产后出血的诊治进展课件

产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展！产后出血的诊治进展-5国家人口健康状况三大指标：婴儿死亡率孕产妇死亡率人均期望寿命

全国人均寿命72岁（瑞典、日本84~85岁）产后出血的诊治进展-5孕产妇死亡原因心脏病妊娠高血压疾病羊水栓塞感染其它产科出血（54.5％）内科合并症产后出血的诊治进展-5全国31个省、自治区、直辖市统计：

1996年

2000年产科出血占孕产妇死因构成比49.2%40.5%产后出血（PPH）占产科出血88.8%85.8%产后出血的诊治进展-5产后出血除引起死亡外产后出血的诊治进展-5定义

产后出血（PPH）指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。产后出血的诊治进展-5

产时出血量211.6±184.3ml

产后2小时内53.9±67.5ml

总计2小时内总出血量297.6±212.9ml24小时内总出血量398.6±238.0ml

产后2小时内出血占24小时内总量的74.7%

同期27所医院470例剖宫产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml。以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml，而剖宫产要达600ml。传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血，而在国内是第一位原因，农村则占80%的原因。产后出血的诊治进展-5病因（4T）和危险因素病因

子宫收缩乏力，占70%（tone）子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块全身因素精神过度紧张对分娩恐惧体质虚弱合并慢性全身性疾病产科因素产程延长体力消耗过多前置胎盘、胎盘早剥妊高症、宫腔感染子宫因素子宫肌纤维过分伸展子宫肌壁缺损子宫病变药物因素临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂胎盘因素间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力胎盘滞留胎盘植入胎盘部分残留膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全深度：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入面积：部分性、完全性部分胎盘小叶、副胎盘、部分胎膜产后出血的诊治进展-5软产道裂伤，占20%（trauma）胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关宫颈、阴道或会阴撕裂急产手术产子宫切口延伸或撕裂胎位不正深入衔接子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多子宫底部胎盘凝血功能障碍（thrombin）出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克既往病史血友病A温韦伯氏疾病hx遗传性凝血功能疾病hx型肝脏疾病妊娠期特有疾病

-IPT-子痫前期性血小板减少症

-DIC-子痫前期

-死胎

-严重感染

-胎盘早剥

-羊水栓塞淤斑血压升高胎儿死亡发热、WBC产前出血突发性休克治疗性抗凝治疗hx血凝块产后出血的诊治进展-5产科出血导致孕产妇死亡的关键问题

社会问题高危孕产妇管理（疾病筛查，及时转诊等）孕产妇缺乏卫生知识，没有住院分娩抢救条件受限（医疗资源,血源,交通等）经济困难医疗问题对高危疾病重视程度预防工作出血量的正确估计产科处理(及时去除病因)休克的处理DIC的早期识别和抢救重要脏器功能的维护

产后出血的诊治进展-5正确估计出血量

常用方法——

称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量；产后将产包、手术包、辅料包等称量。

1.05g=1ml血液容积法：将收集的血用量杯检测面积法：10×10cm=10ml15×15cm=15ml

产后出血的诊治进展-54、休克指数（脉搏/收缩压），正常<0.5，

>0.5～1出血<20%约<500-750ml=1失血20-30%约1000-1500ml=1.5失血30-50%约1500-2500≥2失血=50%超过2500ml5、Hb测量：下降10g/L约400-500ml。

RBC下降100万，Hb至少下降>30g/L。产后出血的诊治进展-5孕期生理改变循环血容量增加可达30－60％，即1－2L各类凝血因子增多，红细胞增多，每搏(分)输出量增加一系列的生理变化有利于胎儿生长，又为分娩出血作准备人体这一代偿功能导致产妇产时产后一段时间内一定量的出血并不危及母亲生命，产后出血的诊治进展-5正常人群<20%（800ml）休克代偿期，生命体征稳定，脉压减小孕产妇<1000ml代偿期研究证实产妇可以有1000ml左右的出血代偿机能，适当补充一些晶体液体则可产后出血的诊治进展-5低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（1000ml）不减少，皮肤青紫、发凉BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）减少（肝、内脏、肾脏）BP轻度下降，焦躁不安，苍白重度＞40%（2000ml）心、脑缺血、躁动、昏迷、心律不齐BP明显下降，休克，呼吸困难产后出血的诊治进展-5收缩压在原基础下降20%时组织灌注下降进入休克脉压差<20

微循环障碍动脉压及脉压产后出血的诊治进展-5产后出血的来源胎盘剥离面孕足月时估计有600ml/分的血流经胎盘绒毛间隙产道破损处开放的血管产后出血的诊治进展-5产后止血的机制子宫收缩：内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合。产后出血的诊治进展-5胎盘剥离面血栓的形成：产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩

——粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓

——纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血产后止血的机制产后出血的诊治进展-5处理原则针对出血原因迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。产后出血的诊治进展-5产后出血的处理步骤复苏

Resuscitation评价

Evaluation止血

Arresthemorrhage会诊

Consult治疗并发症Treatcomplications产后出血的诊治进展-5复苏（Resuscitation

）Headdowntilt头低位Oxygenbymask,8litres/min面罩吸氧Transfuse(两路静脉14G针头)静脉输液

晶体(egHartmann’s)

胶体(egGelofusine)

补液超过3.5升后,如果没有交叉配血，输O型血，如果有交叉配血，输交叉配血。（两个100两个30）产后出血的诊治进展-5评价Evaluate

监测实验室及生命指标：血液常规检查凝血功能检查T，P，R，BPECG，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP讨论是否转ICU产后出血的诊治进展-5止血Arresthemorrhage按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)填塞纱布(uterinepackaging)子宫动脉结扎(arteryligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)

产后出血的诊治进展-5会诊

Consult有经验的助产士产科医生/上级医生

麻醉医生

/上级医生

血液科医生血库

辅助人员拿血送标本产后出血的诊治进展-5治疗并发症

Treatcomplications

治疗：肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症产后出血的诊治进展-5PPH处理：步骤1复苏静脉补液面罩吸氧监测BP、P、R监测氧饱和度导尿管查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块实验室检查血常规生化检查凝血功能检查交叉配血检查产后出血的诊治进展-5PPH处理：步骤2Tone按摩加压药物Tissue人工剥离胎盘刮宫术Trauma纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处Thrombin

肝素凝血因子抗纤溶产后出血的诊治进展-5难治性PPH处理:步骤3求助

-产科上级医师

-麻醉医师

-ICU医师局部治疗

-宫腔纱条填塞

-子宫动脉结扎

-B-Lynch子宫缝合

-子宫动脉栓塞

-子宫切除休克和凝血功能

-晶体、胶体

-血制品产后出血的诊治进展-5按摩子宫产后出血的诊治进展-51.缩宫素（催产素）（oxytocin）

Cochrane的系统评价表明，与安慰剂相比，预防性应用缩宫素显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用缩宫素的比率，强烈建议预防性应用缩宫素，必要时治疗性应用。预防应用的剂量胎儿前肩娩出后立即给药。如果缩宫素受体已饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副反应，故24h总量应控制在80－100u。宫缩剂的应用产后出血的诊治进展-5

能控制87%其他方法无效的出血。Daily报道了12个医疗机构，纳入237人应用欣母沛的有效率为94.9%，2006年美国妇产科学会（ACOG）在《2006年关于产后出血的公报》中指出，前列腺素制剂与缩宫素一样可作为产后出血的一线用药。可15~90分钟重复，总量不超过2mg（8支）。Mercier等建议应用缩宫素15～30分钟无效后立即使用，我们同时建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用。2.前列腺素制剂:

卡前列素氨丁三醇(欣母沛，hemabate）产后出血的诊治进展-5米索前列醇（PGE1）（misoprostol）Cochrane最新的系统评价认为，与安慰剂相比，口服或舌下给予米索600μg对减少严重产后出血的发生可能有益，不过不推荐重复使用。与缩宫素相比，其预防作用较差，其原因用药后作用时间长20一30min达血请浓度峰值因此米索前列醇用于治疗更有意义。3.卡孕栓1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时术前应用！4.卡贝缩宫素单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时产后出血的诊治进展-5催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用。一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药。产后出血的诊治进展-5当出血量超过血容量40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血。子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降。产后出血的诊治进展-5宫腔水囊填塞产后出血的诊治进展-5宫腔水囊填塞

intrauterineballoontamponade方法：注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用产后出血的诊治进展-5评价：英国（经筛选后纳入46个研究）

水囊填塞84.0%B-Lynch及其他保守缝合法91.7%

髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%

动脉栓塞90.7%

（P=0.06）目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试宫腔水囊填塞产后出血的诊治进展-5宫腔纱条填塞一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显。而阴道产者，因操作不便，效果差产后出血的诊治进展-5宫腔填纱产后出血的诊治进展-5剖宫产术中

宫腔纱条填塞阴道分娩后宫腔水囊填塞产后出血的诊治进展-5由英国MiltonKeynes医院DrChristopherB－Lynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育B－Lynch缝合方法历史产后出血的诊治进展-5手术步骤2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针；穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针；将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口；产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展-5B-Lynch缝合

及其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法)产后出血的诊治进展-5低位B-Lynch缝合术上海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移1－2cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效B-Lynch缝合

及其他保守的缝合法产后出血的诊治进展-5试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例产后出血的诊治进展-5其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎怎样提高成功率产后出血的诊治进展-5子宫血管结扎1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为80－90％规模最大的O’Leary’报道：30年内的256例操作，成功率为96％在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行产后出血的诊治进展-5子宫动脉结扎术产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展-5髂内动脉结扎19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化产后出血的诊治进展-5髂内动脉结扎术产后出血的诊治进展-5产后出血的诊治进展-5子宫/髂内动脉栓塞术1979年第一次应用于产后出血优点:保留再生育功能及子宫的内分泌功能减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响具有微创、迅速、安全、高效和并发症少缺点:手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行产后出血的诊治进展-5子宫/髂内动脉栓塞术适应证：保守治疗无效的各种难治性的产后出血产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者禁忌证：合并有其他脏器出血的患者生命体征极不稳定，不宜搬动病人

产后出血的诊治进展-5子宫切除术文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高；仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一；保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。根据所在医院条件、抓住抢救时机，如休克，DIC(术前查凝血功能)、结合血源、出血2000-3000ml左右；产后出血的诊治进展-5子宫切除术子宫次全切子宫全切产后出血的诊治进展-5会阴血肿产后出血的诊治进展-5阴道壁血肿产后出血的诊治进展-5后腹膜血肿产后出血的诊治进展-5宫颈裂伤修补产后出血的诊治进展-5会阴II度裂伤修补产后出血的诊治进展-5会阴III度裂伤修补产后出血的诊治进展-5会阴IV度裂伤修补产后出血的诊治进展-5

腹腔填塞法

争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常

控制出血产后出血的诊治进展-5不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件产后出血的诊治进展-5FIGO子宫乏力PPH行动规范

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH

呼救A

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