咳嗽-中医课件

咳嗽【概述】

一、概念:咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽是一个症状,可以是生理性的,也可以是病理性的。所有的肺系疾病均可以有咳嗽的症状,但是只有当咳嗽为主要表现时,我们可诊断咳嗽。故咳嗽既是独立性的一种疾患,又是肺系多种疾病的一个主要症状。

咳嗽是以症状命名的（这也是中医不严谨的一方面）。二、沿革

1.《内经》对咳嗽的论述颇详，如《素问·宣明五气篇》说:“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。2.咳嗽的分类．历代所用名称甚多。3.隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种4.明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类5.清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则☆病名出自《素问·五脏生成篇》:咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明、太阴。《内经》对本病的贡献:病因病机、症状、证候分类、转归、治疗等均有论述。较多。《素问.咳论》:皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。《素问.阴阳应象大论》:秋伤于湿，冬生咳嗽。《素问.气交变大论》:岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟少气咳喘。《素问.至真要大论》:少阳司天、火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病头痛…疮疡、咳。阳明司天，燥淫所胜…，民病…咳。《素问.咳论》:五脏六腑皆令人咳，非独肺也。－五脏咳☆汉·张仲景重视痰饮的病机，制小青龙汤、射干麻黄汤☆隋·巢元方《诸病源候论》分十咳:心肝脾肾胆风寒支肺厥阴☆金元·刘河间《素问·病机气宜保命脉集·咳嗽论》:“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿,咳而为嗽也”。两点贡献:咳嗽分开咳嗽与肺气、脾湿关系☆《景岳全书》:“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感:一日内伤。’’至此，咳嗽分渐趋完善，切合临床。☆清《杂病源流犀烛》:肺不伤不咳，脾不伤不久咳。肾不伤火不炽，咳不甚。《医学心悟》:止嗽散－－温润和平，不寒不热。是外感咳嗽著名方剂。三、范围1.重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病,如急慢性支气管炎,慢性咽炎等。2.其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者,可与本篇互参。【病因病机】

肺失布津----津聚为痰邪壅气道邪束卫表----寒热身痛----外感表证肺卫六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽肺失宣肃----气逆而咳一、病因饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰情志刺激----肝郁化火----气火循经

内伤咳嗽内邪干肺肺脏自病----阴伤气耗----肃降无权

一、病因1.咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾,主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。2.外感咳嗽属于邪实,但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。外邪未能及时解散,还可发生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。3.内伤咳嗽,病理因素主要为痰与火,而痰有寒热之别,火有虚实之分,多由脏腑功能失调,内邪上干于肺所致。多属邪实与正虚并见,有先后主次的不同。二、病机4.外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽,肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱,阴伤气耗,由实转虚。二、病机5.咳嗽的转归及预后。一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。内伤咳嗽多呈慢性反复发作,治疗难取速效。部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。二、病机【诊查要点】

一、诊断依据主要根据临床表现。外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等3.咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。二、病证鉴别咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽，一般病情轻浅，预后较好。所有的肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但除咳嗽外，还有明显的其它定位症状，如前面讲的感冒的定位症状是恶寒，发热，舌苔薄，脉浮。常见病如下:1．肺痈:是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特征。病机为热壅血瘀,蕴毒化脓。根据其病理演变过程可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。2．肺痨:是具有传染性的慢性虚弱疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病因为感染“痨虫”,但发病与否还与正气强弱密切相关。3．喘证:即气喘,喘息。临床表现以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征。咳嗽日久不愈,可转为喘证。4．肺胀:是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降,临床以胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,脘腹胀满,肢体浮肿等主要表现。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与血瘀互结,病情缠绵,经久难愈。三、相关检查结合病史、病情、体检作相关检查,如血常规、血沉、痰培养、胸片X线透视或摄胸片,以资协助诊断。1.辨外感、内伤外感咳嗽内伤咳嗽起病急慢病程短长证候特点咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证虚实实虚实夹杂治法疏邪宣肺,忌收敛调理脏腑,忌辛散【辨证论治】

一、辨证要点外感咳嗽一般均属邪实,以风寒、风热、风燥为主；内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实,其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚,或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。2.辨证候虚实咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽,多属邪实正虚。标实为主者,治以祛邪止咳；本虚为主者,治以扶正补虚。同时,须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。二、治疗原则注意:咳嗽是人体祛邪外出的一种病理表现，决不能单纯见咳止咳（保护作用与破坏作用）。（一）外感咳嗽1.风寒袭肺证症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白,鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证,舌苔薄白，脉浮或浮紧。证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宣肺止咳。主方：杏苏散、三拗汤、止嗽散加减。麻黄——宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利气，化痰止咳。三、分型论治方药:三拗汤合止嗽散加减。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。后方以荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。两方合用，尤宜于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。2.风热犯肺证

症状:咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出,鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。证机概要:风热犯肺，肺失清肃。治法:疏风清热，宣肺止咳。主方:桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗——清肃肺气大贝母、枇杷叶——清肃肺气，化痰止咳。方药:桑菊饮加减。本方具有疏风清热，宣肺止咳的功能。方中桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草宣肺祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热；咽痛加射干、青果清热利咽；若内挟湿邪，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔黄而腻，脉濡数者，加砂仁、佩兰理气化湿；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津；痰中带血丝者加白茅根、藕节；若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、鲜藿香、六一散之类，以疏风解暑。3.燥热伤肺证症状:干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝,口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。证机概要:风燥伤肺，肺失清润。治法:疏风清肺，润燥止咳。方药:桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。常用药:桑叶、薄荷、豆豉疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳；南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。

方药:桑杏汤加减。药用桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮生津润燥；山栀清热。本方用治温燥袭肺之证，可达清宣润肺止咳之功。若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血配生地、白茅根清热止血。若痰多难咯者加贝母、瓜蒌润肺化痰；咽痛明显者加玄参、马勃清润咽喉。若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，治法为疏风散寒，润肺止咳，方用杏苏散加减。可以酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳；若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。(二)内伤咳嗽

1.痰湿蕴肺证症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。主方：二陈汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴——燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——温肺降气。方药:二陈汤合三子养亲汤加减前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；三者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证。若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。2.痰热郁肺证

主症:咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛,面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水,舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。证机概要:痰热壅肺，肺失肃降。治法:清热肃肺，豁痰止咳。主方:清金化痰汤。黄芩、山栀、知母、桑白皮——清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干——清肺化痰。方药:清金化痰汤加减。桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红健脾理气化痰；热灼肺津，故以知母、麦冬清肺养阴。痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。3.肝火犯肺证

主症:上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条,胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减,舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。证机概要:肝郁化火，上逆侮肺。治法:清肺泄肝，顺气降火。主方:泻白散加减。桑白皮、地骨皮、黄芩——清肺热；山栀、丹皮——泻肝火；青黛、海蛤壳——化痰热；粳米、甘草——和胃气，使泻肺而不伤脾胃；苏子、竹茹、枇杷叶——降逆气。方药:黄芩泻白散合黛蛤散。前方能清肺泻热，用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺泻火；甘草、粳米化痰止咳。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。4.肺阴亏耗证

主症:干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑,口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲,舌质红、少苔，脉细数。证机概要:肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法:滋阴润肺，化痰止咳。方药:百合固金汤加减。生地、熟地、麦冬、川贝、百合、当归、炒白芍甘草、玄参、桔梗。

方药:沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴，润肺止咳；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。本方有甘寒养阴、润燥生津之功，用于阴虚肺燥，干咳少痰，可加川贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。5.肺气亏虚主症:咳喘气短，平素汗嚏多，自汗怕风，常易感冒，每因气候变化诱发，发病前有喷嚏频作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉濡。治法:补益肺气，化痰止咳。方药:补肺汤。处方:黄耆30克甘草钟乳人参各12克桂心干地黄茯苓白石英厚朴桑白皮干姜紫菀橘皮当归五味芋远志麦门冬各15克大枣20枚【预防调护】一、预防感冒。二、慢性久咳肺气虚弱者,适当参加体育锻炼,以增强体质,提高抗病能力。三、外感咳嗽,如发热等全身症状明显者,应适当休息。四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作,尤其应当注意起居饮食的调护,饮食不宜甘肥、辛辣及过咸,嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。五、缓解期应坚持“缓则治本”的原则,补虚固本以图根治。【结语】一、咳嗽是肺系疾病的主要证候之一,指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言。二、病因有外感、内伤之分。三、辨证当辨外感内伤。四、咳嗽的预后一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程,其病较深,治疗难取速效1.咳嗽的主症是什么，其病因病机如何,常见病机转化有哪些？2.试述咳嗽常见证型的症状、治法及方药。3.咳嗽预防与调护应注意什么？复习思考题:病例分析王XX,男,65岁,退休厨师,形体肥胖,嗜烟,以反复咳嗽咯痰四年,加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰,痰多色白,症状反复,未作系统治疗,痰量逐渐增多,尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热,鼻塞流涕,咳嗽咯痰增多,曾在门诊求治,服用宣肺解表的中药,外感症状缓解,仍发热,咳嗽,咯痰,痰多黄稠难咯出,胸满气粗,口干欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。（诊断,辨证分型,治法,方药）诊断:咳嗽辨证分型:痰热郁肺治法:清热化痰方药:清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味:鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉

止咳药分类（1）宣肺止咳即辛温宣化、辛凉宣肺、宣郁理气之法常用药:桔梗、荆芥、苏叶、马勃、防风、前胡、一炙麻黄、杏仁、桂枝、细辛、银花、薄荷、牛蒡子、浙贝（2）肃肺止咳即降气化痰，豁痰肃降、祛痰肃肺之法常用药:苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、一前胡、瓜萎、地骨皮、槟榔、莱菔子、青礞石（3）清肺止咳即清热化痰，清燥养肺，清泻肺火清暑益肺之法。常用药:马兜铃、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、