病历书写与管理规范制度

病历书写与管理规范制度第一章总则为规范病历书写与管理，提高医疗文书质量，保障患者信息安全，促进医疗服务质量和医疗安全，根据国家法律法规及行业标准，制定本制度。病历是记录患者就诊情况、诊疗过程和医疗结果的重要文书，是评价医疗质量、进行医学研究的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医疗、护理及相关人员在病历书写和管理过程中所遵循的规范和要求。包括但不限于门诊病历、住院病历、手术记录、病程记录等各类医疗文书，确保各类病历的书写符合相关法律法规及医院内部管理规范。第三章病历书写规范3.1病历书写的基本要求病历书写应遵循真实、准确、客观、及时的原则。医疗人员在书写病历时，需确保所记录内容真实反映患者的病情、诊疗过程及相关信息。字迹应工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用模糊或不明确的表述。3.2病历书写的具体要求病历书写应包含以下基本要素：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。2.就诊日期及时间，明确记录每次就诊及相关操作的时间。3.主诉与现病史的详细描述，记录患者的主要症状及病情发展过程。4.既往史、家族史及个人史的相关信息，帮助医生全面了解患者的健康状况。5.体格检查结果及辅助检查的相关记录，确保诊断依据的全面性。6.临床诊断及治疗方案的明确记录，包括用药、手术及其他治疗措施。7.医疗过程中的重要信息，如不良反应、并发症等情况。3.3病历书写的时间要求病历应在患者就诊后及时书写，原则上应在24小时内完成。对于手术、急诊等特殊情况，须在手术或急诊结束后及时记录，确保信息的完整性与及时性。第四章病历管理规范4.1病历保管病历应由指定的医疗人员负责保管，确保病历的完整与安全。所有病历资料须存放在专用区域，采取相应的安全措施，防止信息泄露、丢失或损毁。病历管理人员需定期对病历进行检查和整理，确保其规范性和可追溯性。4.2病历查阅病历查阅应遵循“谁查阅、谁负责”的原则。查阅病历的人员需填写查阅记录，明确查阅目的和时间。未经患者同意，严禁向无关人员透露病历内容，确保患者隐私的安全。4.3病历借用与转移如需借用病历，需经科主任或主管医生批准，并填写借用登记表。病历转移应由病历管理人员负责，转移过程中应保持病历的完整性和安全性，确保转移记录的准确。第五章病历的修改与更正5.1修改原则如需对已书写的病历进行修改，应遵循“不得涂改”的原则。修改时需用横线划去错误部分，并在旁边注明更正内容及修改日期、修改人签名。5.2更正程序更正的病历需经原记录人确认，并由科主任审核。所有修改和更正记录应保留在病历中，不得删除原记录，确保病历的真实性和完整性。第六章监督与评估机制6.1监督机制医院应定期组织病历书写与管理的专项检查，监督病历的书写规范性和管理有效性。通过随机抽查、评估考核等方式，发现问题及时纠正，并对相关责任人进行教育和培训。6.2评估机制病历质量评估应结合医疗质量管理体系，定期对病历进行质量评价，记录评价结果并反馈相关科室。对病历书写不规范的情况，应采取相应措施进行整改，确保病历管理的持续改进。第七章附则本制度由医院管理委员会负责解释，自颁布之日起实施。本制度如需修订，需经医院管理委员会讨论决定，并及时向