家二、三级医院及质控中心标准编制遵循的原则适用性:最低标准各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）指导性:条款简练把握大原则，不宜过细科学性:遵循标准制定要求和循证护理理念–科学依据、用词精准、符合国情本土化、规范化、科学化、国际化助动词对程度解释可（may）不必（neednot）宜（should）不宜（shouldnot）应（shall）不应（shallnot）条款解读----本标准主要内容1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护

第一章范围

条款

本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求解读涉及的主要操作有:静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等

第一章范围

条款

本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读1.各级各类医疗机构:含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院2.医务人员:注册护士、医师、乡村医生第二章规范性引用文件条款

GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则解读•原卫生部批准（2009.3发布2009.9实施）•规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求第二章规范性引用文件条款

WS/T313医务人员手卫生规范解读原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出•2009.4发布,2009.12实施•规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等第三章术语和定义

静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）及血液,通过静脉注入血液循环的治疗方法包括静脉注射、静脉输液和静脉输血•常用工具注射器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等第三章术语和定义

中心静脉导管（centralvenouscatheter,CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管,尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管第三章术语和定义

经外周静脉置入中心静脉导管（eripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉,颈外静脉,（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。第三章术语和定义

输液港(implantablevenousaccessport,PORT)完全植入人体内的闭合输液装置,包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座第三章术语和定义无菌技术(aseptictechnique)在执行医疗、护理操作过程中,防止一切微生物侵入机体,保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术包括无菌环境设施、无菌设备器材及人员无菌操作等第三章术语和定义导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI）•带血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,伴有发热（体温>38℃）、寒颤或低血压等感染表现•除血管导管外没有其他明确的感染源•实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌第三章术语和定义条款药物渗出(infiltrationofdrug)静脉输液过程中,非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗(extravasationofdrug)静脉输液过程中,腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。第三章术语和定义理化性质不同:腐蚀性药物、非腐蚀性药物常见腐蚀性药液:抗肿瘤药发疱剂—如，蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/丝裂霉素/柔红霉素等）—如，长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等）其他腐蚀性药—去甲肾上腺素等第三章术语和定义药物外溢(spillofdrug)在药物配置及使用过程中,药物意外溢出暴露于环境中,如皮肤表面、台面、地面等第四章缩略语1.CVC:中心静脉导管（centralvenouscatheter）2.PICC:经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）3.PN:肠外营养（parenteralnutrition）4.PORT:输液港（implantablevenousaccessport）5.PVC:外周静脉导管(peripheralvenouscatheter)第五章基本要求条款

5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读洁净的环境配置与使用静脉治疗药物,应在空气细菌总≤500cfu/m3的医疗环境内有条件的医院,可在层流环境中完成配液,空气中的细菌总数应≤10cfu/m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》第五章基本要求条款

5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生,并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训解读•持有护士执业证书•医师应持有执业医师证书•乡村医生应持有乡村医生执业证书第五章基本要求解读:培训专业知识培训（1）血管解剖（2）血栓形成原理（3）导管相关性血流感染（4）用药安全培训专业技能培训（1）患者静脉评估（2）静脉置管操作（3）导管维护（4）并发症预防及处理第五章基本要求条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训,考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读:PICC专业知识培训1.血管解剖2.血栓原因、预防及处理3.CRBSI预防及诊断4.置管风险因素评估等解读:PICC专业技能培训1.PICC置管操作2.置管中问题分析3.PICC维护流程4.各种并发症处理等第五章基本要求条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训,考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读:PICC置管操作人员考核合格（1）中华护理学会PICC资质认证班（2）省、市级PICC资质认证班（3）院级PICC资质认证班第五章基本要求条款5.4

应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育解读:对患者和照顾者进行相关知识的教育1.静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤2.导管在使用过程中注意事项（活动、洗澡、避免受压）3.导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）第六章基本原则•

基本原则•

操作前评估•

穿刺•

应用•

静脉导管的维护•

输液（血）器及输液附加装置的使用•

输液（血）器及输液附加装置的更换导管的拔除第六章基本原则条款6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别,询问过敏史解读•实施输液治疗前:至少应使用两种确认病人身份的方法，如:姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者•执行操作时:“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认•操作前:应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史第六章基本原则条款6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌,一次性使用的医疗器具不应重复使用解读•标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用；非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌第六章基本原则条款6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置解读医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原菌感染的危险之中,且多为高危性接触第六章基本原则条款6.1.4

静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则解读1、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手2、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中3、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放4、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区5、无菌操物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌6.一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染第六章基本原则条款6.1.5操作前后应执行WS/T313规定,不应以戴手套取代手卫生解读•洗手的时机:接触病人前、后无菌操作前、后接触体液、排泄物后、污染操作到清洁操作•手卫生原则:清洁剂和流动水洗手、手消毒剂消毒双手•洗手的环节:掌心/手背/指缝/大、拇指/指关节/指尖、总揉搓时间至少15秒第六章基本原则条款6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套,置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则解读最大无菌屏障包括置管操作（CVC.PICC.PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾第六章基本原则条款6.1.7PICC穿刺以及PICC.CVC.PORT维护时，宜使用专用护理包解读专用护理包内含:无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱第六章基本原则条款6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂,宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精解读2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势:快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察第六章基本原则条款6.1.9消毒时应以穿刺点为中心擦拭,至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书,待自然干燥后方可穿刺解读•以穿刺点为中心,由内向外擦拭•消毒后自然待干,避免吹、扇等动作第六章基本原则条款6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂,不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解读•丙酮和乙醚:危险化学品,不应接触,影响消毒效果•局部使用抗菌油膏:可促发霉菌感染和细菌耐药第六章操作前评估条款6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等,选择合适的输注途径和静脉治疗工具解读•根据患者的年龄、病情、过敏史、治疗方案、药物性质等综合评估,选择适合的输注途径和静脉治疗工具第六章操作前评估条款6.2.2评估评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件,在满足治疗需要的情况下,尽量选择较细、较短的导管解读在满足治疗前提下,根据静脉血管直径选择导管型号尽量选择较细导管,导管置入长度是穿刺点与上腔静脉之间距离,左侧置管长度大于右侧,置管首选右侧第六章操作前评估条款6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药,腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针解读钢针的适用范围:①静脉输注刺激性小的溶液或药物②输液量少，输液治疗小于4h③单次抽血检查的患者腐蚀性药物:阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药液外渗第六章操作前评估条款6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗,不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读外周静脉留置针的适用范围:需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者•输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等第六章操作前评估条款6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗,可用于任何性质的药物输注,不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）解读•任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物•耐高压注射设计:可耐受最大压力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制第六章操作前评估条款6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注,不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）解读•PORT不可以测量血液动力学监测第六章穿刺

条款6.3.1.1PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺a）取舒适体位,解释说明穿刺目的及注意事项b）选择穿刺静脉,皮肤消毒c）穿刺点上方扎止血带,绷紧皮肤穿刺进针,见回血后可再次进入少许d）如为外周静脉留置针则固定针芯,送外套管入静脉,松止血带e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针,敷料外应注明日期、护士签名第六章穿刺解读•选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带•直刺血管,进针速度要慢,同时注意观察•回血腔见回血后,降低穿刺角度,将穿刺针沿静脉走向再进少许,以保证外套管也在静脉内•使用透明贴膜,透气、无菌、牢固、易于观察第六章穿刺条款6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项:a）宜选择上肢静脉作穿刺部位避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员第六章穿刺解读•一次性静脉输液钢针消毒面积大于5×5cm,外周静脉留置针消毒面积大于8×8cm,用力摩擦皮肤1分30秒,并风干•小儿避免首选穿刺头皮静脉一旦发生药液渗漏,出现疤痕,影响头发生长,影响美观第六章穿刺条款6.3.2.1PICC穿刺应按以下步骤进行:a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告b）确认已签署置管知情同意书c）取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°～90°，对患者需要配合的动作进行指导d）消毒、铺巾，建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm；e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、护士签名h）通过X线片确定导管尖端位置i）应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照第六章穿刺条款6.3.2.2PICC穿刺时应注意以下事项a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管b）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位,避开肘窝、感染及有损伤的部位新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉c）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜置管第六章穿刺解读1.穿刺应在肘下两横指处进针•如果进针位置偏下,血管相对较细,易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症•如果进针位置过上,易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多,不宜做穿刺点第六章应用条款6.4.1静脉注射

6.4.1.1应根据药物性质及患者病情选择适当推注速度解读1定义:静脉注射是将一定量药液注入静脉的方法2根据病情选择推注速度，过敏性休克患者、低血糖患者需快速推注地塞米松、葡萄糖3根据药物性质选择推注速度，西地兰、葡萄糖酸钙、氨茶碱、安定等药物应缓慢推注刺点第六章应用条款6.4.1.2注射过程中,应注意患者的用药反应解读1、应随时听取病人的主诉，如患者有无心慌、胸闷等2、观察注射部位局部情况：穿刺部位有无渗出、外渗等3.观察患者用药反应：药物不良反应（皮疹、发热等），报告医生进行处理第六章应用条款6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中,应注意观察回血情况,确保导管在静脉管腔内解读1.刺激性药物:高渗透压药物如氨基酸等2.腐蚀性药物:长春新碱、阿霉素、表阿霉素等3.观察回血:用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内第六章应用条款6.4.2静脉输液解读1.定义:是将一定量的无菌药液,通过静脉输注人体内以达到治疗目的的方法2.目的:补充水分及电解质，补充营养、增加循环血量第六章应用条款6.4.2.1应根据药物性质及病情调节滴速解读:1.根据药物性质调节滴速:钾的输注、血管活性药物、抗肿瘤药物、甘露醇等脱水剂2.根据病情调节滴速:对重度脱水、血容量不足休克、心力衰竭肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿3.按照年龄调节滴速:成年人、老年人、小儿、婴幼儿第六章应用条款6.4.2.2输液过程中,应定时巡视,观察患者有无输液反应,穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出的表现解读应密切观察有无输液反应发生:发热反应、过敏反应、急性肺水肿、空气栓塞等第六章应用条款6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中,应注意观察回血情况,确保导管在静脉内第六章PN条款6.4.3肠外营养（ParenteralNutrition,PN）解读定义:经静脉为无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢、维持结构蛋白的功能第六章PN条款6.4.3.1宜由经培训的医护人员在层流室/超净台内配置解读PN配置环境要求、PN配置人员要求、第六章PN条款6.4.3.2配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制第六章PN条款:6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间解读:PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24h内输注完毕第六章PN条款6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注6.4.3.7单独输注脂肪乳剂,输注时间严格遵照药物说明书6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物解读:PN输注应使用单独输注器，保证肠外营养液的稳定性第六章PN条款6.4.3.9应注意观察患者对PN的反应,及时处理并发症并记录解读1.护士应观察病人生命体征及尿量、皮肤弹性、胃肠道反应2.根据患者出入水量,临床表现（高血糖、低血糖、渗透性利尿等表现）合理补液和控制输液速度第六章密闭式输血条款6.4.4密闭式输血解读定义:指将供血者的血液输给患者进行救治，特别是发生严重出血的患者，以达到缓解症状，保证机体各组织器官血液供应的治疗目的第六章密闭式输血条款6.4.4.1输血前了解患者血型、输血史及不良反应史解读1、了解患者血型：输血前通过与患者交谈、查阅病历、化验单、血交叉配血单，了解患者ABO、RH（D）血型2.了解患者输血史及不良反应史，采取针对性预防措施输血前通过与患者交谈或查阅病历了解患者有无输血史以及输血不良反应史：过敏、发热、溶血、细菌污染等。曾发生过输血不良反应史的患者，要有针对性预防措施第六章密闭式输血条款6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息,无误后才可输注解读输血前核对:两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常2.输血时核对:两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名/性别/年龄/病案号/科室名称/床号/血型等第六章密闭式输血条款6.4.4.3输血起始速度宜慢,应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速解读1.输血起始速度宜慢2.不良反应通常发生在输血开始后的15min内,最初的15分钟内,输血滴速不超过20滴/分,观察15分钟第六章密闭式输血条款6.4.4.4血液制品不应加热,不应随意加入其他药物解读1.血液制品不应加热2.库存低温血液一般输前不必加温,但为存在冷凝集现象病人输血或大量快速输血时,要使用专用的输血加温装置,把血液适当升温后使用,微波炉热水浴不可应用第六章密闭式输血条款6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注,1个单位的全血或成分血应在4h内输完解读1.血制品应从血库取出后30min内输注血液自血库取出后,在室温下放置15-30min再输入。放置时间不超过30min,以防污染2.1个单位的全血或成分血应在4h内输完,血小板的输注时间应在患者能够耐受的情况下尽可能快第六章密闭式输血条款6.4.4.6输血过程中应对患者进行监测解读1.护士应熟悉各种输血反应及并发症的表现,掌握其处理原则2.输血过程中,护士应定时到病人床旁巡视,观察病人局部和全身情况及血液输入状况,及早发现异常情况,及时处理第六章静脉导管维护条款6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC.CVC.PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内解读1.PVC可推注NS，PICC.CVC.PORT通过抽回血判断2.NS量：PVC3～5mL/次，PICC.CVC.PORT5～20mL/次第六章静脉导管维护条款6.5.1.2PICC.CVC.PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置注射器容量产生压力1ml150-180psi3ml120psi5ml90psi10ml80psi解读:小于10ml的注射器可以产生较大压力，易损伤导管第六章静脉导管维护条款6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管,如果遇到阻力或者抽吸无回血,应进一步确定导管的通畅性,不应强行冲洗导管解读1.给药前后建议用NS冲管,药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS2.脉冲式冲管,即推一下、停一下,在导管内形成涡流,有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净3.检查导管有无打折或扭曲第六章静脉导管维护条款6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管解读封管液量1.外周静脉留置针2～3mL2.PICC.CVC.PORT2～5mL正压封管可减少导管发生堵塞的危险第六章静脉导管维护条款6.5.1.5肝素盐水的浓度:输液港可用100U/mL，PICC及CVC可用0～10U/mL解读•肝素盐水配制•肝素注射液:12500U/支100U/mL:1.6mL肝素加入到100mL生理盐水10U/mL:0.16mL肝素加入到100mL生理盐水第六章静脉导管维护条款6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺,持续输液时无损伤针应每7d更换一次第六章静脉导管维护条款6.5.1.7PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次6.5.1.8PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次解读1.维护频次:PORT治疗间歇期4周维护一次，PICC至少每周维护一次，有异常及早就诊2.维护内容:冲管、封管、更换输液接头及敷料等第六章静脉导管维护条款6.5.2敷料的更换6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性解读1.观察穿刺点有无出血、渗血、渗液及分泌物2.观察穿刺点及其周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应及有无水疱、破溃等第六章静脉导管维护条款6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7d更换一次,无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染、完整性受损时应立即更换第六章静脉导管维护条款6.6.1输注需避光药物时,应使用避光装置解读光照对药物的影响:影响:药物稳定性重要因素药效:降低或失效机理:药对光敏感降解、氧化第六章输液(血)器及输液附加装置的使用条款6.6.2输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器项目普通输液器精密过滤输液器材质纤维素滤膜核孔膜过滤介质孔径15um0.2um-5um第六章输液(血)器及输液附加装置的使用条款6.6.4使用输血器时,输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时,应在前一袋血输尽后,用无菌生理盐水冲洗输血器及导管,再接下一袋血继续输注两袋血液之间用生理盐水冲管第六章输液（血)器及输液附加装置的使用条款6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等,应尽可能减少输液附加装置的使用解读1.有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会,增加连接装置,污染概率将成倍增加2.微生物污染导管接头和内腔,可导致管腔内细菌繁殖引起感染第六章输液（血）器及输液附加装置的使用条款6.6.6输液附加装置宜选用螺旋接口,常规排气后与输液装置紧密连接解读•导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因,尤其是较长时间的留置导管。•研究表明,导管留置时间超过一周后,由于输液接口导管的相关感染占51%第六章输液（血）器及输液附加装置的更换条款6.7.1输液器应每24h更换1次,如怀疑被污染或完整性受到破坏时,应立即更换6.7.3输液附加装置应和输液装置一并更换,在不使用时应保持密闭状态,其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换第六章输液（血）器及输液附加装置的更换条款6.7.4外周静脉留置针附加的肝素帽/无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC.CVC.PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换1.血液是有利于细菌增殖的液体2.以下情况立即更换输液接头（输注血液制品后、从导管中抽取培养样本之前、接头中有血液或残留物、疑似被污染时）第六章输液（血）器及输液附加装置的更换条款6.8.1

外周静脉留置针应72h～96h更换一次第六章输液（血）器及输液附加装置的更换条款6.8.2应监测静脉导管穿刺部位,并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估,尽早拔除•每天对置管部位进行评估•当出现红、肿、热、痛、功能障碍时,考虑拔除•当留置导管不再需要时,应考虑尽快拔除第六章输液（血)器及输液附加装置的更换条款6.8.3PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书解读•PICC留置时间相关因素:导管脱出、导管堵塞、感染、机械性静脉炎•没有任何并发症的情况下最长可以保留1年第六章输液（血)器及输液附加装置的更换条款6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC.CVC.PORT还应保持穿刺点24h密闭解读中心静脉导管的拔除•拔管前了解导管的型号和材料,以及插入时的长度•拔管时预防空气栓赛,指压法按压穿刺点•拔管后用无菌辅料覆盖•消瘦病人拔出导管后的皮肤通道,偶尔也可成为空气栓子的入口第七章静脉治疗相关并发症处理原则7.1静脉炎7.2药物渗出与药物外渗7.3导管相关性静脉血栓形成7.4导管堵塞7.5导管相关性血流感染7.6输液反应7.7输血反应第七章静脉治疗相关并发症处理原则条款7.1静脉炎7.1.1应拔除PVC,可暂时保留PICC；及时通知医师,给予对症处理7.1.2将患肢抬高、制动,避免受压,必要时,应停止在患肢静脉输液7.1.3应观察局部及全身情况的变化并记录静脉炎危险因素1.静脉穿刺、导管留置或导管移动造成机械性刺激或损伤2.刺激性药物、高渗药物会引起血管壁的化学刺激3.消毒剂未待干引起皮肤局部的化学刺激4.没有执行无菌原则和手卫生易造成静脉导管感染第七章静脉治疗相关并发症处理原则静脉炎分级根据静脉炎分级标准对静脉炎的严重程度进行区分、记录、管理及跟踪0级:没有症状1级:输液部位发红、有或不伴疼痛2级:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级；输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉4级:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉>1英寸，有脓液渗出第七章静脉治疗相关并发症处理原则条款7.2药物渗出或药物外渗7.2.1应立即停止在原部位输液,抬高患肢,及时通知医师,给予对症处理7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录解读根据药物外渗的标准来准确分级,给予正确处理第七章静脉治疗相关并发症处理原则解读1.药物外渗危险因素:选择静脉细小、脆弱以往多次静脉穿刺、刺激性药物输注导管固定不正确、头皮刚针输液病人精神改变或感觉缺失2.症状:疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适3.后果:皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏第七章静脉治疗相关并发症处理原则解读-药物渗出或药物外渗临床判断级别临床表现0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径＜2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径＜2.5~15cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，水肿范围最小直径＞15cm,皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，水肿范围最小直径＞15cm,皮肤紧绷，半透明状，有渗出；皮肤变色，有瘀斑、肿胀，呈凹陷性水肿；循环障碍，轻到中等程度疼痛预防措施

1.根据药物的PH值和渗透压选择合适的血管通道2.牢固妥善固定导管,必要时宜使用弹力网状绷带3.避免在同一部位反复穿刺输液4.穿刺部位上方衣物不宜过紧,避免静脉内压力过高5.注射药物前确定导管在静脉内6.输液速度适当7.告知患者不要过度活动输液侧肢体,处理措施1.用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液；2.拔除静脉导管,不宜过度压迫穿刺部位；3.抬高患肢,减轻水肿；4.保持水疱完整性,避免摩擦和热敷；直径大于2cm水疱,水疱的边缘穿刺抽吸,使皮肤贴附,保留表皮；5.不要在外渗的肢体远端再留置导管；6.等张、非酸性或碱性溶液,给予热敷、硫酸镁湿敷、中药外敷、局部封闭等