高血压诊治新进展专业知识讲座

立足循证解读指南

高血压诊治新进展文山县开化镇医院刘成翠高血压诊治新进展专业知识讲座第1页高血压诊治新进展我国高血压病现实状况。诊疗方面：什么是高血压？高血压是怎样分级？哪些是危险原因？总危险分类是什么？血压测量注意事项治疗方面：治疗目标是什么？何时开始治疗？单药还是联合治疗?选择什么治疗药品？高血压诊治新进展专业知识讲座第2页我国高血压病现实状况我国居民高血压患病率大幅增加,到年高血压病人已到达2亿人,而且还在以每年300多万人速度增加高血压诊治新进展专业知识讲座第3页诊疗方面：什么是高血压？高血压新定义年美国高血压学会(ASH)提出了高血压新定义。认为:高血压是一个有许多病因引发处于不停进展状态心血管综合征,可造成心脏和血管功效与结构改变。高血压应视为疾病一个状态，不应视为疾病本身，血压升高在于CV风险增高，各人所存在危险原因差异较大。应将血压看作CVD总体危险一部分。ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14-15May高血压诊治新进展专业知识讲座第4页诊疗方面：高血压是怎样分级？

《欧洲高血压防治指南》血压分级分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120和/或<80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140和/或<90当SBP和DBP处于不一样水平时，以更高血压级别作为总心血管危险定量和治疗依据单纯收缩期高血压应依据一样血压水平分为1、2.3级，舒张期低血压是另一危险原因高血压诊治新进展专业知识讲座第5页诊疗方面：怎样进行高血压危险分类？全部患者不但应依据高血压分级,而且还应依据总心血管危险进行分类；提议将总危险分类为低危、中危、高危和极高危；总危险通常以10年心血管事件绝对危险表示不提倡严苛界定绝对风险界值。高血压诊治新进展专业知识讲座第6页诊疗方面：哪些是危险原因呢？高血压诊治新进展专业知识讲座第7页诊疗方面：哪些是危险原因呢？

影响预后危险原因危险原因明确心脑血管疾病或肾脏疾病糖尿病重复测量空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹：禁食8小时或以上)OGTT试验，餐后2h血糖≥11.1mmol/L糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L代谢综合征代谢综合征主要以内脏性肥胖和糖代谢、脂质代谢或血压改变不一样组合为特征。中年人和老年人中发病率较高。脑血管疾病：缺血性卒中；脑出血一过性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；心衰冠状动脉血运重建肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功效受损（血肌酐：男＞133umol./L,女＞124umol；蛋白尿：＞300mg/24h）外周动脉疾病进展性视网膜病变出血或渗出；视神经乳头水肿高血压诊治新进展专业知识讲座第8页诊疗方面：怎样进行高血压危险分层？

依据危险分层将患者分为以下4组

低危组男性年纪＜55岁,女性年纪＜65岁,高血压1级,无其它危险原因或仅有1-2个危险原因者,属低危组.10年随访中患者发生主要心血管事件危险＜15%。中危组高血压2级或1-2级同时有1-2个危险原因者,属于中危组。此时,是否应给于药品治疗,开始药品前应进行多长时间观察,需予缜密判断。10年随访中患者发生主要心血管事件危险约为15%-20%。高血压诊治新进展专业知识讲座第9页诊疗方面：怎样进行高血压危险分层？

依据危险分层将患者分为以下4组

高危组高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险原因、兼患糖尿病、代谢综合征、或亚临床器官损害者；或高血压水平属3级但无其它危险原因者,属高危组。10年随访中患者发生主要心血管事件危险约为20%-30%。极高危组高血压3级同时有1种以上危险原因或兼患糖尿病、代谢综合征、或亚临床器官损害者；或高血压1-3级并有临床相关疾病（已经有心血管疾病或肾脏疾病）者,属极高危组。10年随访中患者发生主要心血管事件危险≥30%,应快速开始最主动治疗。高血压诊治新进展专业知识讲座第10页诊疗方面：怎样进行高血压危险分层？

高血压患者总心血管危险分层血压(mm/Hg)其它危险原因，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险原因平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险原因低危低危中危中危极高危3个或更多危险原因，MS，OD或糖尿病中危高危高危高危极高危已经有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危

依据血压水平和伴随存在危险原因对患者进行总体心血管危险分层MS:代谢综合征；OD:亚临床器官损害高血压诊治新进展专业知识讲座第11页诊疗方面:测量血压注意事项测量前请患者静坐5分钟,测压前30min不抽烟,1h不喝咖啡最少测量2次,中间间隔1-2分钟为作诊疗,血压读数最少测3次,并相隔最少1周采取标准袖带,下缘距肘横纹上2横指,上臂较粗者需采取较大袖带,而上臂较细者和儿童需采取较小袖带,听诊器置于动脉搏动最强处。不论患者体位怎样,使气囊与心脏在同一水平充气,压力至听到最终一声以上20mmHg,袖带放气速度为2mmHg/s高血压诊治新进展专业知识讲座第12页诊疗方面:测量血压注意事项分别采取克氏音Ⅰ期和Ⅴ期(声音消失)确定SBP和DBP初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围血管疾病。并以二者中高值作为参考对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压患者,于立位1min-5min后测量BP经过触诊脉搏测量心率(最少30s)高血压诊治新进展专业知识讲座第13页诊疗方面:在准确测量诊所血压基础上愈加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压监测强调对“诊所外高血压”监测与筛查高血压诊治新进展专业知识讲座第14页诊疗方面:

24小时动态血压诊疗标准和诊疗价值24小时动态血压诊疗标准和诊疗价值新指南:24小时平均血压＜125-130/80mmHg、白天平均＜130-135/85mmHg、晚上平均＜120/70mmHg。白天和晚上动态血压改变和降压治疗具相关性，而晚上血压水平诊疗价值更优于白天血压水平·在下述情况下应尤其考虑使用24小时ABPM:①诊室血压差异极大;②总体心血管危险低而诊室血压高;③家庭自测血压与诊室血压之间有显著差异;④药品疗效差;⑤怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者;⑥孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。高血压诊治新进展专业知识讲座第15页年ESH/ESC高血压诊治指南

治疗方面

治疗目标是什么？何时开始治疗？单药还是联合治疗?选择什么治疗药品？高血压诊治新进展专业知识讲座第16页治疗方面:高血压治疗目标高血压患者最主要治疗目标是:尽可能降低心血管疾病总长久风险。需要治疗血压增高本身以及相伴随能够改变危险原因。在全部患者中，均应该将血压降至140/90mmHg以下，如能耐受，能够更低一些。糖尿病以及高危或极高危患者，最少降至130/80mmHg以下。为了能更加好到达目标血压，应该在心血管疾病出现之前开始抗高血压治疗。高血压诊治新进展专业知识讲座第17页JNC7指南中指出,收缩压/舒张压每升高20/10mmHg,心血管危险增加一倍良好血压控制将会带来*中风发生率下降30-35%心梗发生率下降20-25%心衰发生率下降>50%更加好控制血压,能够降低更多心血管危险*Chobanianetal.JAMA;289:2560-2572治疗方面:

血压控制是降低心血管疾病危险主要原因高血压诊治新进展专业知识讲座第18页治疗方面:何时开始降压治疗

选择起始降压方案标准SBP和DBP水平（依据血压水平定义）总体心血管危险治疗应在改变生活方式和降压药品治疗基础上进行高血压诊治新进展专业知识讲座第19页治疗方面:何时开始降压治疗

初始降压强调以下几点:3级高血压和总体心血管危险较高1-2级高血压均应快速开始药品治疗对于伴有中度心血管危险1-2级高血压患者能够推迟数周后再考虑药品治疗,对于没有其它危险原因1级高血压患者能够推迟数月后进行药品治疗,然而,这些患者假如在一定时间内血压控制不好,也应及时开始药品治疗当初始血压水平在正常高值时,是否进行药品治疗应取决于危险原因水平。高血压诊治新进展专业知识讲座第20页治疗方面:起始联适用药指征血压高于靶目标20/10mmHg（2级或3级高血压）患者,或总心血管风险处于高危或极高危患者,就应将联合抗高血压药品治疗作为降压初始治疗策略。合并3种以上危险原因；存在1种以上亚临床器官损害（左心室肥厚,颈动脉粥样硬化,动脉弹性减退,中度肌酐升高,肾小球滤过率或肌酐去除率降低,微量白蛋白尿/蛋白尿）。糖尿病；代谢综合征；确定心血管疾病患者；两种药品固定复方制剂能够简化治疗程序,并提升依从性。高血压诊治新进展专业知识讲座第21页EarlierandLower!高血压诊治新进展专业知识讲座第22页治疗方面:降压药联合应用ESH-ESCGuidelinesESH-ESCGuidelinesACEIβ受体阻滞剂利尿剂CCBα受体阻滞剂ARBACEIα受体阻滞剂β受体阻滞剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal()28,1462–1536.实线代表能联合应用,虚线代表不能联合应用高血压诊治新进展专业知识讲座第23页治疗方面:降压药品选择1.降压治疗主要获益源自降低血压本身而非降压药品；2.五大类降压药品均能够降低血压和降低心血管事件。3.五类药品均可单独或联适用于起始降压治疗和维持降压治疗.4.大多数患者需要用两种或两种以上药品，强调首选某种药品进行降压观念己经过时。5.年新指南指出.β受体阻滞剂依然是高血压起始和维持治疗一线药品.新β受体阻滞剂（美托洛尔，卡维地络）具潜在心脏保护作用。β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合应用不适合于代谢综合征和易患糖尿病患者.高血压诊治新进展专业知识讲座第24页亚临床器官受损情况首选药品左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功效不全ACEI,ARB临床事件中风史任何降压药品均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功效衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其它情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB治疗方面:降压药品选择高血压