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文档简介

安全举报登记表安全举报登记表一、举报人信息1.1姓名：（填写姓名）1.2性别：（填写性别）1.3年龄：（填写年龄）1.4联系方式：（填写联系电话或电子邮箱）1.5单位或部门：（填写所在单位或部门）二、举报内容2.1事件发生时间：（填写具体日期和时间）2.2事件发生地点：（填写具体地点）2.3事件涉及人员：（填写涉及人员姓名及职务）2.4事件简要描述：（简要描述事件发生经过，包括时间、地点、人物、事件等）三、举报事项3.1安全隐患：（1）安全隐患描述：（详细描述安全隐患的情况，包括具体部位、原因等）（2）安全隐患等级：（根据实际情况选择，如：一般、较大、重大、特别重大）3.2违反安全规定：（1）违反规定描述：（详细描述违反安全规定的情况，包括具体规定、违反情况等）（2）违反规定等级：（根据实际情况选择，如：一般、较大、重大、特别重大）3.3其他：（1）其他描述：（如有其他需要举报的事项，请在此处详细描述）（2）其他事项等级：（根据实际情况选择，如：一般、较大、重大、特别重大）四、处理要求4.1举报人希望的处理方式：（填写举报人希望的处理方式，如：现场整改、停工整顿、行政处罚等）4.2举报人期望的处理结果：（填写举报人期望的处理结果，如：消除隐患、恢复生产、赔偿损失等）五、附件5.1相关证据材料：（如有，请附上相关证据材料，如照片、视频、文件等）5.2其他：（如有其他需要说明的情况，请在此处说明）六、登记人信息6.1登记人姓名：（填写登记人姓名）6.2登记人部门：（填写登记人所在部门）6.3登记人联系电话：（填写登记人联系电话）七、登记时间登记时间：

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