第四节 颈部扭伤课件

第四节颈部扭伤第四节颈部扭伤颈部扭伤因各种暴力使颈部过度牵拉或扭转暴力直接打击，引起颈部软组织损伤者，称为颈部扭伤。临床以胸锁乳突肌和斜方肌上部损伤多见，青壮年发病率较高。第四节颈部扭伤【病因病理】颈部扭伤，多因颈项在外力的作用下突然过度前屈、后伸或旋转而发生。如乘车时猝然减速所致头部猛烈前冲，球类运动员在快速奔跑时头部突然后仰，以及跌仆、嬉闹时颈部过度扭转等，均可使颈部突然扭转或过度屈伸，肌肉骤然收缩或过度牵拉，造成颈项部肌肉起止点或肌腹部分纤维撕裂伤而形成颈部扭伤。第四节颈部扭伤【临床表现】患者有明显的外伤史。颈部疼痛常在伤后24—48小时加重，可向肩背部放射，颈部活动时疼痛加剧，常伴有酸胀感。检查时在痛处可触及痉挛的肌肉，如条索状、板块状，局部有轻度肿胀或压痛，颈部活动受限。重者头歪向患侧，颈部活动受限，以旋转侧屈受限明显。x线检查可排除颈椎骨折和脱位。第四节颈部扭伤【诊断与鉴别诊断】根据患者的外伤史、临床表现及影像学检查等，可明确诊断。x线检查仅见颈椎生理弧度改变，无颈椎骨折脱位。但重症患者出现颈神经根刺激和颈脊髓受压的症状时，应做MRI或CT检查，以除外隐匿的颈椎骨折脱位或韧带等损伤。第四节颈部扭伤【治疗】主要是解除因外伤疼痛引起的颈项部肌肉痉挛。手法和牵引具有良好的疗效；使用药物、理疗等方法，能够加速缓解肌肉痉挛，消除症状。1．手法治疗损伤较轻、肿胀不明显者。2．牵引与固定急性颈项部扭挫伤，症状严重。3．药物治疗损伤初期以祛瘀活血生新为主，4．其他疗法局部热敷、理疗或针灸可缓解症状。第四节颈部扭伤【预后与康复】本病早期治疗，预后良好，多无后遗症。临床症状减轻后，即可做颈项部屈伸、旋转等功能锻炼。在治疗期间患者需有意识地放松颈部肌肉，尽量保持头部于正常位置，避免长时间伏案低头工作的习惯。睡眠姿势要正确，枕头不要过高、过低或过硬。要避免感受风寒湿邪。第四节颈部扭伤第五节颈椎骨折脱位颈椎关节突的特点是短粗而呈柱状，关节面呈卵圆形，呈前高后低约45°的倾斜位，故颈椎遭受屈曲暴力作用，易发生半脱位或脱位。第四节颈部扭伤【病因病理】颈椎活动度大，稳定性较差，故各种形式的暴力均可引起颈椎骨折脱位，颈椎骨折脱位是脊柱损伤中较严重的一种，约占脊柱损伤的3．8％，多属不稳定性骨折，易并发脊髓神经损伤。颈椎骨折与脱位的好发部位为颈5～6和颈1～2。1．上颈椎(寰枢椎)骨折脱位临床较少见，主要原因是寰枢椎骨折脱位易合并高位截瘫，使伤者因窒息而于院前死亡。2．下颈椎．(第3—7颈椎)骨折脱位临床常见，各种形式的暴力均可造成。骨折脱位同时存在者，多为严重暴力所致，常合并不同程度的脊髓和神经根损伤。第四节颈部扭伤【临床表现】患者均有明显的头或颈外伤史。伤后颈项部疼痛，肿胀可不明显，头颈部活动障碍，并可出现头部僵直偏歪、前屈僵硬、旋转或后凸畸形。x线检查可明确损伤的部位、类型、程度及移位形式。常规拍摄正、侧及左右斜位片，寰枢椎骨折脱位需摄张口位，必要时尚需拍摄动力位片，以发现潜在的隐匿损伤。CT扫描可清楚地观察骨折移位方向、椎管形态和颈髓有无受压的征象，确定椎管内有无骨碎片，有利于估计颈髓损伤的平面及程度。MRI可从冠状面、矢状面及横断面上三维观察椎管内外病理解剖征象。损伤早期，可明确分辨出脊髓水肿或血肿范围和脊髓内出血；损伤晚期，通过MRI可观察到有无脊髓萎缩、外伤性空洞。第四节颈部扭伤1．上颈椎骨折脱位由于上颈椎的结构及位置特殊，故各类型损伤的临床表现、并发症及影像学检查特点亦相差较大。第四节颈部扭伤2．下颈椎骨折与脱位伤后颈部疼痛，屈伸和旋转活动困难。头颈部呈强迫性前倾畸形，颈部肌肉痉挛，压痛广泛，以损伤部位明显。合并脊髓损伤者则伴有不同程度的瘫痪或伴有神经根痛，损伤部位在颈4以上者常合并有呼吸窘迫。第四节颈部扭伤(1)单纯压缩性骨折侧位x线片显示伤椎椎体呈楔形变，有时可并发关节突骨折。

(2)爆裂性骨折正侧位片均可显示。CT扫描可观察骨折形态、移位情况及椎管内有无骨折片突入。

(3)双侧关节突脱位侧位x线片显示损伤节段椎体前移的距离至少是椎体矢径的1／2，上位椎体的下关节突位于下位椎体上关节突的顶部(驾迭)或前方(交锁)，相邻棘突间隙增大。

(4)单侧关节突关节脱位侧位片显示为脱位椎体向前移位的距离大于等于椎体矢径的1／3，小于等于椎体矢径的1／2。

(5)颈椎前半脱位x线表现可无异常发现。如小关节仍维持在半脱位状态，侧位片可显示关节突的排列紊乱。

(6)颈椎骨折脱位x线表现可为上述各种损伤的综合表现。

(7)伸展型损伤主要x线表现为椎体前下缘撕脱骨折；MRI检查可发现椎间盘及椎前软组织的损伤，被认为是伸展型颈椎损伤的特征性表现。第四节颈部扭伤【诊断与鉴别诊断】根据患者明确的外伤史、症状、体征及影像学特点，诊断一般即可确立。应注意与颅脑损伤鉴别诊断，颅脑损伤与颈髓损伤并存时更应仔细鉴别。寰椎可在无外伤情况下发生自发性半脱位，常因咽部炎症浸润引起寰椎横韧带充血而变松弛，多见于儿童，又称继发性或自发性寰椎半脱位。枢椎齿状突骨折合并迟发性脊髓病者较多见，系伤后齿状突无移位或移位较小而未出现神经症状，未获治疗或治疗不当，寰枢椎逐渐移位所致。颈椎过伸型脱位，就诊时多能自行恢复，疑诊者需拍摄动力侧位片确定，可见损伤节段明显不稳，尤其在过伸位片，上位椎体后移。前纵韧带断裂时，有时可见损伤节段椎体前下缘三角形撕脱骨折。第四节颈部扭伤【治疗】1．现场救护与搬运急救和搬运不当可加重不稳定型骨折的错位，使脊髓损伤平面上升或由不全损伤变为完全性脊髓损伤。因此对颈椎损伤患者，要有专人托住头部并沿纵轴略加牵引，使之与躯干保持一致做平行移动，严禁将患者头颈部屈曲或旋转。转运过程中要观察呼吸道有无阻塞并及时排除，检查呼吸、心率和血压等变化，以便及时处理。2．牵引复位与固定枕颌带牵引，适用于单纯性骨折无移位者，牵引悬重一般为3。5kg。颅骨牵引是非手术治疗颈椎骨折脱位的主要措施。牵引悬重可根据需要而定，初始重量为5—15kg，牵引方向应根据损伤机制及骨折类型而定，骨折脱位一旦复位，即应用3。4kg悬重维持牵引。第四节颈部扭伤【治疗】3．手术治疗治疗的目的是恢复颈椎正常的解剖序列，重建颈椎的稳定性，恢复椎管容积，解除椎管压迫，为早期康复创造条件；同时亦可减少卧床时间、护理工作量和并发症。4．上颈椎损伤(寰枢椎骨折脱位)的治疗上颈椎损伤无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病例处理，并做好气管插管或切开等急救措施的准备。5．下颈椎损伤（颈3—7骨折脱位)的治疗第四节颈部扭伤【预后与康复】单纯寰椎骨折预后良好，仅个别病例可继发枕大神经痛。伴有颅脑等并发伤者，如漏诊而影响及时治疗，常有后遗症。寰枢椎半脱位及自发性脱位如治疗及时，预后佳。单纯性寰枢椎脱位，不伴有脊髓受压症状及早期病例经治疗后神经症状恢复者，预后一般较好。脱位严重、陈旧性以及伴有明显脊髓受压症状者预后较差。齿状突骨折伴寰椎脱位者，除伴有颈髓损伤及齿状突不愈合者外，一般预后较前者为好。第四节颈部扭伤第七章，胸腰骨盆损伤第一节胸壁软组织损伤胸壁软组织损伤系指胸壁肌肉、韧带、筋膜和皮下组织等软组织的损伤。本病临床常见，多发生于青壮年。

第四节颈部扭伤【病因病理】直接暴力和间接暴力均可导致胸壁软组织损伤。若因外来暴力直接冲撞挤压胸壁，如拳击、钝器击打，或摔倒时硌伤胸部等，致使胸壁软组织受伤，伤后局部发生渗出、出血、肿胀等无菌性炎症，或炎症刺激胸壁末梢神经而出现伤部疼痛，称为胸部挫伤。若在抬、扛、提、举等劳动或运动中，因动作过猛或用力不均衡，骤然闪挫，或急骤之咳嗽、喷嚏等，致使胸壁肌肉猛力收缩，均可造成肌肉棹经受牵拉而痉挛，甚则肌纤维、韧带或筋膜撕裂，发生局部组织出血、水肿和炎性渗出等病理改变，或导致胸肋或肋横关节紊乱(错缝)。第四节颈部扭伤【临床表现】患者有明显的胸部外伤史。伤后胸胁部疼痛、胀闷，疼痛可放射到肩背部，咳嗽、呼吸、抬肩或活动上肢时疼痛加重。胸部进伤者感胸部闷痛，且痛无定处，俯仰转侧时疼痛加重，局部压痛不明显或压痛范围较广泛；胸部挫伤者疼痛部位固定，伤及神经时，可有刺痛感。胸部进伤者局部无固定压痛，无明显肿胀和瘀斑；胸部挫伤者局部压痛，有肿胀和瘀斑。胸廓挤压试验阴性。x线检查无骨折征。第四节颈部扭伤【诊断与鉴别诊断】诊断主要依据患者的典型外伤史、临床症状和体征。鉴别诊断首先应与肋骨骨折区别，骨折患者局部可触及骨擦音，胸廓挤压试验阳性，x线检查可见骨折征。第四节颈部扭伤【治疗】1．手法治疗手法治疗多用于疼痛缓解期或胸肋关节紊乱者，可选用按摩、掌揉、拍击、捋顺、分筋等手法。施术重点在伤处及肋间肌，以消肿止痛，解除痉挛。第四节颈部扭伤2．药物治疗

(1)内服药伤气证治宜疏肝理气止痛，方用柴胡疏肝散、金铃子散加减。伤血证治宜活血化瘀止痛，方可选用复元活血汤或血府逐瘀汤加减。气血两伤证治宜活血化瘀、理气止痛并重，方用柴胡疏肝散、复元活血汤、血府逐瘀汤加减。胸胁陈伤证治宜行气破瘀，佐以调补气血，方用活血止痛汤加减，瘀血积滞者，用三棱和伤汤加黄芪、党参等。

(2)外治法胸部挫伤而局部瘀肿疼痛者，宜用消瘀退肿、行气止痛类药膏外敷，可选用消瘀止痛药膏、双柏散、消炎散等。陈伤隐痛或有风寒湿痹痛者，宜用温经散寒、祛风止痛类膏药外贴，可选用狗皮膏药、万应膏、万灵膏等。

3．其他治疗胸壁挫伤之急性期，可选用2％普鲁卡因2ml加醋酸泼尼松龙12．5mg痛点注射。注意勿刺伤胸膜，以免发生气胸或皮下气肿。此外局部热敷和理疗等也有一定的疗效。第四节颈部扭伤【预后与康复】急性期应取半卧位休息，并用胸带固定胸壁，以限制局部之肋间活动，减轻疼痛。缓解期患者尽量下地行走活动，应加强深呼吸活动锻炼，鼓励咳嗽，避免感受风寒，并指导患者做上肢抬举和扩胸运动。胸壁软组织损伤一般预后较好，但新伤失治或治疗不当，均可使瘀血散而不尽，或结而不化，成为陈伤，而病情缠绵不愈。第四节颈部扭伤第二节肋骨骨折1．骨折机理及病理特点肋骨骨折可由直接暴力或间接暴力造成，亦可由两者合并作用所致。此外，肌肉牵拉作用偶可导致骨折。各种类型的暴力所造成的骨折各有不同的发生机理及病理特点。2．分型临床上一般将肋骨骨折分为单处骨折和双处骨折两大类。第四节颈部扭伤【并发症】单一肋骨骨折，因有肋间肌交叉附着，很少发生移位。如挤压暴力较大，骨折多发生于肋骨弯曲部并向外移位，一般不伤及胸膜；但如系直接暴力打击，骨折端可向内移位，则损伤胸膜的概率较大，肋间动、静脉也可能破裂，从而引起血胸、气胸或皮下气肿。1.气胸肋骨骨折后，由于胸壁或肺裂伤，致使空气进入胸膜腔而形成气胸。如空气进入胸腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入胸腔，此为闭合性气胸；与此相对，如胸膜腔通过伤口与外界相通，呼吸时空气自由出入胸腔，则为开放性气胸。2．血胸肋骨骨折后，骨折端刺破肺血管、肋问动脉、胸廓内动脉甚至大血管，致使血液进入胸膜腔而形成血胸。第四节颈部扭伤【临床表现】肋骨骨折患者多有明显的外伤史。伤后骨折处疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加剧；患者多有不同程度的胸闷感或呼吸困难；局部胸壁肿胀，或可触及皮下气肿；单根肋骨单处骨折者．局部压痛多较明显且局限，有时可触及骨擦音。胸廓挤压试验阳性；局部胸壁浮动者，可出现反常呼吸。x线检查除应拍摄正位片外，必要时还应拍摄切线位片，以防漏诊。第四节颈部扭伤【诊断与鉴别诊断】由于肋骨骨折的特殊解剖形态及其迂曲的走行，骨骼之间重叠明显，加之骨折多发生在两侧，故肋骨骨折的诊断主要依据患者的外伤史、临床症状和体征，当胸廓挤压试验阳性或触及可疑骨擦音时，不可排除肋骨骨折的可能。第四节颈部扭伤【治疗】1.手法整复单纯肋骨骨折，因有肋间内、外肌的保护和其余肋骨的支持，故大多较稳定，无明显移位或轻度移位，故一螋无需手法整复。移位明显的骨折，只有在患者全身及局部条件允许的情况下，方可考虑手法复位。第四节颈部扭伤2．手术治疗新鲜开放性肋骨骨折，在清刨、处理完胸腔内损伤后，可用钢丝缠绕固定骨折断端。对于持续性胸腔大出血者、胸腔脏器损伤者应开胸探查，术后行闭式引流。多根双处肋喜骨折，必须迅速固定胸部，以减小浮动胸壁产生反常呼吸引起的呼吸循环障碍。浮动胸壁范围较小者，采用加压包扎固定法即可制止反常呼吸。对浮动胸壁范围较大，置，呼吸明显者，需采用肋骨固定术。其方法为：在浮动胸壁的中央，选择1～2条坚硬的肋骨，局麻下，用布巾钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动。第四节颈部扭伤3．肋间神经阻滞术适用于单根或多根单处肋骨骨折，以解除疼痛，使之能有效呼吸和咳嗽，避免发生肺部感染等并发症。其方法是于患侧背部距棘突4—6cm处或骨折近端进针。进针刺中肋骨后，沿肋骨下移，当针尖至肋骨下缘时，于该处注入1％利多卡因2～3ml。1根肋骨骨折需注射