2020护理质量管理手册

2020年

护理质量管理手

目录

一、护理管理制度及各级各类人员职责

1.护理质量管理组织机构1

2.护理理念1

3.护理质量管理委员会工作制度1

4.护理质量管理委员会职责2

5.科室质控小组职责3

6.质量控制管理办法4

二、护理核心制度

1.护理质量管理制度4

2.病区管理制度5

3.护理抢救制度5

4.护理查对制度6

5.护理交接班制度8

6.消毒隔离制度9

7.分级护理制度10

8.护理安全管理制度12

9.护理差错（缺陷）、事故管理制度13

10.护理查房制度16

11.护理会诊、疑难病例讨论制度16

12.健康教育制度17

13.给药制度18

14.术前患者访视制度19

三、护理工作制度

1.护理部工作制度20

2.护理文件管理制度21

3.医嘱执行制度21

4.护士长夜查房制度22

5.护理会议制度22

6.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程23

7.医嘱制度与执行流程23

8.岗前教育25

9.护理人员培训管理制度26

10.实习、进修人员管理制度26

11.聘用护士管理制度27

12.护理执业人员准入制度28

13.护士注册管理制度29

14.护理人员考核制度29

15.护理质量考评制度30

16.“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”31

17.应急处理管理制度31

18.抢救及特殊事件报告处理制度33

19.病员管理制度34

20.探视、陪伴制度34

21.病员座谈会制度35

22.患者入院、出院护理制度36

23.饮食管理制度36

24.病区药品柜管理制度37

25.急救物品药品管理制度38

26.临床用药治疗护理规范38

27.输液巡视制度39

।

28.物资保管制度39

29.危重病人抢救制度40

30.护士长例会制度41

31.护理临床示教室管理制度41

32.各项治疗护理操作前告知制度42

33.设备、仪器维修制度42

四、护理部部门工作制度

1.换药室工作制度43

2.抢救室工作制度44

3.治疗室工作制度45

4.门诊工作制度45

5.门诊注射输液室工作制度46

6.急诊科工作制度46

7.产房工作制度47

8.母婴同室管理制度48

9.护士工作站微机联网管理制度49

五、患者安全管理相关制度

1.医疗护理差错登记报告及处理制度50

2.护理不良事件报告制度51

3.护理投诉管理制度52

4.皮肤压疮登记报告制度53

5.护理标识和可追溯性管理制度54

6.患者身份标识制度55

7.腕带标识管理制度57

8.转科交接登记制度57

2

9.危重病人转科交接登记制度57

10.急诊科与病房交接登记制度58

11.急诊科与手术室交接登记制度59

12.病房与手术室交接登记制度59

13.病房与产房交接登记制度60

14.病房与病房交接登记制度61

15.手术安全核查制度62

16.手术风险评估制度63

17.手术部位识别标示制度65

18.危急值报告制度与管理流程67

19.患者坠床与跌倒报告制度67

20.压疮风险评估与报告制度68

六、护士职业素质管理标准

1.护理人员行为规范69

2.护士行为规范70

3.护士职业道德规范72

七、护理人员岗位任职资格

1.主任、副主任护师任职资格72

2.主管护师任职资格73

3.护师任职资格74

4.护士任职资格75

5.护理部主任岗位任职资格75

6.病区护士长岗位任职资格76

7.急诊科护士长岗位任职资格76

8.手术室护士长岗位任职资格77

3

9.供应室护士长岗位任职资格78

10.急诊科护士岗位任职资格78

11.手术室护士岗位任职资格79

12.供应室护士岗位任职资格79

八、护理人员岗位职责

1.主任、副主任护师职责81

2.主管护师职责82

3.护师职责83

4.护士职责83

5.助产士（师）职责84

6.护理管理部门职责84

7.主管院长（专职副院长）职责85

8.护理部干事职责86

9.病区护士长职责86

10.急诊科护士长职责87

11.手术室护士长职责88

12.供应室护士长职责88

13.门诊分诊护士职责89

14.急诊科护士职责90

15.输液室护士职责90

16.病房护士职责91

17.病房护理员职责95

九、护理质量标准

1.护理部工作质量标准96

2.护士长工作质量标准97

4

3.护理人员服务质量标准98

4.基础护理质量标准98

5.病区管理质量标准99

6.危重病人护理质量标准100

7.急诊科工作质量标准103

8.产房护理质量标准104

9.供应室护理质量标准105

10.手术室护理质量标准106

11.护理文书书写质量标准107

12.急救药品物品管理质量标准108

13.消毒隔离管理质量标准109

14.护士长管理质量标准110

15.分级护理质量评价标准111

16.中医特色护理质量评价标准112

17.中医特色护理质量评价标准（续）113

18.整体护理病人护理质量标准114

19.优质护理服务质量标准118

20.责任组长工作质量标准118

21.责任（辅助）护士质量标准119

22.主班护士质量标准120

23.治疗班护士质量标准121

24.付班护士质量标准122

25.夜班护士质量标准123

26.护理员工作质量标准124

27.助产士工作质量标准124

28.手术室护士工作质量标准125

5

十、护理差错的预防措施

1.预防处理医嘱差错126

2.预防注射差错127

3.预防青霉素注射差错128

4.预防服药发生差错129

5.预防输血差错130

6.预防输液差错131

7.预防输液反应132

3.预防药物变性错用或麻醉精神药物丢失132

9.预防烫伤133

10.预防坠床与跌倒134

11.预防褥疮（压疮）134

12.预防各类导管及各种引流管脱落135

13.老年病人护理的防范措施135

十一、护理质量关键过程流程

1.住院病人护理服务管理流程136

2.危重患者质量关键过程流程138

3.围手术期质量关键过程流程139

4.护士各班工作流程141

5.优质护理服务程序144

6

护理管理制度及各级各类人员职责

护理质量管理组织机构

一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长

组成。根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病

区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。负责全院护理人员的质量安

全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。

二、实行三级级护理质量控制管理组织即：

护理部一一病区

三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护

理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、

提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。

护理理念

科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。

护理质量管理委员会工作制度

一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理

质量考核标准。以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。

二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定

的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训

等进行考核检查。及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。

三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产

房、急诊科等护理质量控制。

7

四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。

五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法,

提出改进工作意见

六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分

析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时

总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护浬质量。

护理质量管理委员会职责

一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、

修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作

程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。

二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量

意识和安全意识。

三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题

要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护

理质量持续改进。

四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改

意见与防范措施。

五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用护士的试用期考核、

年度综合考核。

六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定

期对全院各级护理人员进行理论知识、技术操作考试。

七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不

断提高医院的护理质量和水平。

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科室质控小组职责

一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。

二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、

工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。

三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书

写、急救物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位

职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，

认真分析、总结，提出改进措施。

四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。

五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，

提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。

六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防

范措施。

质量控制管理办法

一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。

二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、

评价、改进。

三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技

术操作常规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒

隔离制度，加强监测工作。

四、定期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。

五、督促科室质控小组严把护理病历书写等护理文书质量关，定期检

查、做到不合格病历不出科。

六、急救药品、物品做到“四固定”，有专人负责，各班严格交接，

9

定期检查，用后及时补充，损坏及时维修。

七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康

教育，确保服务质量及病员满意度。

八、加强急诊科、手术室、产房、供应室等重点部口的环节质量管理。

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护理核心制度

护理质量管理制度

一、成立护理质量管理委员会。

二、建立科室护理质量控制小组，制定护理质量管理实施方案。

三、对全院护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，

重视发挥科室质量控制小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续

改进。

四、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，每月1—2次；每季

度组织护理质量管理委员会成员对临床科室的护理质量进行督查，并将检

查情况以书面的形式反馈科室，提出整改措施。并且每季度进行一次全面

护理质量考核，考核结果与效益工资挂钩。

五、科室质控小组检查每月不少于四次；护士长每天有计划的检查护

理工作质量；每月组织一次全面护理质量考核。

六、护理质量管理委员会每季度召开一次质控会议，对本季度的护理

质量进行评价、分析、并有整改措施。科护理质控小组每月对本科的护理

质量进行一次评价、分析、并有改进措施。

病区管理制度

一、病区由护士长负责管理，科主任积极协助管理。

二、定期向患者宣传讲解健康知识，依据情况可选病员小组长，协

助做好病员思想、生活管理等工作。

三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、

开关门窗轻、操作轻、说话轻。

it

四、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经

护士长同意不得随意搬动。

五、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫

两次，每周大扫除一次。

六、男女患者须分室安置，如遇突发公共卫生事件等特殊情况同室

安置，需用屏风隔离遮挡。

七、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。

八、医务人员仪容仪表规范，着装整洁，必要时戴口罩。

九、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立

帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。

十、定期召开病员座谈会，征求意见和建议，改进病区工作。

十一、查房时病区不得接待非本病区住院人员；患者不得私自离开

病区。

十二、病区内严禁吸烟。

护理抢救制度

一、组织形式及人员安排

各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要

根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关

部门。

二、保证抢救药品及器材的供应

抢救药品及器材必须齐全完好。落实“五定”原则，用后随时补充。

值班人员必须掌握各种仪器、设备的性能及使用方法。抢救物品一般不外

借，以保证应急使用。

三、执行抢救制度

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参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚

守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员应依据病情及时

给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行心肺复苏术、配血、止血等，

及时提供诊断依据。

1、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重患者

应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

2、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人留守，对病情

变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录。所有药品的空安能，

须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士复诵一遍，与医生核对后执行，并

及时补充医嘱。

3、及时与患者家属及单位联系。

4、抢救完毕，6小时内据实补记，做好抢救记录、登记、抢救小结。

护理查对制度

一、医嘱查对

1、处理医嘱，应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，

须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确

认无误后，方可执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。

抢救完后补开医嘱。

5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱一次。

二、服药、注射、各项操作查对

1、服药、注射、操作前必须严格进行“三查”“七对”。

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三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注

射、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。

2、备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水

剂、片剂有无变质，安薇、针剂有无裂痕、有效期和批号。查对姓名、年

龄，并交待用法和注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧

药时，要经过反复核对，用后保留安甑。用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

三、输血查对

1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准

确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否

相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血,

并查血袋有无裂痕。

3、输血前，必须经两人再次核对床号、姓名、住院号、血型、询问

输血史，确认无误后，方可输入。

4、输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应及尿量，15分

钟后调整滴速，如果病人出现输血反应，应立即停止输血，接上液体观察,

并再次核对血型，遵照医嘱使用药物。如果要继续输血必须经医师同意后

方可输入。

5、输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。

6、输血后，按规定认真填写输血登记本，详细记录输血者及供血者

姓名、血型、血袋号、开始及结束时间、执行者及核对者签全名（门诊病

人将输血单贴于登记本后工

四、手术患者查对

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1、术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、

年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。

2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查无菌包内的灭菌指示卡，以及手术器械是否齐全。

4、坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及缝针、器械等数目。

5、手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，填写病理检验单送

检。

五、供应室查对

1、准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。

2、发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。

3、收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。

护理交接班制度

一、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡

视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。

二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项

护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班

者共同做好查对方可离去。

三、上一班必须为下一班备好各种用物。

四、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负

责。

五、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代

清楚。

附：六个不交不接：

1、本班任务未完成不交接;

15

2、护士站、治疗室及病区环境不整洁不交接；

3、用过物品处置不当不交接；

4、物品及急救药品器材不齐不交接；

5、危重患者护理不周不交接；

6、工作人员衣着不整齐不交接。

消毒隔离制度

一、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，头发不过肩（盘发，戴

头花），穿护士裤、鞋。无菌操作时应戴口罩，进行各种操作前均应洗手。

进入隔离单位要穿隔离衣，严格遵守无菌技术操作原则。

二、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一

次，每月做空气培养1次，护士站、病房、医办室、医护休息室、走廊每

周紫外线消毒一次。每次消毒完要登记。各室抹布及拖把应单独使用，并

有标记，用后悬挂晾干。

三、换药室应严格划分清洁区与污染区，换药器械用毕浸泡消毒后再

清洗、灭菌。

四、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌，并注明灭菌日期。消毒液应

定期更换。

五、病人使用过的护理器具应一用一消，未使用的坚持周消。

六、晨晚间护理应湿式清扫，一床一巾，一桌一巾；床单每周更换一

次，有污染时随时更换。

七、病员出院、转科后床单位必须进行终末消毒。

1、床头柜，床头、床旁凳用消毒液擦拭消毒。

2、病员死亡或有传染病出院后，病床被褥、枕心须用紫外线照射或

密闭消毒。

3、连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、吸痰管道、呼吸机管道、早产

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儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，

干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

八、一般科室若收入传染病人，未转出前，应按病种进行隔离。

九、传染病人须按传染科消毒隔离常规执行。特种传染病人使用过的

物品未经消毒不得带出隔离区。

十、使用后的一次性注射器、输液器，统一分类回收处置。

十一、门、急诊各留观室消毒隔离制度与病房相同。

十二、烧伤病房、抢救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外线消

毒一次。

十三、医疗垃圾与生活垃圾分类收集处理，使用后的一次性注射器、

输液器按医疗垃圾收集处理，符合要求。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理

能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护

理。患者入院后，应根据病情决定护理分级，并在病人一览表、床头卡上

作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、

三级护理可不标记）。

（一）特级护理

病情依据：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

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6、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）一级护理

病情依据：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

病情依据：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

护理要点：

18

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：

病情依据：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护理安全管理制度

一、护理工作安全管理制度

1、对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任

心，提高护理质量。

2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级

人员工作职责。定期检查落实情况。

3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。

4、严格执行消毒隔离制度，以防院内感染的发生。

5、严格执行交接班制度，及时巡视病房，对小儿，烦躁，神志不清，使

用热水袋、冰袋、卧床等患者要加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。

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6、加强病区药品管理，严格执行药品管理制度。毒、麻药品专柜上

锁，专人管理，固定基数，有交班记录，使用有登记；急救设备和药品、

贵重仪器处于备用状态。

7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理。经常检

查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的

设施乱拆或改建。

二、住院患者安全管理制度

住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合,

服从治疗和护理，安心休养，确保安全。

1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。

2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，禁止在室内吸

烟及使用电器等。

3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主

任及主管医生批准同意后，方可离开。

4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。

5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。

6、病员未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不

得进行任何护理技术操作。

7、需留陪人严格按医嘱执行。

护理差错（缺陷）、事故管理制度

一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由当事人及时登记发生缺陷、

事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素

及防范措施。

二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺

陷、事故造成的不良后果。

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三、发生事故差错时，当事人要立即向护士长或科主任汇报。护士

长在24小时内口头或电话报告护理部。重大事故要立即报告护理部（医

务科）一主管院长。当事人应在三天内提交书面材料。

四、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的

药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标

本，以备鉴定。

五、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有

关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，

提出处理意见。

六、发生事故缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经

查实须按情节轻重给予处分。

七、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时有当事

人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到

教育的目的。

八、护理部应定期组织护士长分析缺陷、事故发生的原因，并提出

防范措施。

九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。

附：医疗事故定义及分类标准

是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、

行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事

故。

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成息者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障

碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障

碍的;

21

四级医疗事故：造成悬者明显人身损害的其他后果的。

附：差错的概念及医疗护理差错参考标准

凡在医疗护理工作中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和

技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重

不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要是后果的差异，凡事故产

生均造成不良后果）。

医疗护理差错参考标准：

一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。

二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超

过2小时者。

三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做

滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处置者。

四、发生n度褥疮、H度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果

者。

五、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应

禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。

六、各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处，影响手术及检

查者。

七、执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成不良后果者。

八、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或未按要求留取,

未及时送检，未经查对采错标本或送错标本，以致影响检查结果者。

九、对于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造

成不良后果者；手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。

十、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；

发放已过期的无菌器械包或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但

未造成严重后果者。

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护理查房制度

一、护理部主任每半年组织护士长进行一次全院性护理行政查房或

质量检查。

二、护理部每季度组冢一次院级护理业务查房。

三、护士长每月组织一次本病区护士业务查房。

四、病区护士长每周参加一次科主任大查房，护士参加住院医师查

房。

五、定期组织实施护工长夜查房、节假日查房。

六、护理查房须有完整记录，重点研究解决疑难问题，不断改进工

作，提高护理质量。

护理会诊、疑难病例讨论制度

一、院内科间护理会诊、疑难病例讨论，须由患者的责任护士或主

管护师提出会诊申请，经护士长同意后并签名，邀请有专长的相关科室护

理专家前来会诊指导。

1、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成

会诊任务，担当会诊任务的护理人员必须是经验丰富、具备中级职称或护

士长职务以上的专业人员。

2、会诊单应逐项填写清楚，责任护士或主管护师需陪同会诊护师，

并负责病情介绍、资料准备等。

3、被邀人员会诊后，必须认真填写（讨论病历）会诊记录，提出明

确意见或建议。

二、科内疑难病护理会诊、护理病例讨论，由责任护士或主管护师

提出，护士长组织科内护理人员讨论。

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三、院内疑难病护理大会诊，由病区护士长申请，经护理部同意，

并确定会诊时间，通知有关科室护理人员（主管护师以上）参加。会诊一

般由申请护士长主持，并负责病情介绍、资料准备等。被邀护理人员会诊

后，必须认真书写会诊记录，提出明确意见或建议，护理部派人参加并记

录。科室要完善各种记录。

四、邀请院外会诊，应建立在科内、院内讨论的基础上确定的疑难

护理病历或高难度手术后的护理，由护士长书面申请，患者及其代理人同

意并签字，经护理部同意，与有关单位联系发会诊单，确定会诊时间。

五、护理部接到外院会诊单经护理部主任批准后，通知相关科室护

士长具体安排。护士个人接到外院会诊单，必须告知护士长，由护士长告

知护理部或院总值班（节假日或夜间），得到同意方能前往，会诊费另行

规定0外出会诊护士一般不需携带本院器械以及有关药物（特殊情况例

外）。

健康教育制度

健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增强卫

生知识，有利于防病和治疗。各病房及门诊应定期以各种形式向患者及家

属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实。健康教育的方法有以下几

种：

一、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、

饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识,

妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情

况和生活条件作具体指导。

二、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况和患

者作息制度，选定时间进行集体讲解，还可结合示范、配合幻灯、模型等

以加深印象。

24

三、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标

题要醒目，内容要通俗。

四、卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。

五、卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱,

应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、

用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患

者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良

反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖

有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应

用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现

用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并

向患者做好解释工作。

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术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天

手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资

料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术

前诊断、手术名称、手术方式、各种检验结果、有无特殊感染、配血情

况、过敏史及手术史等）。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰

物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍

耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意

保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

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护理工作制度

护理部工作制度

一、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断

提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。

二、根据医院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，

经主管院长审批后执行，定期检查执行情况。

三、经常深入临床科室，检查护理质量，参加和指导业务活动，组

织协调大批急诊、危重患者的抢救护理工作。做好病区、急诊科、手术

室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。

四、督促各级护理人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操

作常规。

五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原

因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。

六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训，技术考核，

以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。

七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有

计划地提高护理人员的素质。

八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想情况，关心

护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管

领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

九、定期召开全院护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士

长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理

质量。

十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情

况。

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护理文件管理制度

一、由病区护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。

各班护理人员均须按要求执行。

二、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排

列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。

三、患者不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只允许携

带病历摘要。

四、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗

病历入病案室保管。

五、病区医嘱本的保存期限按要求执行，一般不少于一年。

六、各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。

七、各种护理文件书写须按要求及时、准确、全面记录，病区交接

班报告本用完后需妥善保存一年，以备查阅。

医嘱执行制度

一、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目应下达医嘱，并

记入医嘱单。

二、医嘱要求层次分明，内容清楚，时间准确，字迹工整，签全名。

三、医嘱取消时，可月红笔写上“作废”二字。

四、医嘱执行后主班护士必须签全名及时间以示负责。

五、非急救情况，护士不执行口头医嘱，如危重抢救过程中，医师

下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，事后应

请医师及时补充下达医嘱。

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六、如有临时医嘱时，应向护士交待清楚，护士必须在15分钟内完

成。

七、付班护士查对当日医嘱，护士长每周大查对，并将查对结果登

记在查对登记本上，护士长用红笔签全名。

八、手术后、分娩后，术前、产前的医嘱均要作废，要重新开医嘱,

如要整理医嘱，整理前医师用红笔划一横线并写上“重整”二字。

护士长夜查房制度

一、坚持护士长夜间、双休日、节假日查房。

二、查房时发现问题及时给当班护士反馈，问题严重的除现场令其

改正外，还应依据有关条例进行处罚，必要时在全院护士长会上通报。

三、做好查房记录，并及时向护理部汇报查房结果。

四、护理部根据每次查房记录及查房发现的问题，向有关病区护士

长反馈。

五、护士长在查房期间，负责全院护理质量控制，并协助医院应急

事件安排和处理。

护理会议制度

一、定时召开护士长例会，通报护理动态，听取护士长汇报科室工

作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。

二、每年召开1—2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作

总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重

大差错事故；传达国内外护理信息。

三、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问

题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。

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四、护士长每天主持晨交班会，时间以10—15分钟为宜，听取夜班

护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布置当日工昨重点。

五、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，

开展卫生宣教活动。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

一、口头医嘱制度

1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时

执行。

2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确

认无误后执行。并将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

3、在执行口头医嘱给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、

用法，确保用药安全。

4、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。保留用

过的空安瓶，以备查对。

5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

二、口头医嘱执行流程

医生下达口头医嘱一护士复诵一遍一与医生共同核对药物一实施治

疗护理f保留空安甄f记录口头医嘱内容f医生补开医嘱f护士签名

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度：

1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转

抄和整理必须准确，一般不得涂改。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要

按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

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2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方

可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵

一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能

包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总

查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄

于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上

注明。

6、医师未开医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救

危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情

临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：

常规流程：阅读一查对一确认一打印医嘱执行单一执行（操作前、操

作中、操作后）一疗效及不良反应观察

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单

4、医嘱处理护士按医属执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照

医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及

时与医生反馈。

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岗前教育

一、岗前教育对象：每年新分配上岗的护理人员、调入护理人员、

实习进修人员。

二、岗前教育内容

(1)医院护理工作概况；

(2)医德医风教育；

(3)护士素质教育，护理人员行为规范教育；

(4)护理质量，医疗安全教育；

(5)护理工作制度、冬级护理人员岗位职责；

(6)护理文件书写规范，技术操作规范，急救知识等。

三、护理部对新上岗的护理人员，实行岗前教育，进行集中培训。培

训计划要严格遵守和落实，培训结束时本人进行总结，护理部进行理论和

护理技术操作考核，考试合格者方可留用。

四、培养护士热爱护理专业，树立一切为病人服务的思想和无私奉献

品德。

护理人员培训管理制度

一、医院对每年招聘到岗的护士进行岗前教育，岗前集中培训的时

间不得少于一周。岗前教育按岗前教育制度执行。

二、在职护士进行规范化培训，培训时间及内容依据大学本科、专

科、中专三个不同学历层次，由护理部具体安排实施。

三、护理部应定期组织对全体护理人员进行消毒技术培训，掌握消

毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。

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四、对护理管理人员进行岗前培训，并且每年有计划的安排护理新

知识、新技术及护理管理知识培训，每年初由护理部堤供当年培训计划，

经院领导审批后实施。

五、对继续护理学教育及学分卡进行及时登记并建档。

六、护理技术人员须按要求取得接受继续教育的最低学分数，才能

作为再次注册聘任及晋升专业技术职务的条件之一。

实习、进修人员管理制度

一、实习护士管理规定

1、实习学员必须遵守校方有关临床实习的规定，如有违犯且情节严

重者将给予处分。

2、每月由护理部安排专科护理讲座1次，全体学员必须提前15分

钟到达教室，认真听讲、记录和回答问题，课后清理教室卫生（请假不到

课者，必须经护理部批准）。

3、认真填写各科实习小结，提前3天交给带教老师，以便写评语和

科护士长签字。

4、学员实习期间患急病，病假一律要开具有效证明，并报护理部登

记。慢性病需住院时，应先请示护理部。

5、保持宿舍清洁、整齐，宿舍内严禁外人留宿。

二、进修护士（师）管理制度

1、为培养基层医院护理骨干，提高在职护士的理论和业务水平，医

院接纳部分外院进修护士（师）。

2、进修者必须具备中专以上学历，临床工作2年以上，对工作认真

负责，热爱护理专业的人员。

3、进修期间护士由指派单位填写进修申报并盖章，报送本院护理部

签署意见后方可接收。

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4、进修期间护士按计划进行学习，中途不得更改进修计划。进修者

应严格遵守医院的各项规定，服从管理。

5、进修期间原则上不准事假，凡未经批准擅自回原单位者，终止其

进修学习资格。

6、进修护士（师）由护士长指定专人负责带教。根据本人掌握业务

程度及工作能力决定能否单独工作。带教护士及护士长定期对进修护士进

行工作检查。

7、护理部、护士长定期了解进修护士的思想、工作和学习情况，安

排讲课内容，进修期满进行考试、考核并做出书面鉴定。

8、进修护士（师）必须遵守宿舍管理有关规定，不得随意留人住宿、

使用电器；要爱护公物，如有违犯，按规定处罚。

聘用护士管理制度

一、招聘条件：

1、热爱护理专业，有吃苦耐劳精神。

2、具有地市以上学校护理专业学历（统招统分生）。毕业

一年以上者，须持中华人们共和国护士执业证书。

3、年龄18—22周岁，身高1.60米以上，相貌端正，身体健

康，无传染病。

4、字迹端正，有一定文字书写能力及沟通交流能力。

二、应聘程序：

1、本人向综合办公室、护理部提出书面申请。

2、医院需要招聘合同护士时，通知申请人面试，并进行护理理论知

识和技能操作考核。

3、考核合格者进行体检。

4、报院办公会研究决定招聘人员。

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5、考试合格者分配到临床科室试用三个月。试用第一个月无报酬，

以后发给生活费，出现差错事故立即停止试用。

6、试用三个月后，在进行护理理论及操作考核，试用科室进行鉴定

并由科主任、护士长签署是否同意签订合同意见。

7、考核合格、科室同意签订合同者，医院与其签订一年聘用合同。

一年后根据本人表现，护理部、综合办公室、使用科室三方考核合格后，

可续签合同。

三、管理要求：

1、严格执行医院及科室各项规章制度，遵纪守法，服从医院分配。

2、认真履行护士职责，严格执行各项护理技术操作。

3、加强业务学习，不断提高专业素质。

4、对服务态度差，违反医德规范及不按医疗程序办事，发生护理差

错、事故、纠纷者，医院可解除合同，并按医院医疗纠纷处理有关规定进

行处理。

护理执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《护士条例》，并严格

按照《护士条例》要求注册后方可上岗。

二、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理

工作。

三、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管

部门办理变更手续，才能上岗。

四、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分

不得低于规定分数。

五、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证

的新护士不得独立从事临床护理工作。

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护士注册管理制度

一、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

二、护士首次注册每年一次：

1、临床试用期护士、中等职业学校、普通高校应届护理毕业生。

2、参加全国护士执业资格考试成绩合格者。

3、工作表现好，身体健康。

三、护士再注册每五年一次：

1、从事护理工作的注册护理人员。

2、自觉遵守《护士条例》有关规定。

3、年度考核及继续教育学分合格者。

护理人员考核制度

一、建立护理人员技大档案。

二、按不同职称、不同职务与应聘的岗位进行相应考核。

三、护理部每年组织全院性考核1—2次，内容有理论、技术操作等。

四、平时考核与定期考核相结合，发现问题，及时反馈。

五、每个病区考核参与率大于或等于95%,考核合格率100%。

六、连续病假半年以上、产假者不计参与率。

七、考核不得无故缺席，有特殊情况须请假，并补考。

八、考核应与个人晋级、转正、晋升、注册等结合。

护理质量考评制度

一、护理部必须把护理质量放在首位，把护理质量管理纳入护理的

各项工作中。

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二、建立医院、科室二级护理质量管理组织，负责护理质量管理工

作。

三、院、科二级护理质量管理组织要根据医院和科室的实际，制定

切实可行的质量管理方案。

四、加强对全院护理人员的质量教育，组织其参加护理质量管理活

动。

五、护理部及质控组不定期到病房和科室进行随机抽查，每季度对

全院护理质量进行一次全面的检查考评，并进行综合分析。

六、病区护理质量控制小组每周对病区的护理质量进行检查考评，

做好事先控制、环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，每月召开质量

考评小组会议，分析质量考评中存在的问题，提出整改措施。

七、考评组成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准逐条逐

项进行检查，并认真记录。

八、护理部定期在护士长会议上总结质量检查情况，找出存在问题,

提出改进措施。

“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”

应急处理管理制度

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康

严重损害的重大传染病疫情，群众性不明原因疾病，重大食物和职业中毒

以及其他严重影响公众健康的事件。

突发性的重大灾害性事件包括：严重的火灾、水灾、爆炸事故、建

筑物倒塌事故、特大车祸事故、群体斗殴伤亡事故、集体中毒事故、爆发

性疾病等情况。

一、组织结构及职责：

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1、服从医院统一领导、统一指挥、设有护理部主任、护士长等组成

的领导小组。

2、职责：在医院“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急领导

机构的统一部署下，负责指挥、组织、协调应付突发公共卫生事件中护理

方面工作。

①紧急调配相关专业的护理人员参加急救工作。

②参与急救工作护理方面的具体布置与协调。

③负责急救工作护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。

二、急救物品、药品准备：

各护理单元保证急救物品、药品配备充足，保持相对恒定数目，定

期检查，确保有效性。（急救站应保证充足的急救物品和药品，并配备急

救箱）

三、人力资源调配：

1、护理部依据医院“预案”的要求，制订预案，并备案。

2、人员组织：各护理单元以护士长为组长，每专业选出2-3名护

理师以上人员组成护理单元“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急

小组，名单和联系方式应在各护理单元和护理部备案。

3、小组成员必须保证联系方式24小时开通，保证在第一时间内到

位。

4、依据发生事件的性质及程度不同，护理部调遣相关专业小组成员。

四、信息处理：

一旦接到重大疫情、重大灾害性事件通知和急救电话，必须立即上

报。保证事件处理能够及时、迅速、高效、有序。

1、确保参与应急处理人员的信息通畅；

2、确保疫情、重大灾害性事件报告通畅；

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①各护理单元发生、发现、接到重大疫情、重大灾害性事件报告，

立即向医院相关部门/总值班报告，由院方指挥调动相关部门启动“应急

预案”。

②每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院汇报。

五、护理人员职业道德要求：

1、根据《中华人民共和国护士管理办法》规定：遇有自然灾害、传

染病流行、突发重大伤亡及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，护士

必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

2、在重大的急救任务面前，时间就是生命，病情、灾害、伤员就是

命令，无论工作时间或休息时间，无论白天或黑夜，一旦接到命令，工作

人员都要迅速到岗。

3、凡在急救救治时畏缩不前，临阵脱逃，借故回避，拈轻怕重，拒

不服从指挥，袖手旁观等，按情节轻重，按相关规定严肃处理。

抢救及特殊事件报告处理制度

一、各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院

有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更

好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。

二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

1、涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及

以上的抢救。

2、知名人士、保健对象、外籍或境外人士的抢救。

3、本院职工的住院及抢救。

4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

5、特殊及危重病例的医疗及抢救。

6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

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三、应报告的内容：

1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类。伤亡

人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情预后、采取

的抢救措施等。

2、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、病情诊断、

预后及采取的医疗措施等。

3、特殊病例患者姓名、年龄、性别、诊断、治疗抢救措施、目前情

况、预后等。

四、报告程序及时限：

1、参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院奉关部门报告；参加

院前急诊及住院患者抢救的医务人员，向医务科、护理部报告；节假日、

夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填写书面

报告单，在24小时内报医务科。

2、医务科、护理部、院总值班接到报告应在10分钟内向院领导报

告。

病员管理制度

护理人员应当以高度同情心，对患者进行细心照顾和护理，要了解

患者的具体情况，并向患者详细介绍病区的环境和制度，使他们尽快适应

医院环境，接受治疗。

一、主要向患者宣传住院须知、健康卫生知识和传达有关文件或通

知。

二、科室定期召开病员座谈会，征求患者及家属对医疗、护