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文档简介

——申请表职工医保个人账户共济授权绑定（解绑）登记表授权人信息姓名性别联系电话身份证号参保单位登记类别使用人姓名身份证号码参加医疗保险险种与授权人关系□新增□解除□职工□城乡居民□新增□解除□职工□城乡居民□新增□解除□职工□城乡居民□新增□解除□职工□城乡居民□新增□解除□职工□城乡居民□新增□解除□职工□城乡居民□新增□解除□职工□城乡居民□新增□解除□职工□城乡居民授权人承诺及签名本人承诺自愿将医保个人账户授权给以上人员使用，且所填信息真实合法，如有虚假，承担法律责任。签名：日期：年月日备注说明：1.个人账户共济授权仅限本人办理，医保个人账户资金允许授权给已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母及配偶父母使用；2.已授权的个人账户可以支付在参保地和区内异地定点医疗机构门诊或住院治疗发生的、由个人负担的医疗费用;3.办理材料：1.《职工医保个人账户共济授权绑定（解绑）登记表》；2.按情形提供：①新增使用人的，需提供授权人和使用人的医保电子凭证或身份证件、社保卡，以及关系证明材料；②解除

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