中国2型糖尿病防治指南解读

中国2型糖尿病防治指南解读

（2013版，征求意见稿）中华医学会糖尿病学分会修改要点介绍中国2型糖尿病的及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠OSAS与高血糖糖尿病与感染高血糖的药物治疗2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征中国最新流行病学调查显示：

2型糖尿病在成年人群中高度流行YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病学4中国城市医院糖尿病截肢的临床特点2010年39家医院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例(28.2％),占非创伤性截肢的39.5％(475/1204)475例糖尿病截肢患者男性65.9％,平均年龄66岁,平均糖尿病病程130个月糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1％、下肢动脉病变74.8％、肾病28.4％、视网膜病变25.9％5王爱红，许樟荣，纪立农.中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析中华医学杂志2012；92（4）：224-227.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够6HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够7目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准妊娠糖尿病的诊断2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，

即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖≥11.1mmol/l妊娠期糖尿病的诊断标准

（75gOGTT）

注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断

血糖（mmol/L）

空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响共有15个中心的25505例孕妇在妊娠24～32周进行了75gOGTT，如果FPG＜5.8mmol/L，且OGTT2小时血糖＜11.1mmol/L，则视为血糖正常，并纳入研究，最后共有23316例孕妇入组HAPO研究HAPO.NEnglJMed2008,358(19):1991-2002母儿不良预后随空腹、餐后1h、2h血糖增高而增加TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.2011年中华人民共和国卫生部发布了《妊娠期糖尿病诊断》，推荐的GDM筛查方法有两种：一步法：直接行75gOGTT，适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行两步法：空腹血糖检查，若FPG≥5.1mmol/L，则诊断GDM；若4.4mmol/L≤FPG<5.1mmoI/L者进行第二步75gOGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM我国对GDM诊断标准的意见和理由中华人民共和国卫生部.妊娠期糖尿病诊断2011妊娠糖尿病的血糖控制的目标空腹

≤5.3mmol/L餐后1小时

≤7.8mmol/L餐后2小时血糖

≤6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下降糖药物的选择和治疗流程图国内已经上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上二甲双胍为一线用药对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益胰岛素促分泌剂或

-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或

-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或

-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

或2010年版本16生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径2013版讨论稿2013AACE糖尿病管理路径:

2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,,EndocrPract.2013;19(No.2)2013IDF老年糖尿病指南ADA/EASD(2012),ADA(2014)目标值血糖（mmol/L）*

空腹4.4–7.0

非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0女性>1.3TC<4.5TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

两种疾病常在同一个体存在，属于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率显著高于一般人群。北京大学人民医院和卫生部北京医院研究显示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上。OSAHS患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高达86%。糖尿病合并感染的防治

预防：良好的血糖控制，必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。年龄>64岁的患者如果65岁以前曾经接种过疫苗，接种时间超过5年者需再接种一次。年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗；年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。糖尿病与口腔疾病

糖尿病口腔疾病的种类：口腔粘膜病变龋齿牙龈炎和牙周炎颌骨及颌周感染牙槽骨吸收和牙齿松动脱落高血糖的药物治疗医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗新型降糖药物DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而升高内源性GLP-1的水平目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀单独使用不增加低血糖发生的风险对体重的作用为中性或稍增加可能增加心血管高危人群因心衰而住院的风险

DPP-4抑制剂在中国人2型糖尿病中的疗效25新型降糖药物GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量显著降低体重和减少心血管危险因素包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当单独使用不明显增加低血糖发生的风险有胰腺炎病史的患者禁用较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射或或新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗2型糖尿病的减重手术治疗减重手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一内外科应合作管理减重手术治疗的2型糖尿病患者适应证可选适应证BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素暂不推荐（仅作为临床研究）BMI25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性>90cm，女性>85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压禁忌证滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者

外科手术禁忌证者BMI<25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病疗效判定术后仅用生活方式治疗可使：HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，

可视为2型糖尿病已缓解CKD分期特点描述

eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴肾脏损伤a≥902GFR轻度降低伴肾脏损伤a60-8933aGFR轻中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295肾衰竭＜15或透析

绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于CKD1-2期阶段的患者是安全的糖尿病肾脏病变低蛋白饮食控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标：<140/80首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱控制蛋白尿首选ACEI或ARB类药物不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至15~20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗糖尿病视网膜病变成人新发失明的最常见病因确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查随访频率无糖尿病视网膜病变患者1～2年一次轻度病变患者每年1次重度病变患者3～6月1次糖尿病神经病变缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%~96%至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3~6个月进行复查远端对称性多发性神经病变的诊断分层确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常对因治疗血糖控制神经修复：甲钴胺、生长因子等抗氧化应激：硫辛酸等改善微循环改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等对症治疗：缓解疼痛症状抗惊厥药、抗忧郁药物、阿片类药物、辣椒素等2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍国2型糖尿病患者中心血管