《医疗保险学》知识点整合

⑤系统的结构由各要素间的关系所决定39、医疗保险管理信息系统的功能结构是什么？医疗保险管理信息中心系统可分成五个子系统：基金管理信息子系统、被保险方管理信息子系统、服务机构管理信息子系统、财务管理信息子系统、医疗保险机构内部管理子系统定点医疗机构收费系统：门诊收费子系统、住院收费子系统、信息查询子系统、收费报表子系统、数据交换子系统40、简述医疗保险管理信息系统的开发过程。系统规划、系统分析、系统设计、系统实施、系统评价41、导致医疗保险管理信息系统不安全的原因是什么？如何保证系统地安全运行？不安全的原因：系统信息网络自身的脆弱性、系统信息网络安全面临的外部威胁要保证医疗保险管理信息系统的运行安全，需要采取一系列的安全管理和保护措施，建立一个完备的安全管理保护体系。该体系只要包括安全组织机构、安全管理制度和安全技术体系十二、医疗保险法律制度42、医疗保险法的概念、特征和作用。医疗保险法是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。特征：1）以实现公民的物质帮助权为宗旨2）权利与义务的不对等性3）法律关系从形式到内容的强制性4）法律规范的科学技术性5）法律规范的变动性作用：1)保证医疗保障制度改革的顺利实施2)保证国家意志能够得到有效体现和贯彻3）规范和调整医疗保险中的各种利益关系43、试述医疗保险法律关系主体的广泛性。医疗保险法律关系的主体是指医疗保险法律关系的各方参与者，也就是医疗保险法律关系中的权利享有者和义务承担者。医疗保险法律关系的主体较为广泛，它发生在医疗津贴、医疗待遇和生育津贴三个不同的法律关系。在医疗津贴法律关系中，当事人一方是提供医疗津贴的国家、基金会获雇主；另一方是享有医疗津贴的患病雇员；在医疗待遇法律关系中，则一方是进行医疗保险管理的经办机构，另一方是提供医疗服务的定点医院和定点药店，第三方是享有医疗待遇的患病雇员；在生育津贴法律关系中，主体一方是提供生育工资和津贴的国家、基金会或者雇主，另一方是享有生育工资和津贴的孕、产、哺乳期女工。44、医疗保险合同的特点有哪些？1）医疗保险制度的性质决定医疗保险合同当事人的身份和医疗保险合同的属性2）医疗保险合同的第三人是医疗保险的受益人3）医疗保险合同的履行是一个三者循环的过程4）医疗保险合同是短期限的合同5）医疗保险合同必须具备由于第三人的要求而变更合同或解除合同的特例条款。45、如何处理医疗保险纠纷？三个主要途径：行政裁决、行政复议、司法裁判46、医疗保险法的基本原则有哪些？如何构建具有中国特色的医疗保险法？原则：与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则权利与义务相结合原则基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则统一性与多样性相结合原则我国医疗保险立法应采取如下步骤：由地方人大就本地区医疗保障制度的改革做出原则性决议，再由同级地方人民政府在此基础上制定出具体方案和实施细则；各地试行的医疗保险制度实施一段时期后，再由最高国家权力机关总结各地的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来十三、医疗保险监督47、医疗保险监督的目标是什么？目标：为了保障人们的基本医疗要求，同时控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费。从保险监督的总目标来看，应该是促进保险事业健康持续快速发展，根本目标是追求社会福利的最大化。48、医疗保险监督的原则和手段有哪些？原则：目的性原则；客观性原则；异体监督原则；超前监督原则；经济向原则手段：自我监督；医疗保险机构监督；社会监督；法律监督49、对医疗服务供方行为监督的内容有哪些？对门诊的监督（处方情况）；对住院的监管；对定点医疗单位总的情况监督50、对医疗服务需方行为监督的内容有哪些？对参保单位监督：选择性参保；少报工资总额；突击参保；帮助多病亲属或他人参保对参保人的监督：过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督；为他人开药和借证给他人就诊行为的监督51、对医疗保险机构行为监督的内容有哪些？对医疗保险行政管理机构的监督：人事任免权方面；组织协调权方面；财务管理方面；基金管理方面对医疗保险经办机构的监督：对医疗保险政策执行情况的监督；对保险基金筹措的监督；对保险基金管理的监督；对医疗费用偿付公正性的监督对医疗保险工作人员的监督：廉政方面的监督；行使职权的监督；工作作风的监督十四、医疗保险评价52、医疗保险评价的目的和原则是什么？目的：1）为完善政策提供依据2）为保障人们健康需求达到最大的满足和提高原则：1）全局性原则2）客观性原则3）可操作性原则4）动态性原则5）公平性原则6）效率性原则53、医疗保险评价的内容有哪些？基本内容包括三方面：1）医疗保险目标实现程度的评价（包括医疗保险范围评价、医疗保险基金营运状况评价、医患双方制约机制形成的评价）2）医疗保险效率的评价3）医疗保险效益的评价54、医疗保险评价的程序和方法有哪些？基本程序：1）评价的计划2）示范性预评价3）实施评价4）资料整理与分析5）评价的结果评价方法：比较分析法；专家评价法；因素分析法；经济分析法；综合评价法55、如何构建我国医疗保险评价指标体系？反映参保情况的指标：（参保总人数；参保人员结构；城镇职工基本医疗保险参保率；居民参保率）反映医疗保险基金征缴情况的指标：（应筹医疗保险基金；实筹医疗保险基金；欠缴医疗保险基金；筹资率）反映医疗保险基金运行情况的指标：（个人账户收入、占医疗保险基金的比例；个人账户支出、占医疗保险基金支出的比例；个人账户结余占个人个人账户收入的比例等）反映参保人员医疗费用的指标：（参保人员医疗总费用增长幅度；门诊医疗费用占总费用的比例；住院医疗费用占总费用的比例；参保人员人均医疗费用增长幅度等）反映医疗保险效益的指标：（医疗保险基金当年结余额；医疗保险基金累计结余总额；卫生总费用及增长幅度；参保人员两周患病率；参保人员两周患病就诊率等）十五、医疗保险政策分析56、医疗保险政策：是相对于商业医疗保险类型而言的制度安排，国家通过国民收入的分配和再分配，对社会成员因疾病接受医疗服务时，有社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿而做出的正式决定或制度安排的社会政策及实现这些政策的手段。57、医疗保险政策分析：是指为实现既定的医疗保险政策目标，用系统分析方法从各种备选方案中选择最优政策方案的过程。58、医疗保险政策分析的基本范畴和基本目标是什么？基本范畴：行为研究：主要回答是什么，在什么时候、到什么程度、有多少问题。价值研究：在于确定医疗保险政策的目的是否值得，方案、模型是否科学并能否被社会成员接受等。规范研究：主要解决医疗保险政策目标实现的行为和手段问题。可行性研究：要回答的问题是这样做是否行得通，政策和广大公众是否同意或者允许这样做等。基本目标：效率目标：是指医疗保险制度和政策要有利于促进医疗保障资源乃至社会资源的优化配置。既有经济效率，又有社会效率。公平目标：通过开征社会保障税、进行医疗保险费用偿付和提供医疗卫生服务来实现。稳定目标：体现在三方面：体现人民群众的健康保障权；防止因病致贫和因贫致病；以科学的制度和政策机制确保医疗保险运行机制的完善。59、医疗保险政策分析包括哪些基本因素？目标：备选方案；标准；模型；效果60、试述医疗保险政策分析的基本步骤和技术方法？基本步骤：医疗保险政策问题的建构2）政策方案的制定3）政策论证4）政策内容的表达5）政策效果的论证技术：定性分析：分系统分析和属性分析。系统分析是未来确定系统的组成、结构、功能、效用而对系统各种要素和关系进行分析的方法。在进行系统分析时应遵循几大原则：整体性原则；最大化原则；模型化原则。属性分析就是识别事物具有哪种或哪些特征的认识方法。定量分析：主要有以下步骤：命题与假设；确定相关指标；找出可能的影响因素；建立函数关系式；资料的收集；模型拟合；结果分析。十六、医疗保险制度模式比较61、试对医疗保险模式的特点作比较分析。筹资方式运营机制办医模式服务费用政府保障型依法纳税财政二次分配国立为主免费服务预算拨款社会保险型法定参保缴费横向统筹公私并立约定价格，费用共付合同结算商业保险型自由选购现收现付私立为主市场定价，费用共付合同结算个人储蓄和社强制储蓄纵向积累公司并立约定价格，自付为主会保险结合型自保为主合同结算62、试对医疗保险模式的筹资方式进行比较分析。国家保障型医疗保险基金大部分来源于税收，政府根据资金的投入量来控制医疗费用总量；社会保险型医疗保险基金的筹集方式由政府、企业和个人三方负担；商业保险型医疗保险是社会人群自由选择、自愿投保；个人储蓄与社会保险结合型医疗保险是强制性储蓄医疗保险基金。63、国外医疗保险制度的改革与发展对我国正在进行的医疗保险制度改革有何借鉴之处？医疗保险制度的改革措施：加强对医疗服务提供方的控制：（1）加强医疗服务机构的管理和监督（2）改变对医疗服务供方的偿付机制（3）社会保