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——申请表医保定点医药机构医疗费用申报表人次申报医疗费用总额医疗总费用统筹基金支付公务员补助大额支付个人账户支付现金支付特药统筹门诊慢性病药店购药XXXX合计申报医疗费用合计（小写）申报医疗费用合计（大写）单位负责人：复核：经办人：打印时间：基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表（内异地）定点医疗机构（盖章）：费用类型：费用所属期：金额单位：元地市医疗类别人次医疗总费用申报医保费用总额个人现金扣减金额实际应付统筹基金个人账户公务员补助大额医疗保险其他基金应付合计小计小计小计合计实际医疗费用合计（大写）单位负责人：复核：经办人：打印日期：基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表（跨省异地）定点医药机构（盖章）：费用类型：费用所属期：金额单位：元省份医疗类别人次医疗总费用申报医保费用总额个人现金扣减金额实际应付统筹基金个人账户公务员补助大额医疗保险其他基金应付合计小计小计小计小计小计小计合计实际医疗费用合计（大写）单位负责人：复核：

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