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文档简介

1一、医疗与护理文件记录的意义沟通评估研究教学考核依据法律依据2二、医疗与护理文件记录的原则记录必须及时、准确、完整内容简明扼要字迹清晰、端正眉栏、页码填写要完整白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录3三、医疗与护理文件的管理要求及排列顺序(一)保管要求按规定放置,用后放回原处保持清洁、整齐、完整病人家属不得随意翻阅、带出病区。按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单各种文件的保存期限：体温单、医嘱单、特别护理记录单、检查报告单等随病历在病人出院或死亡后放入病案室管理；病区交班报告本保存一年，医嘱本两年。4(二)排列顺序住院病历排列1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.会诊记录7.各种检验和检查报告8.护理记录9.住院病历首10.门急诊病历

出院(转院.死亡)病历排列

1.住院病历首页

2.出院或死亡记录

3.入院记录

4.病史及体格检查

5.病程记录

6.各种检验及报告单

7.护理记

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