中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表_第1页
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——-27-—附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点县（市、区）街道门牌号医术实践时间年月至年月报考类别¨内服方药类¨外治技术类（不含外用方药）¨内服方药类为主兼用外治技术¨外治技术类为主兼用内服方药（含外用方药）报考专业¨中医¨中医（壮医）¨中医（瑶医）¨中医（其他少数民族医）医术专长近五年服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料每年不少于3例且每个所报病证不少于3例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件4形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日

推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见推荐医师签字：年月日县（市、区）级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9.报考类别和报考专业请根据实际临床实践情况及所报医术专长进行勾选。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。12.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。13.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。14.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围

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