(吕英4)李可中医药学术思想系列讲座之托透

(吕英4)李可中医药学术思想系列讲座之托透(吕英4)李可中医药学术思想系列讲座之托透本《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”对“本”的理解在临证实践时非常重要。一阴一阳之谓道。有物混成，先天地生，寂兮廖兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母，吾不知其名，强字之曰道……。诸法空相，不生不灭，不垢不净，不增不减。圆陀陀，光灼灼，赤洒洒，净裸裸。凡病皆本气自病本气，即人体与生俱来的先天肾气和后天胃气构成的混元一气。先天肾气：对应天地之气；对应后天坎卦。后天胃气：土气、中轴、中气、中央戊己土、脾胃。先天肾气与后天胃气互为其根。《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”师父语录麻附细加人参乌梅炙甘草通治一切外感立足：现代人体质多虚，阳虚者十分之九，阴虚者百难见一；六淫之中，风寒湿为害十之八九，实热证百分之一二。引申：一切外感必夹内伤。开表闭，固本气。《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”伏邪伏邪的产生本气先虚、同气相求内生伏邪：人乃禀天地阴阳五行之气而生，本气虚则内生不归位之六气。外邪所侵：本气已虚，外邪屡屡入侵，由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里。伏邪的特点师父李可老中医：“凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”（P22）既有伏邪，必有征兆。邪正交争，宿疾发作，便显示病邪盘踞的经络脏腑。（《经验专辑》P22）免疫性、过敏性疾病往往在春季加重，正是人体借天地生发之大势，驱邪外散的表现。春曰发陈，亦发陈病也。正邪之间的拉踞战因正始终不能完全胜邪而形成，导致了反复发作缠绵不愈的临床表现。邪之侵人↓本气强者，正邪交争，从热化、实化→三阳病本气弱者，无力抗争，从虚化、寒化→三阴病↓治之得法，阴证转阳，由里出表治不得法，表邪内陷，由表入里托透大法邪之入路即邪之出路；因势利导，开门逐盗，托邪外出；法无定法，方无定方：八法不可废；有是气，有是证，用是药。托透的同时要时刻顾护本气。托透大法非其位则邪，当其位则正；并不单是将伏邪外透，亦包括将不在位的邪气转化归位；邪正是一家。托、透、散三者均为托透法托是气由内至外、从里至表，如同充里气一样，临床常用北芪“托腐生新”，充实里气，以达邪气外透并转化。透是气由里至表的散发过程，打开体内与体外的通道，但更倾向于由内向外的“交通不表”。散是由内向外的一个总称，把凝聚之状态变至较为松散的过程，均可称之为散，不局限于体内与体外，而是在任何一个部位都可。托透的时机1、宿疾发作；2、里证出表；3、麻桂剂、五虎汤、大黄附子汤、五苓散、真武汤等：在里气增强的前提下，一气体现为“营卫、中气、厥阴、血脉”及“厥阴、太阳、少阳”的时机，根据病机合理使用上方，可将已出现或未出现临床症状的伏邪托透或转化。开门逐盗方麻黄5g 细辛10g 蒸附片30g 干姜30g 炙甘草60g 红参30g生半夏30g 乌梅9g 开门逐盗方（半夏人参乌梅四逆麻附细汤）立足一气，恢复三阴三阳六个界面异常之气的运行，开六合，立九州，顺八风，一日如此，一年如此，天地如此，人身如此，人生如此。 人身无处不坎卦！恢复土下水阴中的阳气，四逆汤也！君药：炙甘草——以天下之至柔，驰骋于天下之至坚。干姜暖土气以迎阳归舍为臣，附子温元阳为使，“火生土，土伏火”，深固阳根，加强生生之力。麻黄附子细辛汤——打通至表之太阳到至里之少阴通道（对应中医学之“腠理”）乌梅——敛降离位相火。君火以明，相火以位。天地日夜之转化，由夜转日，遵循着“厥阴阖开太阳”的运行规律。——“岐伯曰：少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本，从乎中也。故从本者，化生于本，从标本者，有标本之化，从中者，以中气为化也。”《素问·至真要大论第七十四》生半夏——土中燥气的异常半夏入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利。由夜转为一日的曙光呈现正是五脏中肝肺顺接之理，肺属手太阴，位于西方主降，“主气，司呼吸，通调水道，朝百脉”，故肺兼具土金二德。外邪侵犯后，易影响肺胃气机的顺降，如常见咳嗽、恶心、呕吐、渴与不渴、下利与大便鞕、痰。阳明之降乃人身最大降机，阳明降，坎水足。“脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地…”《素问·太阴阳明论》道法自然，遵循气运行的规律，即人身或自然中阳气必经过土（四度：温度、湿度、厚度、密度）降入土下水阴中——“土伏火”。四逆汤中炙甘草为君药，其可发挥土之生化运载之功效。元气之虚，首选人参。补五脏元气，补益土气；且性凉可制约厥阴中化之火，牵制厥阴风木太过疏泄之气。（土可载木，水能生木）这场运动堪称“十年浩劫”，多少无辜的人惨遭杀害，多少千年古迹毁于一旦。那是一个非人的疯狂的年代，亲友疏远，人情殆尽。作家秦牧曾这样记述“革命”期间在广州街头的所见：“人们咬着匕首，抬着尸体XX。”“一天早上，当我走回报社的时候，一路看到在树上吊尸的景象。那些尸体，大多是被打破头颅、鲜血迸流的。在一德路到人民中路短短一段路程中，我竟见到八具这样的尸体。”可见，这是一个多么动乱的年代，人的生命如草芥、一钱不值，人性被扭曲变形，就连无辜的对人忠诚亲近的小狗也难逃一劫。让我们一起走进《小狗包弟》，共同感受那段历史，感受作者巴金对往事的反思与追忆。(出示“学习目标”)【由于学生对“革命”这段历史普遍不甚了解，更缺乏切身的感受，这对于深入理解“包弟”经历和作者感情都有一定影响，因此，让学生在课前进行资料搜集整理。这也是自主学习能力的培养。】(二)整体感知1、自由地放声朗读课文，整体感知课文内容，理清作者思想感情变化的线索。2、小组合作讨论。(1)小狗包弟有过哪些经历?(2)随着包弟经历的发展，“我”的思想感情有什么变化?讨论交流后，请小组代表发言，教师总结明确：包弟的经历“我”的感情被转送给“我”高兴与“我们”亲密相处快乐被追杀忧虑被解剖歉疚(三)主体研读本《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”对“本”的理解在临证实践时非常重要。一阴一阳之谓道。有物混成，先天地生，寂兮廖兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母，吾不知其名，强字之曰道……。诸法空相，不生不灭，不垢不净，不增不减。圆陀陀，光灼灼，赤洒洒，净裸裸。凡病皆本气自病本气，即人体与生俱来的先天肾气和后天胃气构成的混元一气。先天肾气：对应天地之气；对应后天坎卦。后天胃气：土气、中轴、中气、中央戊己土、脾胃。先天肾气与后天胃气互为其根。《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”师父语录麻附细加人参乌梅炙甘草通治一切外感

立足：现代人体质多虚，阳虚者十分之九，阴虚者百难见一；六淫之中，风寒湿为害十之八九，实热证百分之一二。

引申：一切外感必夹内伤。

开表闭，固本气。《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”伏邪伏邪的产生本气先虚、同气相求内生伏邪：人乃禀天地阴阳五行之气而生，本气虚则内生不归位之六气。外邪所侵：本气已虚，外邪屡屡入侵，由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里。伏邪的特点师父李可老中医：“凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”（P22）既有伏邪，必有征兆。邪正交争，宿疾发作，便显示病邪盘踞的经络脏腑。（《经验专辑》P22）免疫性、过敏性疾病往往在春季加重，正是人体借天地生发之大势，驱邪外散的表现。春曰发陈，亦发陈病也。正邪之间的拉踞战因正始终不能完全胜邪而形成，导致了反复发作缠绵不愈的临床表现。邪之侵人↓本气强者，正邪交争，从热化、实化→三阳病本气弱者，无力抗争，从虚化、寒化→三阴病↓治之得法，阴证转阳，由里出表治不得法，表邪内陷，由表入里托透大法邪之入路即邪之出路；因势利导，开门逐盗，托邪外出；法无定法，方无定方：八法不可废；有是气，有是证，用是药。托透的同时要时刻顾护本气。托透大法非其位则邪，当其位则正；并不单是将伏邪外透，亦包括将不在位的邪气转化归位；邪正是一家。托、透、散三者均为托透法托是气由内至外、从里至表，如同充里气一样，临床常用北芪“托腐生新”，充实里气，以达邪气外透并转化。透是气由里至表的散发过程，打开体内与体外的通道，但更倾向于由内向外的“交通不表”。散是由内向外的一个总称，把凝聚之状态变至较为松散的过程，均可称之为散，不局限于体内与体外，而是在任何一个部位都可。托透的时机1、宿疾发作；2、里证出表；3、麻桂剂、五虎汤、大黄附子汤、五苓散、真武汤等：在里气增强的前提下，一气体现为“营卫、中气、厥阴、血脉”及“厥阴、太阳、少阳”的时机，根据病机合理使用上方，可将已出现或未出现临床症状的伏邪托透或转化。开门逐盗方麻黄5g 细辛10g 蒸附片30g 干姜30g 炙甘草60g 红参30g生半夏30g 乌梅9g 开门逐盗方（半夏人参乌梅四逆麻附细汤）立足一气，恢复三阴三阳六个界面异常之气的运行，开六合，立九州，顺八风，一日如此，一年如此，天地如此，人身如此，人生如此。

人身无处不坎卦！恢复土下水阴中的阳气，四逆汤也！君药：炙甘草——以天下之至柔，驰骋于天下之至坚。干姜暖土气以迎阳归舍为臣，附子温元阳为使，“火生土，土伏火”，深固阳根，加强生生之力。麻黄附子细辛汤——打通至表之太阳到至里之少阴通道（对应中医学之“腠理”）乌梅——敛降离位相火。君火以明，相火以位。天地日夜之转化，由夜转日，遵循着“厥阴阖开太阳”的运行规律。——“岐伯曰：少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本，从乎中也。故从本者，化生于本，从标本者，有标本之化，从中者，以中气为化也。”《素问·至真要大论第七十四》生半夏——土中燥气的异常半夏入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利。由夜转为一日的曙光呈现正是五脏中肝肺顺接之理，肺属手太阴，位于西方主降，“主气，司呼吸，通调水道，朝百脉”，故肺兼具土金二德。外邪侵犯后，易影响肺胃气机的顺降，如常见咳嗽、恶心、呕吐、渴与不渴、下利与大便鞕、痰。阳明之降乃人身最大降机，阳明降，坎水足。“脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地…”

《素问·太阴阳明论》道法自然，遵循气运行的规律，即人身或自然中阳气必经过土（四度：温度、湿度、厚度、密度）降入土下水阴中——“土伏火”。四逆汤中炙甘草为君药，其可发挥土之生化运载之功效。元气之虚，首选人参。补五脏元气，补益土气；且性凉可制约厥阴中化之火，牵制厥阴风木太过疏泄之气。（土可载木，水能生木）病例一纵隔肿瘤、肝肿瘤病史姓名：王某年龄：11岁性别：女初诊时间：2012年11月20日主诉：纳极差10日。主症现病史：2012年6月因胸闷、呼吸不畅、时有低热，深圳儿童医院CT：右前纵膈占位、畸胎瘤恶性可能，并左侧胸腔积液、左侧胸膜转移可能；肝内占位性病变。行化疗6程肿瘤未减小。纳差10日。极疲劳，时发晕厥；面色青，四末偏凉。舌淡暗，苔剥脱，中见裂纹；脉细疾不敛。（元气欲脱）初诊患者先后天两本虚衰，元气欲脱，予破格救心汤加味救元气，恢复先后天两本。二至四诊体力、纳食等诸证改善，寒湿阴霾显现，予三阴虚寒湿方加味充实三阴里气，疏导寒湿。五诊寒湿阴霾散去，厥阴坚冰显露，予冰火一炉方2加味温化厥阴寒冰，敛降相火。六至七诊坚冰渐化，出现咳嗽咯黄痰，里证出表之势，予癸巳寒水方加味开南方水热气结，扎阳根。咳嗽1周，痰多、质稠、色黄。精神可。纳眠可。二便调。舌暗红，苔中根薄黄；脉沉。八诊2014-1-13开门逐盗方合大破格加减麻黄5g 细辛30g 蒸附片200g干姜90g 炙甘草120g 红参45g生半夏30g 五味子15g 山萸肉90g生龙骨30g 生龙牡30g 活磁石30g4剂用法：每3日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分3日，每日1次服。九诊2014-2-11服上药第1剂后夜间无咳嗽；服第2剂药后咳嗽消失；精神可；纳寐可，二便调；舌红苔白，脉沉滑。予李可培元固本散2号方善后调理。分析结合病史，考虑此患儿三阴冰伏，经过前七诊治疗，患儿里气增强，此诊伏邪有典型的可视的外透之机，予开门逐盗方顺势托透，抽通腠理，将离位之六邪归位，并合上大破格救心汤增强元气，但扶其正。病例二右舌鳞状细胞癌根治术后姓名：刘某性别：男年龄：42岁病史：右舌鳞状细胞癌根治术后。23诊时间：2012年12月3日。左侧舌头内刺感渐弱，左舌缘绿豆大结节向表浅移动，边界清晰；饭后返呕粘液减少；入睡较前容易，梦减少；

（相火部分归位，里气较前增强）醒后颈胸部汗多，粘腻如前；（阴分不足；湿热）手心热如前。（土不伏火）

大便日2-3解，质烂；小便夜间不畅；下肢皮肤偏凉；怕风怕冷，不怕热

；

纳可；舌暗红，苔薄白；脉细滑。

定中轴扎阳根托透伏邪黄芪500g乌梅81g红参45g细辛90g后下5分钟4剂用法：每7日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分7日，每日1次服。二十四诊2013-1-17眠可，夜间盗汗消失；左舌边缘绿豆大小软结节进一步变浅；餐后偶有返呕粘液，次数减少，粘液量减少；时有口唇干燥，思饮，温饮；下肢怕冷，脚凉、手心热同前；舌暗略郁红，体胀（水饮），苔薄白；脉细滑。黄芪500g乌梅81g细辛90g后下5分钟红参45g黑顺片200g干姜120g炙甘草120g当归45g4剂，每15日一剂。扎阳根

破阴寒

二十五诊2013-3-29口唇干燥消失；左舌边缘绿豆大结节变小变软，触痛减轻；餐后返呕粘液现象几乎消失，偶呕2-3口；左侧舌头内刺感时强时弱，常有麻木感；下肢怕冷、脚凉明显减轻，仍怕风怕冷；余症同前；舌暗红苔薄白；脉细滑。黄芪500g 乌梅120g↑ 细辛60g↓后下5分钟红参45g 皂角刺10g 白芷10g后下5分钟生半夏90g 干姜60g 高粱米90g4剂，每15日一剂。

扎根托透二十六诊2013-06-06餐后返呕粘液现象消失；左侧舌头内刺感常较弱，麻木感消失；左舌边缘绿豆大结节，已变小变软，触痛较前减轻50%，自觉结节有向表浅移动；下肢怕冷，脚凉较前明显减轻，仍怕风怕冷，洗澡时明显，怕空调风；（根气增强）寐好转，仍难入睡，梦较前减少；舌暗郁红，苔黄；脉沉细。黄芪500g乌梅120g 细辛45g↓后下5分钟红参45g皂角刺10g白芷10g后下5分钟生半夏90g 干姜60g海藻60g炙甘草60g4剂，每15日一剂海藻甘草汤：以加强相反相激，磨积散结之力。扎阳根托透病例三舌腹扁平苔藓恶变术后姓名：郭某年龄：48岁性别：女二十八诊：2014年6月23日。舌腹扁平苔藓恶变术后。里气增强伏邪外显烘热汗出、牙龈及眼睑肿胀消失；左舌根部溃疡愈合；18/6无明显诱因出现左手掌根部出现数颗疱疹，初起色红，少许刺痛、瘙痒；逐渐增大并融合，内有水液，色转紫暗，肤温高。19/6左前臂亦出现簇状疱疹，色嫩红，局部肿胀。

（肌腠伏邪外显，局部六气绞结，以风湿热毒为主）

食欲稍减，食量可；大便日1-2解，偏烂，畅顺，偶有未消化食物，肠鸣音明显。舌郁红苔薄白；脉沉细。轻散邪热化湿解毒鸡蛋花10g

扁豆花10g 甘草10g蝉蜕10g 白薇10g 生晒参15g白鲜皮15g

侧柏叶15g 茯苓皮10g炒谷芽15g

腊梅花10g 葛花10g公英90g3剂用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。二十九诊2014-6-26服药后易恶心，呕吐1次，平卧休息后缓解；左手掌根部疱疹色转暗红，周边转软，伴少许刺痛，时瘙痒；左前臂簇状疱疹色转暗红，肿胀痛明显减轻，肤温降低，瘙痒消失；（土中风湿热毒得以轻散清解）近3日未解大便，今日解大便，便前腹胀，成形，顺畅，便后缓解，量多，右腹肠鸣音明显；舌较前有弹性，郁红，苔薄白；脉沉细。营卫中气厥阴血脉处方熟地60g 酒大黄10g 乌梅15g五味子3g 生晒参30g 生半夏30g石膏15g 紫油桂5g后下5分钟 牡丹皮6g4剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，分2日，每日1次服。从营卫、中气、厥阴、血脉入手，承降虚热，清解实热。三十诊2014-7-1左手掌根部疱疹好转，刺痛消失，瘙痒减轻；左前臂疱疹明显好转，结痂，肿胀消失，偶有瘙痒；服药期间大便日一解，成形，畅顺；舌郁红，苔少；脉细滑。（患者里气不足，局部肌腠中实热得以清解，土中虚热得以承降，但显现半阴半阳证）方一

十味神效散加味北芪60g 当归15g 续断15g甘草15g 金银花30g 香附15g桂枝15g 牛膝15g 紫油桂5g后下5分钟牡丹皮6g 大枣10枚6剂用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。方二

雄青散青黛6g 黄连6g 黄芩6g黄柏6g 生大黄6g 石膏12g冰片2.1g 雄黄4.5g1剂，上药打粉混匀，蛋清1枚调糊外用。2014-7-22日复诊病例三围绝经期综合征病史姓名：舒某年龄：44岁性别：女初诊时间：2013年10月22日主诉：月经周期紊乱1年。

现病史：13岁初潮，4-6/15-60，G4P0A4（均为人流术，无生育要求）。2012年月经周期、经期、经量色质均正常。2012年7月出差后月经未潮（既往25日一潮），就诊省中医院服中药后月经来潮。后月经周期紊乱，先后不定期。LMP：25/8-29/8。第1日量多，3-4p/日，全湿，色鲜红，血块（+），痛经（+），下腹隐痛，服生姜红糖水可缓解。白带少，偶阴痒；前2年偶有豆腐渣样白带。

（三阴虚寒湿，以厥阴下陷为主）易疲劳。极少感冒。怕热不怕冷；时烘热汗出。下半夜每夜因热而醒，微汗出，需开空调（T23℃），但仍会因热而醒，醒后难入睡。汗出多，T28℃以上动则汗出，前胸、后背为主，汗出后不怕冷。易烦躁；易上火，痤疮、下颏为主。手心热；口干，思温饮，不解渴；晨起口干甚。食欲、食量可；喜清淡食物。大便日1-2解，成形；偶尖成形后稀烂。小便偏黄。舌略红，苔薄白；脉虚弦。证属：元气不敛，气液不足。治则：复元气。来复汤合封髓丹生山茱萸30g 生晒参30g 生龙骨30g生牡蛎30g 炙甘草30g 白术120g乌梅15g 黄柏10g 砂仁10g7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，分2日，每日1次服。二诊2013-11-05治则：温煦萌芽，开南方郁热，清解阳明邪热，培护中气。

吴茱萸5g

五味子5g 桂枝15g赤芍90g 石膏10g

山药15g炙甘草30g 生晒参30g 生龙骨30g生牡蛎30g 黑顺片5g 姜炭5g

7剂用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。三诊2013-11-26治则：降阳明，温煦萌芽。吴茱萸5g 五味子5g 桂枝10g赤芍45g

石膏15g

山药15g炙甘草45g

生晒参30g 生龙骨30g生牡蛎30g 炒附片10g

姜炭10g生半夏15g 乌梅9g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分4日，每日1次服。四诊2013-12-24治则：温煦厥阴，扎阳根，降阳明。吴茱萸5g 五味子5g 桂枝10g赤芍45g 石膏30g 山药15g炙甘草60g

生晒参30g 生龙牡各30g蒸附片15g

白术120g 生半夏30g乌梅15g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分4日，每日1次服。五诊2014-1-21精气神恢复正常；晨起困倦消失；烘热感消失；耳后痤疮消失；自扪下腹部冰凉转温暖、舒适；眼睛干涩减轻30%；白带色透亮清晰，偶阴道排出水样白带，无异味。Lmp：2013年8月纳眠可；大便日1-2解，成形，偶偏软；晨起偶有口干，饮水可解渴；舌暗郁红苔白浊腻；脉细滑。证属：三阴里气充实，伏邪内停.治则：抽通六合.开门逐盗方麻黄5g 细辛10g 蒸附片30g炙甘草60g 干姜30g 红