中国儿童过敏原检测临床应用专家共识(2021版)-解读VIP

中国儿童过敏原检测临床应用专家共识(2021版)解读多种过敏原可诱发儿童常见的过敏性疾病，包括哮喘、过敏性鼻炎、食物过敏、湿疹、甚至严重过敏反应。过敏原监测有助于协助诊断。《中国儿童过敏原检测临床应用专家共识(2021版)》以儿童过敏原检测相关问题，提出10条推荐建议。问题一：如何现场急救过敏原皮肤点刺试验(skinpricktesting，SPT)或过敏原激发试验诱发的严重过敏反应(Anaphylaxis)。尽管SPT是相对安全的临床操作，但其仍有引起严重过敏反应的风险。严重过敏反应通常发生在接触过敏原后数分钟到数小时内，一旦发展为累及2个或以上器官和/或系统、出现危及生命的症候群，严重时可发生过敏性休克，须给予紧急救治。无论在门诊还是住院部开展SPT，均必须配备急救药品和抢救设施，尤其是肾上腺素(1mg/mL)和1mL注射器等。紧急情况下医务工作者可根据儿童年龄估算体质量计算用药剂量。操作人员应该接受严重过敏反应的症状识别和抢救方法的培训。完成SPT的患儿应该留观20min，确保受检儿童安全。肌内注射是初始应用肾上腺素治疗严重过敏反应的首选给药途径，安全且药效快，症状发作后应该立即给药，病情需要时可在5～15min后重复给药。相比于皮下注射，更推荐肌内注射，因为后者能更快升高肾上腺素的血浆和组织浓度。共识一（强推荐）：推荐对任何年龄儿童在接受SPT或过敏原激发试验发生严重过敏反应时，以大腿中部外侧为注射部位，使用肌内注射肾上腺素(1mg/mL)实施急救。采用1mL注射器抽取用药剂量，单次推荐剂量为0.01mg/kg(最大剂量0.5mg)(强推荐)。问题二：是否推荐对食物蛋白诱导的直肠结肠炎(foodprotein-inducedproctocolitis，FPIP)等非IgE介导的食物过敏患儿做过敏原检测？FPIP以往曾被称为"蛋白不耐受"，是婴儿期便血的常见病因，在饮食中排除可疑食物抗原后，症状即可缓解。该病通常发生在出生后几周内，多在婴儿期后期缓解。FPIP是非IgE诱导的食物过敏，SPT和血清特异性IgE(allergen-specificIgE，sIgE)检测都是针对IgE介导的Ⅰ型过敏反应，因此不能协助诊断。共识二（强推荐）：不推荐对仅有直肠结肠炎症状(如便血、腹痛、腹泻)提示为非IgE介导的食物过敏患儿做过敏原检测；推荐对同时存在IgE介导的过敏症状，如皮疹、呕吐、咳喘、鼻炎和结膜炎症状或发生过急性过敏反应的患儿做过敏原检测。问题三：当儿童同胞或父母有食物过敏史，是否推荐其在摄入相关食物之前做过敏原检测？相关研究发现，一旦家中有食物过敏的年长儿童，82%的父母给年幼儿添加辅食时存在焦虑情绪，通常会推迟或避免添加特定食物。一项大样本食物过敏家庭的队列研究发现，只有13.6%的过敏原检测阳性同胞出现过敏症状，因此无须常规进行过敏原筛查；由于没有临床过敏症状的致敏状态很常见，故不建议临床医师在不考虑有无过敏临床表现的情况下筛查过敏原。共识三（强推荐）：不推荐对仅同胞或父母有食物过敏史，而没有食物过敏症状的儿童常规筛查食物过敏原；建议加强对父母和看护人食物过敏症状识别和急救知识的宣教。问题四：是否推荐对湿疹患儿做过敏原检测？儿科医师经常用术语"湿疹"替代"特应性皮炎(特应性湿疹)"。研究发现，大约一半的湿疹患儿存在牛奶和鸡蛋过敏，但这些食物并不是引起湿疹的主要原因，将牛奶和鸡蛋从食物中剔除，湿疹并没有明显缓解，因此不常规推荐过敏原检测。大部分儿童湿疹经过润肤保湿等皮肤护理后可以得到缓解和控制，顽固、持续的湿疹可能与食物或环境过敏原有关。一部皮肤科医师制订的循证指南不推荐湿疹患者常规进行sIgE检测，但也提到其可被用于鉴别诊断。3岁前儿童的湿疹与食物过敏相关性大。3岁之后，大部分容易过敏的食物已经被耐受，而尘螨有可能是潜在过敏原。共识四（强推荐）：不推荐对湿疹患儿常规做过敏原检测；推荐对持续中度至重度湿疹，常规治疗效果不佳的患儿做过敏原检测。问题五：是否推荐对荨麻疹患儿做过敏原检测？儿童急性荨麻疹绝大部分情况下在24h内消退，因此不常规推荐过敏原检测。对于存在明确的诱发因素、在接触过敏原后不久出现的荨麻疹，如果有合适的过敏原检测试剂，可以考虑血清sIgE检测，因该检测有可能明确特定的过敏原，对回避过敏原有指导意义。慢性荨麻疹指反复出现的荨麻疹，几乎每周都有症状，病程超过6周。慢性荨麻疹的病因十分复杂，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、荨麻疹血管炎等，只有极少部分与过敏有关，因此不推荐行过敏原检测。共识五(强推荐)：不推荐对急性荨麻疹和慢性荨麻疹患儿常规进行过敏原检测。问题六：是否推荐对过敏性鼻炎或/和哮喘患儿做过敏原检测？过敏性鼻炎和哮喘是儿童最常见的慢性疾病，需要基层儿科医务工作者参与管理。大部分病例经临床诊断、经验性治疗和回避过敏原，病情可以得到有效控制。国内分级诊疗制度正在逐步形成，考虑到部分基层医院尚未开展过敏原检测，建议初始评估无需完成过敏原检测。鼓励基层儿科医务工作者将需要做过敏原检测的病例转诊至专科医师处理。对于转诊的过敏性鼻炎或哮喘患儿，建议专科医师完善过敏原检测。一项指南建议对持续性哮喘患者评估过敏原暴露的影响，主要评估常见的室内过敏原，如尘螨、动物皮屑、霉菌和蟑螂。对于这类患者，过敏原检测有助于教育患者避免接触过敏原，指导医师开展过敏原特异性免疫治疗(allergen-specificimmunotherapy，AIT)。越来越多的研究证明AIT对过敏性疾病有治疗效果。一篇Meta分析评估皮下和舌下AIT的预防效果，发现AIT降低了过敏性鼻炎患者发展为哮喘的短期(<2年)风险(RR＝0.40，95%CI：0.30～0.54)。另外儿童在出生后最初的两个吸入过敏原季节，很少会出现呼吸道过敏，同时这些季节性吸入过敏原的检测在小于1岁时很少为阳性。共识六(强推荐)：①推荐基层医院儿科医师或全科医师根据病史、体格检查诊断和治疗过敏性鼻炎或哮喘患儿，将需要过敏原检测的病例转诊至专科医师处理。②推荐专科医师对过敏性鼻炎或哮喘患儿做过敏原检测。问题七：是否推荐对慢性咳嗽患儿做过敏原检测？2017年美国胸科医师学会(ACCP)儿童慢性咳嗽指南不推荐常规做过敏原检测，建议根据患儿的临床表现和体征个体化评估是否需要做过敏原检测。当临床怀疑儿童慢性咳嗽与过敏相关时，过敏原检测对诊断和治疗可能有帮助。在儿童慢性咳嗽的常见病因中，咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等与过敏相关，但儿童慢性咳嗽的临床病因具有复杂性和重叠性，当缺乏特异性诊断依据时，慢性咳嗽被归类为慢性非特异性咳嗽，需要经验性治疗和进一步评估。一项研究表明系统评估过敏状态可能有助于慢性非特异性咳嗽与哮喘的鉴别诊断。共识七(强推荐)：推荐对临床怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿做过敏原检测。问题八：如何解读过敏原检测结果(SPT和sIgE检测)？如何解读SPT阴性和阳性的临床意义？血清sIgE可以区分过敏原的组分，可能有额外的诊断价值。SPT或血清sIgE检测，均应仅作参考，诊断时必须优先考虑临床症状。如无症状，不能认为过敏。确诊食物过敏的金标准为口服食物激发试验。共识八(强推荐)：(1)推荐在临床表现的基础上解读检测结果。过敏原检测阳性时提示为致敏状态(sensitization)，但并不等同于罹患过敏性疾病。(2)sIgE水平越高或SPT风团平均直径越大与临床过敏性疾病更相关，但与疾病严重程度无关。(3)SPT有很高的阴性预测率，故结果阴性时，可以很大程度上排除被测过敏原造成的Ⅰ型过敏。结果阳性时，提示受检儿童体内有sIgE(致敏状态)，但是否为过敏需要结合过敏临床病史解读。问题九：如何基于SPT和血清sIgE检测的不同特点推荐不同的过敏原检测方法？SPT和血清sIgE检测的特点比较见。SPT和血清sIgE检测在食物过敏诊断中具有相似的敏感性和特异性，因此具有相似的诊断价值。血清sIgE检测的优点是不受皮肤疾病(如湿疹)或药物使用(如抗组胺药)的干扰。SPT的优点是在门诊就诊期间就可以快速获得检测结果，不需要静脉穿刺，且成本较低。附表：过敏原皮肤点刺实验和血清特异性IgE检测的特点比较特点皮肤点刺实验血清特异性IgE检测全身过敏反应实验有无相对敏感度高高抗组胺药物的影响有无糖皮质激素的影响通常不影响无广泛性皮炎和皮肤划痕的影响有无检测抗原种类较少多快速出检测结果是否费用低较高抗原不稳定性有无检测结果直观性是否糖皮质激素是否影响SPT的结果观点不一。一项研究表明口服糖皮质激素对SPT结果的影响很小。但2018年发表的《儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识》建议停用口服或静脉泼尼松、地塞米松、氢化可的松或皮肤局部用氟替卡松、布地奈德、倍氯米松7d后再行SPT。共识九（强推荐）：推荐基于不同过敏原检测特点与患儿具体疾病情况决定过敏原检测方式。问题十：如何减轻接受SPT患儿的焦虑，提高患儿舒适度？尽管SPT疼痛不明显，但大部分儿童对点刺操作具有恐惧心理。提供分散注