急性胰腺炎外科处理指南

国际胰腺疾病学会

急性胰腺炎外科处理指南

射阳县人民医院郭万越国际胰腺疾病学会

急性胰腺炎外科处理指南

2002年2月国际胰腺病学会(IAP)针对急性胰腺炎的治疗方法,集中了多国专家,对已发表的有关文献采用循证医学的方法,作了多次的讨论、总结,最后制定发表了《急性胰腺炎外科处理指南》(以下简称指南)这是继1992年Atlanta会议发表《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类法》之后的一个重要的具有指导性意义的文献。手术治疗必要性的争论已达100年之久近15年,外科处理的进展,对自然病程的认识进步,影像学的进展,ICU条件的改善,胰腺感染的认识,手术和其它介入技术的改进,指南以最新发表的文献为基础,记述了外科处理最高标准。该“指南”有两大特点,其一是实用性强,其二是以循证为基础。指南形成的过程

循证证据可信度分级

Ⅰa=证据来自随机对照试验的荟萃分析

Ⅰb=证据至少来自一项随机对照试验

Ⅱa=证据来自至少一项无随机的良好设计的对照研究

Ⅱb=证据来自至少一项设计良好的准实验研究

Ⅲ=证据来自设计完善的非实验性的描述性研究,如对比研究、相关研究和案例研究

Ⅳ=证据来自专家委员会的报告或观点,或权威的临床经验

建议的分级

由循证的证据力度水平分级所决定

建议的分级系统

A级＝证据力度强,来自随机对照临床试验的荟萃分析或至少来自一项随机对照临床试验（循证的证据分类Ⅰa和Ⅰb）

B级＝证据力度中等,来自非随机的临床研究（循证的证据分类Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ）

C级＝证据力度弱,来自专家委员会的报告或观点、权威的临床经验。缺乏好的临床研究（证据分类水平为Ⅳ）本指南分以下六个专题展开,共有11项建议,一项为循证A级,10项为B级。专题一急性胰腺炎的临床病程

轻型急性胰腺炎

建议一:轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征（B级）

依据:急性胰腺炎的多数发作(80%)属轻型,自限性,在3～5d内自行缓解。病死率低于1%,这些病人通常不需要ICU治疗和外科治疗。

文献依据:BalthazarEJ等四篇重症急性胰腺炎

建议二:预防性广谱抗生素应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不改善存活率（A级）

依据:病程早期的特点是全身炎症反应（SIRS）及器官功能不全;第2期的特点是胰腺坏死感染，发生率为40％~70％，感染合并器官功能衰竭是死亡主要原因（20％~50％）预防性应用抗生素可减少感染率，但不一定降低死亡率

文献依据:BegerHG等14篇

建议三:CT证实有胰腺坏死的病人，伴有脓毒综合征（Sepsissyndrome）时，应当进行FNAB检查，以确定胰腺坏死感染与否（B级）

依据:一旦胰腺坏死形成,鉴别坏死感染与否是处理该病的关键。胰腺或胰周坏死的细针穿刺细菌学检查(FNAB)已经被确认为一种准确、安全和有效的技术,能用来鉴别胰腺坏死感染与否。细菌学检查包括革兰氏染色、抽吸物培养,其诊断敏感度和特异度分别为88%和90%。强调对出现感染临床症状的病人才建议作FNAB,因其可继发感染。文献依据:GloorB等3篇专题二胰腺坏死感染的处理

建议四:有全身感染症状和体征的胰腺坏死感染病人有手术干预指征,包括外科手术和影像学引导下的引流(循证B级)。

依据:已证实的胰腺坏死感染所致脓毒并发症为手术治疗的指征。胰腺坏死感染的病死率高达30%,死亡原因80%为脓毒并发症。胰腺坏死感染涉及多脏器功能衰竭,非手术治疗病死率为100%;相反,在一些专业的治疗中心,手术治疗的病死率低达10%～30%。文献依据:BuchlerMW等8篇专题三无菌性胰腺坏死的处理

建议五:无菌性胰腺坏死(FNAB检查阴性)的病人应当非手术治疗,只有特定的情况才选择手术治疗(循证B级)。依据:多数无菌性胰腺坏死经非手术治疗有效。需要考虑手术治疗的情况是:有一些无菌坏死伴发脏器功能障碍的病人,虽经最大限度的ICU治疗仍不能改善。暴发性急性胰腺炎以发病后数日内迅速出现进行性MOF为特征,尽管予ICU治疗,其病死率仍高,手术和非手术治疗的效果均差。因此,该“指南”指出在特定的病人中,如持续性脏器功能并发症,尽管ICU治疗时病情进行性恶化,无菌坏死可能是手术指征之一。文献依据:BuchlerMN等8篇

专题四手术时机

建议六:建议六:不主张发病14d内的早期手术,除非有特殊指征(循证B级)。依据:延期手术的理由是要等待胰腺和胰周坏死充分分界。普遍认为发病后3～4w已具备坏死组织清除的理想条件,达到缩小手术范围的效果。该术式降低了出血的危险,减少有活力的胰腺组织切除,从而降低了术后内外分泌功能障碍的机会。前瞻性研究结果

发病72小时内胰腺切除/清创清的死亡率为56％

发病12天后胰腺切除/清创的死亡率为27％

文献依据:KivilaaksoE等3篇专题五手术方式

建议七:外科手术和不同形式的介入操作,宜选用利于器官保存的术式,如清创术或坏死组织清除术,结合理想的术后处理,即最大程度地排除腹膜后坏死组织和渗出。

循证

胰腺部分切除或全切除,去除了有活力的胰腺组织或器官,死亡率高,增加术后胰腺内外分泌功能不全的发生率。

目前可采用的三种手术方式

开腹坏死组织清除加闭合性后腹膜持续灌洗

开腹坏死组织清除,延期关闭腹腔,加用或不加用分期有计划的再次开腹手术

开腹坏死组织清除术加开放性填充引流和有计划的再次开腹手术

以上三种术式的术后死亡率低于15％

新措施

包括影像导引下的经皮穿刺或者微创技术手术

局限的、包裹良好的胰腺坏死是最佳适应证专题六

胆石性急性胰腺炎

在西方国家,40%～60%的急性胰腺炎与胆囊结石症存在有关,已有强有力的证据表明,胆囊结石向下排出造成胆总管远端Vater壶腹开口的一过性或持续性梗阻,诱发了胰腺炎发作,尽管胰腺的炎症过程确切机制尚不清楚。胆石性胰腺炎的诊断一旦确立,就要根据发作的严重程度,以及梗阻性黄疸和(或)急性胆管炎存在与否,选择相应的治疗方案。

ERCP和EST缓解急性发作的作用:本“指南”在本问题上,未提出供推荐的建议,但是对于存在梗阻性黄疸和(或)急性胆管炎的病人,ERCP和EST的作用是肯定的。依据:因为对尚无胆道梗阻和(或)胆管炎的病人是否应当行ERCP和EST检查,尚无一致意见,英国和香港两个研究小组,根据其随机对照临床试验,指出无论梗阻性黄疸和急性胆管炎存在与否,重症急性胰腺炎均要于早期进行内镜干预;德国研究组亦以随机对照临床试验为依据,认为ERCP和EST应当限于胆道感染或梗阻性黄疸病人。

急诊手术缓解急性发作的作用:同样,本文问题亦未提任何建议作为推荐。依据:Kelly和Wagner将165例胆石性胰腺炎分别进行早期手术(入院48h内)和延期手术(48h后),结果早期手术组并发症发生率(83%vs48%)和病死率(18%vs12%)高于延期手术组。尽管这项试验有很多不足之处,一般不主张胆石性急性胰腺炎作急诊开腹胆囊切除术、胆总管探查T管引流术。伴发的并发症是影响胆囊切除术治疗结果的主要因素,而在ERCP和EST的应用中,情况有所不同。

关于施行手术预防再次发作

建议八:胆石性急性胰腺炎应切除胆囊，防止复发（B级）

建议九:轻型胆石性胰腺炎，一旦康复就应及时完成胆囊切除术，最好在同次住院期间进行（B级）

建议十:重症胆石性胰腺炎应作延期胆囊切除术，要求在炎性反应有足够的消退和临床康复后进行（B级）依据:胆石性胰腺炎病人出院时未做进一步处理，则其复发率在29％~63％

轻型胆石性胰腺炎，在同次住院期间手术

重症胆石性胰腺炎胆囊切除术应当延期进行

胆石性胰腺炎恢复后，进行腹腔镜手术

成功率为80％~100％

转手术率0至16％

文献依据:DixonJA等9篇关于EST预防再次发作

建议十一:对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代措施。然而，理论上有导致无菌性胰腺坏死感染的危险（B级）

循证内容:

在5项研究中，共109例EST病人，中位随访时间22~39个月，仅1例（0.9%）复发

文献依据:DavidsonBR等5篇讨论及认识

优点:

科学性（覆盖面较广,以循证为基础）

实践性（从病程及治疗手段入手）

时代性（不仅是手术,非手术,还加入介入与微创）

不足

循证的证据本身有一定局限性,譬如,在无菌性坏死中,“指南”对暴发性急性胰腺炎提出了手术的可能性,但观点尚不够明确,亦未上升为建议,作为“指南”其操作性不够,尚待进一步明确;又譬如,关于胆石性急性胰腺炎,在缓解急性发作方面“指南”未提出任何建议供推荐,也未区分梗阻性与非梗阻性,这影响了该“指南”的完整性,因为伴有胆道梗阻、胆道感染者应尽早处理,无论是采用内镜方式还是手术方