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文档简介

口腔医院病历管理制度第一章总则为了提升我们医院的病历管理水平，确保病历的安全、有效利用以及信息的准确传递，从而提高医疗服务的质量，我们根据《中华人民共和国医疗卫生条例》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》等相关法规，结合医院的实际情况，制定了这项制度。病历不仅是记录患者就诊过程、诊断、治疗和随访的重要文件，也是医院进行医疗质量管理、处理医疗纠纷和开展科研教学的重要依据。通过规范病历管理，我们希望确保病历记录的完整性、真实性和可追溯性，进而推动医院医疗工作的规范化和标准化。第二章适用范围这项制度适用于我们医院的所有医疗科室，以及所有参与病历书写、管理和使用的相关人员。所有医务人员、护士和其他相关工作人员都必须遵守这项制度。第三章病历管理目标1.确保病历的完整性、真实性和有效性，确保病历信息的准确传递和使用。2.完善病历书写标准，提高医务人员的书写水平和规范意识。3.加强病历的保管和使用管理，确保病历信息的安全和机密性。4.通过定期审核和评估，持续改进病历管理工作，提升医疗服务质量。第四章病历书写规范4.1病历书写要求1.病历书写必须使用医院统一的病历本，书写工具应为黑色或蓝色的圆珠笔，禁止使用铅笔或其他颜色的笔书写。2.病历内容必须真实、完整、准确，不得涂改、删减。书写时应保持字迹工整，避免涂抹、涂改。3.每次就诊后，医务人员应及时、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及医嘱等信息。4.医务人员应在病历上注明书写时间和签名，确保每一份病历都能追溯到具体的责任医务人员。4.2特殊情况记录1.对于不规范的病历记录，科室负责人应及时进行纠正，并记录纠正情况。2.对于发生医疗纠纷的患者，病历记录应当全面、客观，详细记录患者的主诉及医务人员的处理过程。第五章病历的保存与保管5.1病历保存期限1.病历的保存期限为五年，特殊情况可延长至十年，具体由医院管理层根据实际情况进行调整。2.对于已经过期的病历，必须按照相关规定进行销毁，确保患者隐私的保护。5.2病历保管责任1.各科室应指定专人负责病历的保管工作，确保病历存放在安全、干燥、通风的环境中，防止病历受损。2.病历应按科室和日期分类存放，便于查阅与管理。第六章病历的查阅与使用6.1查阅权限1.病历查阅仅限于医院内部工作人员，患者本人及其法定代理人。2.需查阅病历的工作人员应向科室负责人申请，并说明查阅目的。6.2查阅流程1.查阅病历前需填写病历查阅申请表并经科室负责人批准。2.查阅病历时应确保病历的完整性，严禁对病历进行修改、涂改或损毁。第七章病历的转递与交接7.1病历转递要求1.病历在转递过程中须确保密封，转递人员需填写病历转递单，并注明转递原因及接收人信息。2.病历的转递应通过医院内部专用渠道，禁止个人携带病历外出。7.2病历交接流程1.病历

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